Черепно-лицевая хирургия в онкологии

ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНАЯ ХИРУРГИЯ

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНОЙ ПАПИЛЛОМОЙ

ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Вдовина С.Н., Андреев В.Г., Буякова М.Е., Панкратов ВА

ГУ МРНЦ РАМН, Обнинск, Россия

Переходноклеточная папиллома встречается среди всех опухо­лей полости носа в 4% случаев. Характеризуется локальным агрес­сивным ростом. До 15% случаев ассоциирует с карциномой. При хирургическом удалении в 23-40% случаев возникает необходи­мость повторных хирургических вмешательств из-за рецидива. В связи с этим разработка новых подходов, повышающих эффек­тивность лечения больных с данными новообразованиями, остается актуальной задачей.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 37 больных переходноклеточными опухолями полости носа и околоносо­вых пазух наблюдавшихся в МРНЦ РАМН. Пациенты были распреде­лены на 2 группы. Больным первой группы (n=22) проводили комби­нированное лечение рака методом предоперационного концентрированного облучения по 5 Гр два раза в неделю до СОД 20 Гр с последующим хирургическим вмешательством в день или на следующий после пос­ледней фракции облучения. Во второй группе (n = 15) облучение про­водили в режиме условно-динамического фракционирования до СОД 32 Гр, через две недели выполняли хирургическое лечение рака.

Результаты. При сроках наблюдения 5 лет в I группе больных безреци­дивная выживаемость составила 95,4%, общая выживаемость - 100%. Во II группе пациентов живы без рецидива 83,3%, общая выживаемость -91,7%. Всего при комбинированном лечении с предоперационным об­лучением из 37 человек живы без рецидива 93,9 %, что превышает данные литературы, особенно при хирургическом лечении.

Выводы. Наиболее эффективной методикой лечения больных с переходноклеточными папилломами полости носа и околоносовых пазух является комбинированное, включающее в себя предопераци­онное облучение укрупненными фракциями с последующим хирурги­ческим лечением. Объем операции зависит от распространенности опухолевого процесса.

РОЛЬ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРЕКРОВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Франк Г.А., Решетов И.В., Зайцева Н.В., Москва.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Проблема лечения больных со злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух включает в себя совершенствова­ние диагностики с целью выявления ранних стадий заболеваний, разра­ботку эффективных методов лечения рака, включая до и послеоперационную лучевую, химиотерапию и хирургическое удаление патологического про­цесса в пределах здоровых тканей. Однако этот трудоемкий процесс не всегда приносит ожидаемых результатов, а частота местных рецидивов остается превышающей 35%. Постараться спрогнозировать результат до начала лечения и есть цель нашей работы.

В МНИОИ им П.А. Герцена за период с 2000 по 2007 гг. проведен набор группы пациентов в количестве 50 человек, находившихся на лечении в отделении микрохирургии по поводу эпителиальных, зло­качественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. Из них I стадия заболевания диагностирована у 1, II стадия - у 4, III стадия -у 14 и IV стадия у 23 пациентов. 8 человек поступили с продолжен­ным ростом заболевания после лечения в других медицинских уч­реждениях, без указания начальной стадии заболевания. 44 больным было проведено комбинированное лечение.

Учитывая то, что даже у пациентов с одинаковой гистологичес­кой структурой и дифференцировкой опухоли ответ на лечения был различен. Следовательно, остро встает вопрос о выявлении индиви­дуальных молекулярно-биологических факторов прогноза опухолей. На биопсийном материале проводилось изучение иммуногисто-химических маркеров, отражающих биологическую агрессивность злокачественных, эпителиальных опухолей. Оценивались марке­ры пролиферативной активности - Ki 67, эпидермальный фактор роста (EGFR), а также супрессор опухолевого роста - р53, контро­лирующий апоптоз, продвижение по клеточному циклу, стабильность генома, локомоторные реакции и дифференцировку клеток. Учитывая многочисленные данные о влиянии вирусного поражения на тече­ние опухолевого процесса, нами предпринята попытка установления связи персистенции вирусов Эпштейн-Барр и папилломавирусов типов 6/11, 16/18 с агрессивностью эпителиальных опухолей полос­ти носа и околоносовых пазух.

Экспрессия Ki 67 составила 78,8%, р53 - 63,6%, EGFR - 9 %, ВПЧ типа 6/ 11 выявлены в 36,4% случаев, типа 16/18 в 24,2%.

Таким образом, для постановки индивидуального диагноза, а, сле­довательно, выработки оптимального метода лечения, определения прогноза течения заболевания, мы считаем, необходима совокупность диагностических методов (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ и др.), световой микро­скопии и исследования молекулярно-биологических маркеров.

ПРОВЕДЕНИЕ ЭНУКЛЕАЦИИ У БОЛЬНЫХ С УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМОЙ -

АНАЛИЗ АРХИВНОГО МАТЕРИАЛА

Гришина Е.Е., Давыдов Д.В., Стоюхина А.С.

Московский городской офтальмоонкологический центр при ОКБ ГУ НИИ ГБ РАМН, Москва, Россия

По данным различных авторов, простую энуклеацию проводят 26 - 66,08% больным с увеальной меланомой (УМ) в тех случаях, когда органосохранное лечение невозможно либо если проведенное ранее лечение оказалось неэффективным.

Цель исследования - изучить частоту энуклеации в различных воз­растных группах больных УМ с учетом ее локализации и гистотипа.

Материалы и методы. Проведен анализ амбулаторных карт 352 пациентов, перенесших энуклеацию по поводу УМ, с 1962 по 2008 гг. (40 энуклеации было выполнено до 1990 г.), находящих­ся на диспансерном учете в Московском городском офтальмоонколо-гическом центре с 1990 года по настоящее время.

Всего были изучены карты у 121 мужчины и 231 женщины, среднии возраст составил 58,39±1,35 лет.

Статистическая обработка результатов проводилась в программе Microsoft Excel.

Результаты. Срок послеоперационного наблюдения за пациен­тами от 1 мес. до 42,92 г. и в среднем составил 7,19±0,91 лет (оценка проводилась на январь 2009 г.). Нами было выявлено, что наибольшее количество (74,72%) энуклеаций приходится на про­фессионально трудоспособный возраст (41-70 лет).

По данным гистологического исследования у 67,89% выяв­ленных интраокулярных меланом определена веретеноклеточная природа, среди которых 77,34% составили пациенты профессио­нально активного возраста.

В группе больных со смешанноклеточной и эпителиоидноклеточ-ной меланомой отмечено увеличение распространенности УМ в более старших возрастных группах - от 51 до 80 лет (78,57% пациентов).

Некротическая форма меланомы была выявлена у 12 пациентов, причем часть из них была после ранее проведенной брахитерапии. Детальный анализ данной группы больных не проводился.

Опухоли, расположенные до экватора (включая экваториальные) и постэкваториальные, встречаются примерно с одинаковой частотой.

Иридоцилиарные опухоли составили 1/4 от всех преэкваториаль-ных новообразований, а частота встречаемости юкстапапиллярных опухолей в группе постэкваториальных составила 22,41%.

Заключение. Простая энуклеация является серьезной физичес­кой и моральной травмой для больных УМ профессионально трудос­пособного возраста. Таким образом, необходим поиск и совершенс­твование методики энуклеации с одномоментным формированием объемной опорно-двигательной культи, направленной на устранение косметического дефекта у больных с анофтальмом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ПОДВИСОЧНОЙ И КРЫЛОНЕБНОЙ ЯМОК

Гуляев Д.А.,Чеботарев С.Я., Олюшин В.Е., Калакуцкий Н.В., Вавилов В.Н.

Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова, ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербург, Россия

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 16 больных с опухолями подвисочной и крылонебной ямок опериро­ванных в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им проф. А.Л.Поленова, клинике хирургической стоматоло­гии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова и ЦМСЧ 122. Было 6 мужчин и 10 женщин. Гистологически верифицированы различные новооб­разования в виде раковых опухолей (4), неврином (6), метастазов рака (2), юношеских ангиофибром (2), рецидивной адамантиномы (1), рецидивной цилиндромы (1). В наших наблюдениях мы приме­няли модификацию срединного трансфациального доступа с субци-лиарной мобилизацией век и остеотомией скуловой дуги, варианты орбитозигоматических дотупов, модификацию трансмандибуллярного циркумглоссального доступа. Во всех наблюдениях опухоли удалены тотально, в случае с раковыми новообразованиями - блоком. Объем интраоперационной кровопотери был минимален. В послеоперацион­ном периоде отмечена массивная ликворрея в одном наблюдении на фоне хронического воспаления среднего уха, которая была купирова­на на фоне продленного люмбального дренажа. Послеоперационное течение гладкое. Деформаций средней зоны лица не выявлено. При попытках удаления новообразований из традиционных (верхних суб­темпоральных) или нижних (через верхнечелюстную пазуху) доступов были отмечены значительные диффузные кровотечения, которые не позволили удалить новообразование тотально и крайне утяжелили ближайший послеоперационный период.

Таким образом, для радикального удаления новообразований ос­нования черепа целесообразно использование широких комбиниро­ванных доступов. Оптимальная хирургическая технология уменьшает риски после и интраоперационных осложнений, повышает радикаль­ность хирургического вмешательства и улучшает качество жизни пациентов. Выбор конкретной модификации доступа основывается на детальном изучении современных средств нейровизуализации и опыте оперирующей бригады.

МОНИТОРИНГ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ВЕК С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ЛАЗЕР-ИНДУЦИРОВАННОЙ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ

Давыдов Д.В., Будзинская М.В., Овечкин Н.И., Осиповам Е.А., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н.

ГУ НИИ ГБ РАМН, ГУП ГНЦ НИОПИК, ГУП МНКЦ, Москва, Россия

В процессе лечения базально-клеточного рака кожи век могут возникнуть сложности, связанные с определением эффективной дозы фотосенсибилизатора и светового воздействия.

Цель. Оценить возможности метода лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии (ЛИФС) в определении эффектив­ности ФДТ БКР кожи век в процессе лечения.

Материалы и методы. ФДТ проводили с использованием препарата «Фотосенс» (производства ГУП ГНЦ НИОПИК) проведе­на у 26 пациентов с БКР кожи век, находившихся на стационарном лечении в НИИ Глазных болезней РАМН, в рамках II фазы клини­ческих испытаний как открытое исследование. При этом у 10 паци­ентов была язвенная форма, у 16 пациентов - узловая форма БКР. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 0,2 мг/кг массы тела (8 пациентов) и 0,3 мг/кг массы тела (18 пациентов). Уро­вень накопления фотосенсибилизатора определяли с применением лазерного спектроскопического анализатора (LESA «Biospec» Xext 632,8 нм). Терапевтическое лазерное облучение (Xext 675 нм) производилось через 72 часа после введения препарата при дости­жении оптимального контрастирования опухоли относительно окру­жающих тканей. Коэффициент контрастности флуоресценции опухо­ли на момент начала лечения составлял от 2 до 4 ед. Доза лазерного излучения за один сеанс была 200 Дж/см² при плотности мощности 700-1200 мВт/см². У всех больных проводились повторные сеансы облучения с интервалом в 24 часа, количество сеансов от 3 до 5. Эффективность сеанса ФДТ оценивалась по снижению уровня фото­сенсибилизатора в ткани опухоли непосредственно после лазерного облучения («фотобличинг»), а также клинически по наличию зоны ишемии вокруг опухоли и спектроскопически по снижению интенсив­ности флуоресценции в непосредственно окружающей опухоль коже. Оценка производилась через 24, 48, 72 часа после проведенного сеанса лазерного воздействия.

Результаты. У всех пациентов через 24 часа после проведенного сеанса ФТД с указанными дозами препарата и светового воздейс­твия клинически определялась зона ишемии кожи вокруг опухоли протяженностью 2-3 см. При этом по данным ЛИФС обнаружено достоверное увеличение контрастности флуоресценции БКР на 30­160% по сравнению с этим показателем до начала курса ФДТ. У всех пациентов это явление наблюдалось за счет снижения уровня накопления «Фотосенса» в окружающих опухоль тканях. Обнару­жена прямая зависимость снижения накопления препарата в коже вокруг БКР с дозой вводимого препарата. При дозе 0.2 мг/кг массы тела увеличение контрастности флуоресценции БКР через 24 часа после первого сеанса ФДТ не превышало 40% от исходного значения, а при дозе 0.3 мг/кг составило 80-160%.

Выводы. Анализ зоны ишемии окружающих опухоль здоро­вых тканей, возникшей после сеанса ФДТ, может являться одним из способов определения оптимальных параметров лечения. Кро­ме клинической картины о силе тромбоза сосудов можно судить по снижению накопления фотосенсибилизатора в зоне ишемии и увеличению индекса контрастности флуоресценции БКР через 24 часа после сеанса облучения. Учитывая полученные данные у па­циентов с БКР кожи век нецелесообразно использовать дозу Фо­тосенса ниже 0.3 мг/кг массы тела, так как при этом отмечается резкое (в 2-4 раза) снижение фотодинамического эффекта.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РЕПАРАТИВНОЙ ГРАНУЛЕМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТКИ С СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИМ МИЕЛОЗОМ

Дымников А.Б., Соколова М.А., Макарова Е.В., Мазур Л.Г.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия

Лечение пациентов с сопутствующей патологией является важной проблемой в практической стоматологии. Пациенты с заболевания­ми крови составляют отдельную группу больных и требуют особого подхода и повышенного внимания, особенно при проведении хирур­гического вмешательства. Наличие общесоматического заболева­ния, препараты, используемые при его лечении влияют на течение раневого процесса, характер репаративных процессов в организме, что необходимо учитывать при планировании хирургического лечения рака и в послеоперационный период.

Под нашим наблюдением находилась пациентка С., 68 лет, обратившаяся в клинику МГМСУ с жалобами на наличие образования в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Пациен­тка страдает сублейкемическим миелозом с 1980г., находится под наблюдением врача-гематолога. Пациентка была обследована кли­нически и рентгенологически, лабораторно, по результатам цитоло­гического исследования образования - остеокластома. По результа­там обследования, было принято решение проведения оперативного вмешательства (удаления образования) на базе Гематологического научного центра РАМН, после предварительной предоперационной подготовки и стабилизации показателей крови. Было произведено удаление образования, в пределах здоровых тканей. В ходе операции образовалось сообщение с левой верхнечелюстной пазухой, наложе­но сообщение с нижним носовым ходом, тампонада пазухи йодофор-мным тампоном, пластика ороантрального сообщения щечно-десне-вым лоскутом. В послеоперационном периоде - антибактериальная и противовоспалительная терапия. Отмечались такие осложнения как ТЭЛА (5-е сутки после операции); проводилась терапия фраксипарином, СЗП, эритроцитарной массой, кровотечение из послеоперацион­ной области, которое купировалось самостоятельно.

При патогистологическом исследовании образования с учетом клинической картины поставлен диагноз - центральная репаративная гранулема.

Клинический опыт показывает важность слаженной работы хи­рурга-стоматолога и гематолога как на этапе диагностики, так и на всех этапах лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями крови, необходимость формирования тактики и алго­ритмов обследования и лечения таких больных.

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА

ЗРЕНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Енгибарян М.А.

ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», Ростов-на-Дону, Россия

В последние годы отмечается увеличение метастазирования зло­качественных опухолей в глаз и орбиту. Вместе с тем истинная частота метастазирования остается неизвестной, так как, мета­статическое поражение органа зрения может протекать бессимп­томно и диагностироваться только в результате целенаправленно­го обследования.

По данным Ростовского научно-исследовательского онкологи­ческого института, за период с 2000 по 2009 г., у 48 человек было выявлено метастатическое поражение органа зрения. Наибольшую группу составили пациенты раком молочной железы- 30 (62,5 %) человек, в 11 (22,9% ) случаях первичный очаг локализовался в легком, в 2 (4,2%) в мочевом пузыре, в 3 (6,2%) в желудке, в 1 (2,1%) случае - в полости носа, и у одной (2,1%) пациентки ис­точником метастазирования в противоположную орбиту послужи­ла внутриглазная меланома. Одновременно с первичной опухоли метастатическое поражение диагностировано у 3 (6,2%) человек. У подавляющего числа больных метастазы выявлялись в процессе лечения - у 41 (85,4) пациента. После завершения специального противоопухолевого лечения метастатическое поражение выявле­но у 4 (8,4%) человек.

Нами применялся дифференцированный подход к лечению дан­ной категории больных. Тактика лечения определялась локализацией метастатической опухоли, количеством опухолевых очагов, наличи­ем вторичных изменений в глазном яблоке (отслойка сетчатки, гла­укома, гемофтальм и др.), наличием метастазов в других органах, излеченностью первичного очага. Всем пациентам были проведены курсы полихимиотерапии. В 4 (8,4%) случаях проведен курс дистан­ционной гамма-терапии, в 2 (4,2%) случаях - удаление метастати­ческой опухоли, 3 (6,2%) пациентам выполнена энуклеация в связи с развитием вторичной глаукомы с болевым синдромом.

Таким образом, своевременная коррекция специального противо­опухолевого лечения позволила в 93, 8% случаях избежать полной слепоты и потери глаза у пациентов с метастатическим поражением органа зрения.

ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ

Залуцкий И.В., Овчинников Д.В.

ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лече­ния, улучшение качества жизни больных местно-распрастраненными и рецидивными злокачественными опухолями покровных тканей головы за счет разработки и применения метода лечения, состоящего из хирур­гического этапа, включающего рациональный способ кожной пластики, дополненного локальной послеоперационной лучевой терапией.

На основании изучения 107 больных показано, что использо­вание оптимальных методик пластических реконструкций при ле­чении больных местно-распрастраненными и рецидивными злока­чественными опухолями с поражением покровных тканей головы позволяет добиться хороших и удовлетворительных непосредс­твенных результатов в 90,7% случаев. Неудовлетворительные результаты лечения, вследствие развития гнойно-некротических осложнений достоверно чаще зарегистрированы у больных с ло­

кализацией опухоли в нижней (33,3%) и средней (7,9%) зонах лица после проведенной ранее лучевой терапии в дозах, превы­шающих толерантные для кожи и мягких тканей. У 43% больных единственным методом восстановления покровных тканей головы является пластика реваскуляризованными свободными тканевыми комплексами, так как другие методы пластики неэффективны или невозможны. Проведение послеоперационной лучевой терапии опухолевого ложа (брахитерапия на аппарате microSELECTRON-HDR и электронотерапия на линейном ускорителе электронов) у больных местно-распространенными и рецидивными злокачес­твенными опухолями с поражением покровных тканей головы при невозможности радикального удаления опухоли позволяет достигнуть пятилетней выживаемости в 58,4±8,0% случаев и средней продолжительности жизни больных 3,8±0,2 года, что сопоставимо с аналогичными показателями у радикально опери­рованных больных - 62,5±9,3% и 3,8±0,3 года соответственно. Суммарные очаговые дозы послеоперационной лучевой терапии более 55 Гр позволяют достоверно увеличить среднюю продолжи­тельность жизни нерадикально оперированных больных на 8 ме­сяцев (р<0,05) по сравнению с больными, получившими меньшие дозы послеоперационной лучевой терапии.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ЭНДОВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ПОСОБИЯ В ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КРАНИООРБИТОФАЦИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Решетов И.В., Давыдов Д.В., Комаров А.В.

Московский городской офтальмоонкологический центр при ОКБ ГУ НИИ ГБ РАМН, Москва, Россия

Цель работы. Разработка оптимальных методик малоинва-зивной диагностики и лечения опухолей краниоорбитофациальной локализации.

Материал и методы. Вмешательства с использованием эндос­копии применялись у 76 пациентов (39 мужчин, 37 женщин) с уста­новленным диагнозом новообразования краниоорбитофациальной локализации. По первичной распространенности все злокачествен­ные новообразования на момент обращения имели стадию Т3-4. По морфологической структуре среди удаленных новообразований преобладал плоскоклеточный рак. На диагностическом этапе про­водили риноскопию и/или гаймороскопия в гелевой среде с целью взятия биопсийного материала и определения топографии опухо­ли со стороны общего носового хода и верхнечелюстной пазухи. Использованиеосмотра структур синуса в капле гидрогеля позволи­ло улучшить визуализацию за счет создания перед оптическим на­конечником иммерсионной среды. Также визуализация улучшалась засчётсозданиядополнительногообъемаперед наконечникомопти-ки в случае наличия в пазухе объёмного образования и/или большого количества патологической биологической жидкости, не позволяю­щих визуализировать структуры орбиты (диссекция сред без нару­шения их структуры). В рамках комбинированного или комплексно­го лечения всем пациентам проводили эндовидеоассистированное хирургическое вмешательство в объеме орбитофациальной или краниоорбитофациальной резекции. Во всех случаях при исполь­зовании эндовидеоассистированного подхода применяли принцип визуализации в раневом канале на капле гидрогеля.

Результаты. У всех больных на диагностическом этапе методика эндоскопического забора биопсийного материала поз­волила достоверно верифицировать онкологический процесс. В результате эндовидеоассистированных вмешательств достигнут эффект органосохранности (по отношению к глазному яблоку) в 65% операций, из них в 55% удалось сохранить видящий глаз, а в 10% денервированное глазное яблоко как орган.

Выводы. Разработанный способ модифицированной эндоско­пии позволяет достоверно верифицировать опухоль на диагнос­тическом этапе, дает возможность под визуальным контролем определять топографию новообразования и позволяет дополни­тельно верифицировать опухоль в ходе операции с достижением органосохранных результатов лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВЫХ

ДЕФОРМАЦИЙ ПРИ БАЗАЛИОМЕ КОНЦЕВОГО ОТДЕЛА НОСА

Никитин А.А., Радванская С.Н., Спиридонова Н.З., Ильин А.А., Коллеров М.Ю.

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, отделение челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия

Устранение новообразований концевого отдела носа имеет ряд хи­рургических и профилактических особенностей. Наряду с радикаль­ным устранением опухоли необходимо добиваться оптимального кос­метического результата, улучшающего качество дальнейшей жизни пациента. Это достигается полноценным восстановлением кожного покрова, выстилки носового хода, опорных хрящевых структур носа, его дыхательной функции.

За период с 1996 по 2008 годы проведено обследование и лече­ние 93 больных с базалиомой концевого отдела носа. Образование преимущественно локализовалось в области крыла носа, колумел-лы, кожной части перегородки носа, преддверия входа в полость но­сового хода. В зависимости от локализации и размеров образование удалялось хирургически, либо криохирургически. Криодеструкцию проводили при небольших размерах образования, при локализации процесса в области колумеллы, преддверия входа в полость носа.

После радикального удаления образования сразу, либо в от­даленном послеоперационном периоде, восстанавливали обра­зовавшийся дефект местными тканями, лоскутами на сосудистой ножке с носогубной складки, щеки, лба. При сквозных дефектах проводилось восстановление внутренней выстилки носового хода свободным кожным или слизистым лоскутом, а также лоскутом на питающей ножке с перегородки носа.

В послеоперационном периоде для поддержания формы носово­го хода и предотвращения рубцовой деформации и стеноза носового хода применялось специально разработанное в клинике устройство из металла никелида титана, обладающее свойством памяти формы. В охлажденном состоянии оно деформируется, уменьшается и легко вводится в носовой ход. При нагреве до температуры тела человека принимает форму носового хода и оказывает на ткани давление, не препятствующее капиллярному кровотоку. Устройство не трав­мирует окружающие ткани, удобное в эксплуатации, не требует коррекции объема.

Применение устройства с памятью формы в послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных де­формаций, улучшает косметический и функциональный эффекты операции.

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОЖИ

ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

И ВЕК ЛОСКУТАМИ ИЗ МЕСТНЫХ ТКАНЕЙ

ОвчинниковД.В.

ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь

Тема закрытия ран после ограниченных иссечений кожи по умол­чанию считается исчерпанной, что действительно является вполне обоснованным для туловища и проксимальных отделов конечностей. В то же время устранение даже небольших дефектов кожи лица пос­

ле удаления опухолей требует обязательного использования при­емов местной пластики.

Проанализировано 11 случаев применения местной пластики у больных опухолями кожи периорбитальной области и век, после удаления пигментного невуса - 1, базалиомы - 5, плоскоклеточ­ного рака - 2, меланомы - 3. Размеры дефектов кожи составляли от 1,0 до 3,5 см в диаметре. В двух случаях изъяны были резуль­татом блоковидного полнослойного иссечения век, что вызывало необходимость восстановления двух эпителиальных выстилок. В ка­честве пластического материала использовались островковый кож­ный лоскут на питающей ножке из подкожной жировой клетчатки -4 (V-Y пластика), кожный лоскут из верхнего века - 3, скользящий кожный лоскут со щеки - 2, кожный лоскут со лба - 3, свободный расщепленный кожный трансплантат - 1, свободный кожно-хрящевой трансплантат из завитка ушной раковины - 1.

Результат оценивался по эстетическому соответствию тканей лоскута окружающей коже и смыканию век, а также потребности в последующих этапах коррекции.

Современная концепция реконструктивных вмешательств при ле­чении больных опухолями головы и шеи заключается в нескольких ключевых положениях: одноэтапность и одномоментность с онколо­гическим вмешательством плюс минимальная хирургическая травма. Перечисленные способы устранения дефектов кожи периорбитальной области целиком отвечают заявленным принципам. Кроме того, удает­ся достигнуть хороших косметических и функциональных результатов.

БЛОК РЕЗЕКЦИЯ ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Олюшин В.Е,Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Калакутский В.Н., Вавилов В.Н.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Основой проведения хирургического лечения в случае злока­чественной опухоли основания черепа является применение обще­онкологических принципов, что требует нетривиальных решений от оперирующих хирургов и высокого уровня подготовки смежных специалистов, что далеко не всегда возможно в рамках отдельно взятого медицинского учреждения.

В настоящей работе представлен наш опыт лечения больных злокачественными новообразованиями пирамиды височной кости. Оперировано 13 больных. 6 мужчин и 7 женщины. Возраст больных от 24 до 67 лет. Гистологически верифицированы базально клеточ­ный рак (3 наблюдения), гигантская параганглиома (5 наблюдения), анапластическая менингиома (1 наблюдение). Всем больным про­ведена МРТ, МРТ АГ, КТ, спиральная КТ, селективная ангиография систем наружной и внутренней сонной артерий. 1 больной проведена суперселективная эмболизация приводящих сосудов. Всем больным проведена одноэтапная операция 2 бригадами хирургов - блок-ре­зекция пирамиды височной кости с пластикой дефекта переме­щенным торакодорзальным лоскутом. Двум больным произведена пластика внутренней сонной артерии аутовенозным трансплантатом, трем больным проведена ореиннервация лицевого нерва нисходя­щей ветвью подъязычного. В дооперационном периоде проводи­лась гиперволемическая гемодилюция. Средняя кровопотеря в ходе вмешательства составила 2л и восполнялась донорской кровью и плазмозаменителями. Погибли две больные. В других наблюдениях в отдаленном периоде отмечается отсутствие рецидива новообразо­вания и удовлетворительный косметический результат.

Таким образом, обширные блок-резекции пирамиды височной кости могут использоваться как операция выбора при злокачес­твенных распространенных рецидивирующих опухолях основа­ния черепа.

МНОГОКОМПОНЕНТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В ЛЕЧЕНИИ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ «БОЛЬШИХ» РАЗМЕРОВ

(пилотное исследование)

Панова И.Е., Кардава Т.Р., ПилатА.В., Важенина Д.А., Гюнтнер Е.И, Семенова Л.Е.

Челябинский областной клинический онкологический диспансер,

клиническая база ФГУ РНЦРР Росздрава,

Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Радиационная

онкология и ангиология» ЮУНЦ РАМН,

Челябинск, Россия

Цель исследования: оценка эффективности многокомпонентного органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи (МХ) пос­ле комбинированного воздействия на опухоль.

Материалы и методы. Изучено 34 пациента с элевацией МХ 8,1±0,9 мм (T2aN0M0), получивших многокомпонентное органо-сохранное лечение: транспупиллярная термотерапия (офтальмо-коагулятор АЛОД АЛКОМ, Санкт-Петербург), с предварительным введением цисплатина 10мг/м2. Через 24-72 часа после лечения, выполнялась брахитерапия (офтальмоаппликаторы Ru/Rh 106, ФЭИ ГНЦ РФ г. Обнинск); СОД 137,7 ± 7,3 Гр.

Оценка эффективности лечения проводилась по стандартам ВОЗ

(2001 г.).

Результаты. После лечения лучевые реакций (ЛР) III степени имели место у 64,7% - 22 пациентов, ЛР II степени - у 9 боль­ных (26,5%), ЛР I степени - у 3 (8,8%) пациентов. Через 12 ме­сяцев после лечения полная резорбция опухоли наблюдалась у 75% пациентов, стабилизация процесса и частичный эффект - у 12,5% больных, соответственно.

Выводы. Многокомпонентное органосохранное лечение при «больших» меланомах хориоидеи высокоэффективно в плане локального контроля и требует продолжения исследований.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С МЕТАСТАЗАМИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА

В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ

БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Рудык А.Н, Зинченко С.В., Хасанов Р.Ш., Хамидуллин Р.Г., Чернышев В.А.

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань, Россия

В лечении больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без первичного очага отсутствуют единые под­ходы к терапевтической тактике. Данная группа пациентов от­носится к прогностически благоприятной категории. По данным Lu H. еЬ al. (2008 г.), двухлетняя выживаемость составила 74,2%, а пятилетняя - 55% (Mistry R.C. at al. 2008 г). при превен­тивном облучении зон - потенциальных источников первичной опухоли. Проведено сравнение выживаемости пациентов при превентивном облучением орофарингеальной области и без та­кового (в нашем исследовании).

Материалы и методы. Анализированы истории болезни и амбулаторные карты 29 пациентов, лечившихся в РКОД МЗ РТ с 1996 по 2008 гг. По характеру лечения пациенты распределены на 3 группы. В группе 1 (15 пациентов) проведена дистанцион­ная гамма-терапия на область лимфатических узлов шеи (СПД 36-40 Гр). В группе 2 (10 пациентов) - проведена дистанционная гамма-терапия по предоперационной программе с последующей шейной лимфаденэктомией (1-5 уровни). В группу 3 включены 4 пациента, которым проведена неоадьювантная платиносодер-жащая полихимиотерапия (2 курса) и шейная лимфодиссекция (1-5 уровни).

Результаты. В группе 1 двух- и пятилетняя выживаемость состави­ла 39,6 и 15,9%, средняя продолжительность жизни 27,8±7,7 мес. В группе 2 данные показатели составили 28,4%, 14% и 26,6±7,9 мес. соответственно. В группе 3 пятилетний рубеж пережил 1 из 4 пациентов, что составило 42,7%, при средней продолжительности жизни 46,5±13,4 мес.

Выводы. Лучевую терапию, только лишь путей лимфатического оттока шеи, нужно рассматривать как не достаточно эффективную и не рациональную, а результаты лечения по подобным схемам низ­кие в т.ч. при проведении хирургического лечения.

ПРИМЕНЕНИЕ СОЧЕТАННОГО ТЕРМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Светицкий А.П.

ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», Ростов-на-Дону, Россия

Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух в структуре новообразований лор-органов составляют 10 - 20% и 0,2 - 3% к числу злокачественных опухолей всех локализаций. До 80 - 95% этих больных поступают на специализированное лече­ние при III - IV ст. заболевания. Высокий процент рецидивирования после операций и облучения (30-60%) явился для нас основанием к выработке тактики лечения больных данной категории. Основной причиной рецидивирования является нерадикальность проведен­ной операции из-за распространенности опухолевого процесса на жизненноважные структуры. В связи с этим, нами при сомне­ниях в абластике, операционное поле обрабатывалось сочетанным термическим воздействием.

Данная методика была применена при лечении 24 больных с распространенным рецидивным процессом. Всем пациентам про­вели реоперации с удалением рецидива. Ложе опухоли подвергли криодеструкции с предварительной обработкой локальной пневмо-гипертермией при температуре +60°С. Гипертермия использова­лась как потенцирующий фактор, усиливающий девитализирующий эффект криогенного воздействия.

В результате проведенного лечения у всех пациентов был достигнут полный непосредственный клинический эффект. К концу третьего года безрецидивная выживаемость наблюдалась у 6 (25,0%) больных, а общая - 16 (66,6%). К концу пятого года имели место повторные рецидивы, при этом общая выживаемость составила 7 (29,1%) пациентов. Для сравнения, у 23 аналогич­ных больных с рецидивным процессом, вновь прооперированных, но не подвергнутых воздействию термических факторов, к кон­цу третьего года наблюдения во всех случаях возникли повторные рецидивы, а общая выживаемость наблюдалась у 9 (39,1%) пациен­тов, тогда как пять лет не прожил ни один больной.

Таким образом, интраоперационное сочетанное термическое воздействие способствует улучшению непосредственного лечебного эффекта, снижает частоту рецидивов и увеличивает срок выживае­мости больных.