Рак щитовидной железы

ОПЫТ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭКСТРАТИРЕОИДНОМ РАКЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОРТАНИ И ПИЩЕВОДА

Барышев А.Г., Гащенко А.Д.

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

По литературным данным, экстратиреоидная распространенность опухолей щитовидной железы достигает 15-17%. Высокий процент наблюдаемой 6-тилетней выживаемости в Краснодарском крае при высокодифференцированных формах рака диктует применять все возможные методы лечения, в том числе и радикальные комбиниро­ванные хирургические вмешательства.

Цель. Проанализировать выполненные в условиях ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» комбинированные опера­ции больным с распространенным на гортань и пищевод раком щи­товидной железы.

Материалы и методы. В ГУЗ «Краевой клинический онкологи­ческий диспансер» в отделении опухолей головы и шеи в течение 2003-2007 гг. пролечено 14 пациенток, которым выполнено ком­бинированное хирургическое вмешательство по поводу экстратире-оидного распространения рака щитовидной железы с поражением гортани и пищевода.

Результаты. С целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса мы выполняли данным больным фиброла-рингоскопию, фиброэзофагоскопию и компьютерную томографию. Оперативный доступ осуществляли фортунообразным разрезом, что позволяло выйти к пораженным органам одномоментно. После экстирпации гортани формировалась стома и выполнялась частичная или циркулярная резекция шейного отдела пищевода с формирова­нием эзофагостомы. Через 9 месяцев мы выполняли реконструк-тивно-пластическую операцию у 12-ти пациенток по восстановлению проходимости пищевода.

Выводы. Распространенный рак щитовидной железы (на соседние органы) прогностически неблагоприятен. Однако радикализм проведен­ного комбинированного хирургического вмешательства обеспечивает высокий процент наблюдаемой выживаемости больных с одновремен­ным вовлечением в опухолевый процесс щитовидной железы, гортани и пищевода: из 14 прооперированных пациенток в настоящее время живы 10 пациенток (2 умерли от осложнений, связанных с оперативным вме­шательством, еще 2 - от сопутствующих заболеваний).

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Волченко Н.Н., Славнова Е.Н., Решетов И.В., Голубцов А.К., Савостикова М.В.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Иммуноцитохимическое исследование при раке щитовидной железы помогает в дифференциальной диагностике различных гистологических форм рака, а в некоторых случаях позволяет устано­вить характер патологического процесса в щитовидной железе.

Цель нашего исследования - оценить возможности иммуноци-тохимического исследования в цитологической диагностике рака щитовидной железы.

Материалом исследования послужили дооперационные тонкоигольные биоптаты 124 больных, прооперированных в МНИОИ им.П.А. Герцена по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Выполнено 367 иммуноцитохимических исследований. Медуллярный рак диагностирован цитологически и подтвержден иммуноцитохимически у 23 больных. Прт медуллярном раке щито­видной железы наблюдалась положительная экспрессия кальцито-нина, хромогранина А и синаптофизина и отсутствовала экспрес­сия тиреоглобулина. В четырех наблюдениях дифференциальный диагноз проводился между мелкоклеточным вариантом медулляр­ного рака и лимфомой. В двух наблюдениях выраженная экспрес­сия CD45, CD30, CD20 и отрицательная CD3, CD15, кальцитонина и тиреглобулина позволили диагностировать В-клеточную крупнокле­точную лимфому. В двух наблюдениях при сходной цитологической картине опухолевые клетки экспрессировали кальцитонин и не экс-прессировали тиреоглобулин и лимфоидные маркеры, что позволило установить диагноз мелкоклеточного варианта медуллярного рака. Интересны также два наблюдения, где экспрессия кальцитонина клетками опухоли позволила установить фолликулярный и онкоци-тарный варианты медуллярного рака.

Для наиболее распространенного папиллярного рака ЩЖ характер­на экспрессия тиреоглобулина и TTF-1, цитокератинов, преимущест­венно высокомолекулярных, особенно ЦК-19. Коэкспрессия HBME-1, ЦК-19 и CD44v6 часто подтверждает злокачественный характер па­пиллярных эпителиальных образований щитовидной железы. Частота обнаружения их в ПР, по данным нашего исследования, соответствен­но 78, 98 и 80%. Нами иммуноцитохимически подтвержден диагноз папиллярного рака в 38 наблюдениях, причем в двух случаях диагнос­тирован один из самых неблагоприятных по клиническому течению вариант папиллярного рака из высоких клеток.

В двух наблюдениях установлен диагноз фолликулярного рака. Опухолевые клетки экспрессировали тиреоглобулин и TTF-1, экс­прессия кальцитонина отсутствовала. Для ФР характерна экспрес­сия низкомолекулярных цитокератинов, HBME-1, галектина -3, Bcl-2, р27.

Только проведение иммуноцитохимии с коэкспрессией тиреог-лобулина и кальцитонина позволило диагностировать у 3 больных диморфный вариант медуллярно-фолликулярного рака.

Недифференцированный рак ЩЖ был в 8 исследованиях. Клет­ки опухоли не экспрессировали ни кальцитонин, ни тиреоглобулин. В анаплазированном раке резко положителен Tp53, редко TTF-1, цитокератины экспрессируются в 80%, ЭМА - в 30-50%, РЭА -менее 10%.

У четверых больных благодаря иммуноцитохимическому иссле­дованию подтвержден метастатический характер поражения щито­видной железы. В двух наблюдениях диагностированы метастазы рака молочной железы: клетки опухоли не экспрессировали ни кальцитонин, ни тиреоглобулин и в то же время наблюдалась экс­прессия эстрогенов, прогестерона. В одном наблюдении установ­лен метастаз рака кишки: клетки опухоли не экспрессировали каль-цитонин, тиреоглобули, ЦК7, но наблюдалась экспрессия РЭА, ЦК20, Cdx2. В одном наблюдении диагностирован метастаз меланомы: отме­чается положительная экспрессия HMB-45 (меланосомный антиген), и отсутствие экспрессии кальцитонина и тиреоглобулина.

Проведение цитогистологических сопоставлений показало, что иммуноцитохимический метод позволяет в 95% случаев устано­вить гистологическую форму рака щитовидной железы.

АНАЛИЗ ВЫПОЛНЕННЫХ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕВОМ ОНКОДИСПАНСЕРЕ

Гащенко А.Д.

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Заболеваемость раком щитовидной железы среди женщин Крас­нодарского края растет. В структуре онкозаболеваемости женского населения данная опухоль входит в первую пятерку локализаций, составляя 5,2%. Проблема повторных операций при раке щитовид­ной железы является одной из актуальных в связи с нерадикаль­ностью выполненных оперативных вмешательств в учреждениях неонкологического профиля и только в небольшом проценте слу­чаев с истинным прогрессом заболевания.

Цель. Проанализировать причину выполнения повторных опе­раций при раке щитовидной железы.

Материалы и методы. Проведен анализ всех проведенных оперативных вмешательств при раке щитовидной железы в отде­лении опухолей головы и шеи ГУЗ «Краевой клинический онколо­гический диспансер» в 2002-2008 гг.

Результаты. За последние 7 лет в отделении опухолей головы и шеи ГУЗ ККОД выполнено 369 повторных операций по поводу рака щитовидной железы. Все больные были женщины, 88,1% из них на момент первой операции были в трудоспособном воз­расте до 55 лет. Нерадикальность первого хирургического вме­шательства, проведенного в учреждениях неонкологического профиля, потребовала выполнения второй операции в 90,5% (у 334 женщин) случаев (первая группа). Повторные операции, обусловленные нерадикальностью выполненной первой операции, проводились в сроки от 1,5 месяцев до 5-ти лет после первого хирургического вмешательства. Только в 9,5% от всех повтор­ных операций необходимость их выполнения возникла в случае истинных рецидивов спустя 3 и более лет после первой операции (вторая группа пациенток).

В первой группе объемом первой операции являлись: резекция доли - 78,7%, гемитиреоидэктомия - 21,3%. Объемом второй операции являлись: тиреоидэктомия - 94,3%, операции на лим-фоколлекторах - 5,7%. Во всех случаях повторного гистологичес­кого исследования результатом был рак щитовидной железы. У 312 женщин первой группы (93,4%) распространенность процесса на момент первой операции была T_1-2N₀M₀.

Во второй группе объемом первого хирургического вмеша­тельства были: гемитиреоидэктомия - в 82,8% (29 пациенток), субтотальная резекция щитовидной железы - в 8,6% и тиреи-одэктомия в 8,6% случаев. Во всех случаях после повторной операции (тиреоидэктомии и фиациально-футлярной лимфодис-секции) диагностирован гистотип опухоли, наблюдаемый после первой операции.

Выводы. Таким образом, необходимость выполнения повтор­ных операций при раке щитовидной железы чаще всего связана с недостаточно квалифицированно проведенной первой операцией, ошибками в диагностике распространенности рака щитовидной железы, недостаточным уровнем цитологической диагностики или, вообще, отсутствием таковой.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СРЕДИННОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ В ХОДЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гинзбург ГА, Гинзбург А.Г.

ГУЗ Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург, Россия

Одним из наиболее тяжелых осложнений тиреоидэктомии являет­ся срединный стеноз гортани, связанный с повреждением возвратных нервов и, обычно, приводящий к необходимости наложения трахеос-томы и дальнейшему канюленосительству.

Материал и методы. Для хирургической реабилитации этой группы больных мы использовали экстраларингеальную опера­цию, предложенную Ярославцевым Ю.И. (1973) под названием экстраларингеальная аритеноидопексия. За период с 1980 по 2008 гг. выполнено 38 подобных операций. Мы выполнили экстраларин-геальную коррекцию практически всем нуждавшимся в ней больным Свердловской, Курганской, Тюменской и Челябинской областей.

31 больного удалось деканюлировать на 15-25 сутки после опе­рации. 3-е больных деканюлированы после повторной операции на другой стороне, проведенной через 2-4 месяца после первой.

У 4х больных мы применили данную методику в ходе операции на первичном очаге при местнораспростаненных опухолях при уже имеющемся параличе гортани с одной стороны и необходимости пе­ресечения возвратного нерва с другой.

3-м больным в ходе операции наложена трахеостома. На 3-5 день после операции больные деканюлированы. У одного больного удалось обойтись без наложения трахеостомы.

Выводы. Мы считаем экстраларингеальную аритеноидопексию достаточно эффективной и надеемся, что она займет достойное место в числе реабилитационных операций при имеющемся средин­ном стенозе, а также для предупреждения срединного стеноза в ходе расширенных операций на щитовидной железе.

РАСШИРЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Голубцов А.К., Решетов И.В., Севрюков Ф.Е.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Цель - улучшение результатов лечения больных местно-распро-страненным и метастатическим раком щитовидной железы с ис­пользованием современных методов морфологической диагностики, комплекса прогностических факторов и современных хирургических технологий.

Методы. В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена проводится обследование и лечение больных с распространенными регионарными и отдаленными метастазами высокодифференци-рованного рака щитовидной железы. В период с 2005 по 2009 гг. было проведено лечение больных с метастазами в лузлы средос­тения, печень, прямые мышцы живота, мышцы длинных разгибате­лей спины, мягкие ткани ягодичной области, мягкие ткани бедра, позвоночник, ребра, глотку и пищевод. Учитывая локализацию, и распространенность опухолевого процесса, был использован следу­ющий клинико-диагностический комплекс, включающий в себя: уль­тразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией, компьютер­ная томография с трехмерной реконструкцией, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмисионная томография, остеосцинтигра­фия, тонкоигольная и толстоигольная трепанобиопсия метастазов, помимо стандартного цитологического и гистологического исследова­ния проводилось иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследование. После определения распространенности опухолевого процесса пациентам были выполнены расширенные хирургические вмешательства в зависимости от локализации опухолевого процесса. После получения данных планового морфологического исследования больные были направлены на лечение радиоактивным йодом, либо проводилась лечебная гормототерапия.

Результаты. Радикально прооперированы 9 пациентов, у 4 боль­ных после диагностического введения радиоактивного йода данных за прогрессирование процесса не получено, период наблюдении составил 5 лет.

Выводы. Развитие хирургической техники и инструментальной базы позволяет выполнять расширенные хирургические вмеша­тельства при распространенных регионарных и отдаленных ме­тастазах рака щитовидной железы, даже при неэффективности лучевой терапии радиоактивным йодом, сохраняя трудовую и со­циальную активность.

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

В КОМБИНИРОВАННОМ

ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПОСТРАНЕННОГО

РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гончар А.Г., Чистяков А.А., Фефелова И.И,Темниченко Д.П., Чистякова Л.В, Дьячков О.Н.

Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк, Украина

Цель работы. Улучшить качество и увеличить продолжитель­ность жизни больных с первично нерезектабельным раком щи­товидной железы.

Задачи исследования. 1. Изучить эффективность паллиа­тивного лечения нерезектабельного рака щитовидной железы. 2. Изучить эффективность ТГТ в лечении нерезектабельного рака щитовидной железы. 3. Обосновать необходимость проведения предоперационной ТГТ у больных с местнораспространенным пер­вично нерезектабельным раком щитовидной железы.

Материалы и методы. Проанализированы результаты комби­нированного лечения 87 больных с нерезектабельным раком щи­товидной железы находившихся на лечении в ДОПЦ в период с 2000 по 2008 гг. Большинство (78 больных) были старше 50 лет. Жен­щин было в два раза больше чем мужчин. У всех больных наблюдали клинику компрессионного синдрома со сдавлением органов шеи, в связи с чем как первый этап лечения им провели курс ТГТ по ра­дикальной программе. У 46 больных после проведенной лучевой терапии опухоль значительно уменьшилась в объеме, что позволи­ло выполнить тотальную тиреоидэктомию в радикальном объеме. При морфологическом изучении в 37 случаях диагностирован дифференцированный рак, в 9 случаях - медуллярный. Количество послеоперационных осложнений в изучаемой группе больных прак­тически не отличалось от таковых после обычных тиреоидэктомий. После операции явления компрессионного синдрома нивелирова­ны у всех пациентов. В последствии 8 больным проведены курсы химиотерапии, 21 больной получил лечение радиоактивным йодом. Средняя продолжительность жизни после проведенного лечения со­ставила для дифференцированных форм рака - 4,4 года, для медул­лярного - 2,8 лет.

Выводы. Внедрение в клиническую практику предопераци­онной дистанционной ТГТ при лечении нерезектабельного рака щитовидной железы позволяет добиться уменьшения объемов опухоли и как следствие дает возможность выполнения опера­тивного вмешательства в радикальном объеме, что приводит к улучшению качества и продолжительности жизни, позволяет про­водить в дальнейшем различные варианты комплексного лечения данной категории больных.

НЕЙТРОННО-ФОТОННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ

АНАПЛАСТИЧЕСКИМ И ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Грибова О.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов ЕЛ.

НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Цель - изучить эффективность комбинированного и лучевого лечения больных с прогностически неблагоприятными формами рака щитовидной железы с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ.

Материалы и методы. В исследование включено 17 больных ЗНО щитовидной железы, которым проведено комбинированное и лучевое лечение с применением быстрых нейтронов. Нейтронная терапия применялась как компонент комбинированного лечения на «ложе» удаленной опухоли или на зону удаленных метастатичес­ких лимфоузлов в сочетании с дистанционной гамма-терапией (ДГТ). У неоперабельных больных нейтронную терапию назначали после проводимой ранее неэффективной фотонной терапии. Режим ней­тронной терапии: РОД - 1,4-2,0 Гр, СОД - 4,2 Гр до 8,4 Гр (18-36 Гр по изоэффекту), дистанционной гамма-терпии - 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД - 36-40 Гр. При комбинированном методе лечения курсовая СОД варьировала от 51 до 65 Гр по изоэффекту, у неопера­бельных больных - 65-75 Гр по изоэффекту.

Результаты. Общая пятилетняя выживаемость больных с анапластическим и плоскоклеточным РЩЖ при комбинированном лечении с послеоперационным курсом нейтронно-фотонной терапии составила 58,3 ± 14,2%, безрецидивная - 62,5 ± 19,8%. Общая выживаемость за пятилетний период наблюдения после радикально­го курса НФТ - 40 ± 28,3%.

Выводы. Доказана возможность эффективного применения быс­трых нейтронов 6,3 МэВ у больных РЩЖ с неблагоприятными факто­рами прогноза, что позволяет продолжить клинические исследования в этом направлении.

РАДИОЙОДАБЛАЦИЯ -ЗАВЕРШЁННАЯ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ

Дроздовский Б.Я., Шуринов А.Ю.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Цель - определение объёма остаточной тиреоидной ткани, оцен­ка эффективности радиойодаблации

Материалы и методы. Анализ данных 158 пациентов, поступив­ших для проведения радиойодаблации после первично выполненных тиреоидэктомий, регионарных лимфодиссекций по поводу диффе­ренцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпите­лия T1-4 N1(a, b) M0, в возрасте от 18 до 67 лет. На фоне гипо­тиреоза контролировались показатели тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), посредством УЗИ и сканирования шеи с 0,05 мКи ¹³¹I определяли объём и ко­личество участков остаточной тиреоидной ткани. Радиойодаблация осуществлялась однократным пероральным введением 60, 70 или 81 мКи ¹³¹I в зависимости от массы тела больного и распространён­ности опухолевого процесса; через 72-94 часа выполняли сцинтигра-фию всего тела. Через 6 месяцев назначалось контрольное обследо­вание: УЗИ шеи, сцинтиграфия всего тела с 5 мКи ¹²³I, определение

ТТГ, ТГ и АТ-ТГ.

Результаты. У 98,1% (155) пациентов после первично-выпол­ненных тиреоидэктомий в ложе железы визуализировались единич­ные (102) и множественные участки (43) тиреоидной ткани, объё­мом от 0,5 до 4,7 см³, что свидетельствовало о незавершённости тиреоидэктомии. Радиойодаблация и радиойодтест с ¹²³I проводились на фоне гипотиреоза: ТТГ 79,4±36,3 мЕд/мл. Показатели ТГ до ра-диойодаблации составляли 11,9±4,1 нг/мл, через 6 месяцев пока­затели снизились до 1,8±0,3 нг/мл.

Эффективная радиойодаблация при отсутствии накопления ¹²³I в проекции ложа щитовидной железы и уровне ТГ менее 2 нг/мл достиг­нута у 85% больных. У 4-х пациентов через 6 месяцев после лечения выявлены ранее не определяемые метастазы в регионарные лимфа­тические узлы при ТГ >7, 5 нг/мл и /или повышенном титре АТ-ТГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Зинкевич И.В., Зинкевич О.И., Прокоданова Н.В., Матвиенко А.А.

Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону, Россия

Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения в зависимости от морфологического типа опухоли, объема оперативно­го вмешательства и стадии опухолевого процесса.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирурги­ческого лечения больных с различными видами рака щитовидной железы, оперированных с 1999 по 2005 гг. в отделении хирургичес­кой эндокринологии ГУЗ РОКБ.

Также анализировалась информативность цитологического исследования в зависимости от морфологической структуры опухоли и изучалась локализация опухоли.

Результаты: Информативность цитологического исследования зависела от типа опухоли.

При папиллярном раке щитовидной железы (ПРЩЖ) инфор­мативность цитологического исследования составила 97,8%, медуллярном (МРЩЖ) - 82,1%,фолликулярном (ФРЩЖ) - 65,2%

Распределение числа больных в зависимости от морфологичес­кого типа опухоли:

- ПРЩЖ - 81,5%

- МРЩЖ - 10,3%

- ФРЩЖ -8,5%

Летальность составила 2,7%, в основном - больные с МРЩЖ и ФРЩЖ (отдаленные метастазы).

Большинство опухолевых узлов находились по задней поверхности доли (64,3 %),на перешейке-15,2 %,по передней поверхности 0,5%.

Выводы. Информативность цитологического исследования зави­сит от характера морфологического процесса, наиболее достоверны при ПРЩЖ. Результаты хирургического лечения больше зависят от типа опухоли и глубины распространения опухоли. При Т1-Т2 ПРЩЖ возможна органосохраняющая операция, дополненная центральной лимфодиссекцией. При Т3-Т4 ПРЩЖ, а также во всех случаях МРЩЖ и ФРЩЖ. - тотальная тиреоидэктомия с центральной лимфодиссек-цией, операцией выбора при поражении глубоких лимфоузлов по ходу сосудов шеи является футлярно-фасциальная диссекция.

Чаще всего опухолевые узлы локализуются по задней поверхнос­ти доли щитовидной железы

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Карпенко А.В., Чуманихина Н.С., Сибгатуллин Р.Р.

Ленинградский областной онкологический диспансер, Отделение опухолей головы и шеи, Санкт-Петербург

Целью работы является анализ осложнений оперативного лечения рака щитовидной железы по материалам отделения опухолей головы и шеи Ленинградского областного онкологического диспансера.

Материалы и методы. В период с 2005 по 2008 годы в отде­лении было пролечено 208 пациентов (средний возраст - 53,8 лет). Распределение по формам рака было следующим: папиллярный рак

- 145 случаев (69,7%), фолликулярный рак - 50 (24%), медулляр­ный рак - 12 (5,8%), недифференцированный - 1 случай (0,5%). Было выполнено 208 операций - 120 тиреоидэктомий, 32 субтоталь­ные резекции, 56 гемитиреоидэктомий. Все операции сопровожда­лись центральной шейной диссекцией. Одновременно с операциями на щитовидной железе выполнено 16 боковых шейных лимфодиссекций. В 24 случаях была отмечена инвазия близлежащих структур.

Результаты. Всего было полностью прослежено 347 нервов. В раннем послеоперационном периоде диагностировано нарушение функции 19 ВГН (5,5%). Клинически это привело к двусторонне­му парезу гортани у 3 пациентов и одностороннему парезу гортани у 15 больных. При дальнейшем наблюдении один двусторонний па­рез полностью разрешился самостоятельно через неделю после операции, у 15 пациентов с односторонним парезом было полное восстановление подвижности голосовой складки. Двум пациентам с двусторонним параличом гортани была произведена латерофикса-ция голосовой складки по Лихтенбергеру. Стойкий паралич гортани имеется у 4 из 208 пациентов (1,9%).

Временный гипопаратиреоз был зафиксирован у 29 больных (19%), стойкий характер данного осложнения имеется у 2-х пациентов (1,3%).

Заключение. Современные стандарты лечения рака щитовид­ной железы подразумевают выполнение в тотальной тиреоидэкто-мии - операции, чреватой весьма нежелательными осложнениями. Эти осложнения особенно неприятны, учитывая относительно «доброкачественное» течение заболевания. Соблюдение баланса между радикальностью хирургического вмешательства и бережным отношением к функционально важным структурам позволяет свести количество этих осложнений к приемлемому минимуму.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МИКРОКАРЦИНОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Крехно О.П. Фролов А.С.

Клиническая больница № 5, Тольятти, Россия

Злокачественные новообразования щитовидной железы в струк­туре контингентов больных злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях России на конец 2001 года, составили 3,1%, а наблюдавшихся 5 лет и более - 3,5% (Чиссов В.И. и др., 2002).

Несмотря на казалось бы низкие проценты заболеваемости, рак щитовидной железы в последнее время привлекает большое внима­ние со стороны многих специалистов по нескольким причинам: рост заболеваемости и распространенности по стране, трудности ранней и дифференциальной диагностики, расхождения в тактике лечения больных. Однако подавляющая часть исследований посвящена опу­холям, которые относят к макрокарциномам, тогда как существует и микрокарцинома.

Материалы и методы. В основу исследования положены ре­зультаты хирургического лечения 183 пациентов с диагнозом: рак щитовидной железы - I стадия - первичная опухоль размером до 2 см. Цитологический метод позволил только у 15 (8,2%) пациентов с направленной доброкачественной опухолью обнаружить рак щито­видной железы. У 141 (77%) больного диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы был выставлен после срочного гистологического исследования.

Женщины составили 94,2% всех оперированных больных, возраст пациентов - 15 - 59 лет. Чаще всего на нашем материале встречался папиллярный рак, который составил 59,6% (110 больных). Фоллику­лярный рак занимал второе место - у 44(24%) человек. Папиллярно-фолликулярный рак был выявлен у 24 (13%) больного.

Следует заметить, что в 5 случаях раннего рака щитовидной же­лезы был обнаружен рак из С-клеток.

Результаты. У 126 (69%) выполнены различные варианты гемитиреоидэктомии, наиболее адекватная в данном случае операция.

Субтотальные резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии произведены соответственно у 23,7 и 7% больных. Расширенный

объем обусловлен мультицентричным ростом опухоли и развити­ем рака среди множественных узлов.

Выводы. Отдаленные результаты прослежены у 137 из 183 больных в течении 10 и более лет. Пациенты живы без клинически определяе­мого локорегионарного рецидива и метастазов. Вопросы определения тактики хирургического лечения микрокарциномы щитовидной железы по-прежнему не решены. Размер опухоли, ее морфологические осо­бенности и клинические проявления определяют объем операции, что в свою очередь обусловливает вероятность развития рецидива опухоли, метастазирования, уровень качества жизни пациента. Остаются акту­альными вопросы о предраке, о значимости доброкачественных заболе­ваний, о характере прогрессий опухолевого роста.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кулаев И.А., Яйцев С.В.

Государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

Клинико-патоморфологические проявления различных гисто­логических форм рака щитовидной железы имеют существенные отличия. Нами оперировано 2353 больных.

Метастазы папиллярного рака выявлены у 13,2% больных, пре­имущественно регионарного характера. Лишь у 6 пациентов (0,4%) имелись отдаленные гематогенные метастазы в другие органы.

Характерной чертой папиллярной карциномы является нередкое метастазирование в различные части щитовидной железы - внут-рижелезистое или интратиреоидное метастазирование. Данный вид распространения опухолевого процесса выявлен нами в 6,2% наблю­дений папиллярной карциномы. В подавляющем большинстве случа­ев внутрижелезистые метастазы обнаруживались в разных отделах той же доли, где располагалась и первичная опухоль, но в 17,7% этих наблюдений метастазы выявлены и в других частях органа - в противоположной доле (14,6%) или в перешейке железы (3,1%).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы из 96 больных с интратиреоидным метастазированием первичной опухоли выявле­ны у 27 пациентов, или в 28,1% наблюдений. У остальных 69 боль­ных (71,9%) внутрижелезистое метастазирование имело место при отсутствии поражения лимфатических узлов.

Метастатический процесс у больных с фолликулярной карциномой регистрировался редко - (в 3, 6 % наблюдений) и в подавляющем большинстве случаев был ограничен поражением регионарных лим­фатических узлов. Лишь у одного больного (0,2%) были выявлены отдаленные гематогенные метастазы.

Медуллярная карцинома чаще регистрировалась у больных шестой декады жизни. Средний возраст женщин с этой формой опухоли был 50,75±2,6 лет, мужчин - 56,45±2,2 лет. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 22,9% больных.

Недифференцированная карцинома отличается агрессивным кли­ническим течением, и поэтому 2/3 наших больных на момент поступ­ления в стационар имели Т₄ стадию первичной опухоли, а у каждого пятого опухоль была нерезектабельной. Отражением высокой зло­качественности опухоли является также высокая частота метаста­зов - у 19 из 45 больных. Кроме того, у 4 из них имелись отдаленные гематогенные метастазы.

Таким образом, характер метастазирования при раке щитовидной железы зависит от гистологического строения опухоли.

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ТАКТИКА ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ ОПУХОЛИ НА ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Письменный В.И., Осокин О.В.

Самарский государственный медицинский университет, Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара, Россия

Опухолевая инвазия высокодифференцированного рака щито­видной железы за пределы органа представляет собой слож­ную клиническую задачу, которая решается не совсем одно­значно. Количество наблюдений, когда злокачественная опухоль щитовидной железы распространяется на соседние органы встреча­ются не часто (3,2% от всех высокодифференцированных опухолей), а встреченная интероперационная картина ставит хирурга перед реше­нием сложной клинической ситуации. Восстановление проходимости трахеи или гортани, пищевода или глотки, хирургическое вмешатель­ство на первичной опухоли и зонах регионального метастазирования, трахеостомия - эти и другие задачи необходимо решить при выборе плана лечения экстратиреоидного рака.

Материал и методы. Злокачественная высокодифференци-рованная опухоль, соответствующая индексу Т-4, обнаружена у 57 (3,19%) пациентов. Больным выполнены расширенные и расширен­но-комбинированные операции с резекцией пораженных отделов вер­хних дыхательных путей.

Обсуждение результатов. Стандартный разрез по Кохеру не применялся, было необходимо одномоментно спланировать адек­ватный доступ к опухоли и пораженным органам и создать условия для формирования плановой стомы с участком резецированной ткани трахеи. Если в объем операции планировалась резекция хрящей гор­тани или трахеи с формированием стом с резецируемыми органами то классическую трахеостому не накладывали, тем самым сохраняли интактной нижележащие отделы трахеи, что остается очень важным моментом для последующей реконструкции дефекта. Заживление у всех больных было первичным натяжением. Дыхание за счет использования сформированных плановых стом в трахее или гор­тани. Использование трахеостомической трубки ограничивалась 1-и сутками, в последующем ведение больного осуществлялось без-канюльное. В сроки от 6 до 12 месяцев проводилась реконструкция трахеи, гортани с обязательным армированием зоны реконструкции.

Выводы. Хирургическое лечение распространенного рака щито­видной железы требует дальнейшей разработки хронологии хирурги­ческого вмешательства при лечении первичной опухоли и поражен­ных окружающих тканей. Целесообразность расширенных операций при дифференцированных карциномах щитовидной железы не вызы­вает сомнений. В группе пролеченных больных с экстратиреоидной формой рака 10-летняя выживаемость составила 72,2%. Приме­нение данной методики позволило восстановить функцию внешнего дыхания через естественные дыхательные пути, тем самым получен хороший функциональный результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Решетов Д.Н., Вельшер Л.З., Асиновсков И.Г, Дудицкая Т.К., Матвеева С.П.

ГОУ ВПО МГМСУ, кафедра онкологии и лучевой терапии Москва, Россия

Заболеваемость раком щитовидной железы в России за пос­ледние 10 лет увеличилась почти в 2 раза. Пока нет эффективных методов выявления ранних проявлений диссеминации опухоли в регионарные лимфоколлекторы - микрометастазов.

Цель исследования. Выявление микрометастазов рака щитовид­ной железы, определение корреляции между изменениями в сторо­жевых и прочих лимфатических узлах в зонах ближайшего (паратра-хеального) регионального лимфооттока.

Материалы и методы. Исследование проведено 115 пациентам с диагнозом «рак щитовидной железы без клинически определяемых регионарных метастазов». Для визуализации сторожевых лимфати­ческих узлов в лимфоколлекторах шеи 4-го и 6-го уровней исполь­зовался общепринятый метод непрямой хромолимфографии. После завершения основного этапа операции на щитовидной железе всем больным производилась центральная селективная шейная лимфодис-секция. В макропрепарате во всех 115 случаях (100%) определялись отдельные лимфатические узлы, окрашенные в синий цвет - сторо­жевые. Все они подвергались гистологическому исследованию ме­тодом серийных срезов отдельно от прочих, исследование которых производилось стандартно.

Результаты. Всего гистологическому исследованию подверглось 1158 лимфатических узлов, 544 (47%) из них являлись сторожевы­ми, несторожевыми - 614 (53%). Микрометастазы выявлены в 54 (9,9%) сторожевых лимфатических узлах и 12 (2%) несторожевых у 19 (16,5%) пациентов. Макрометастазы обнаружены в 1 (0,2%) сто­рожевом и 2-ух (0,3%) несторожевых лимфоузлах у одного пациента с ложноотрицательным результатом непрямой хромолимфографии. Прочие морфологические изменения заключались в преобладании синусного гистиоцитоза - в 22,3% несторожевых и 61,8% сторо­жевых, или фолликулярной гиперплазии - в 45,1% несторожевых и 28,1% сторожевых лимфатических узлов. Неизмененных лимфа­тических узлов среди сторожевых не было, среди несторожевых их выявлено 30,3%.

Выводы. Методика гистологического исследования с изготов­лением серийных срезов является обязательной для оценки состо­яния сторожевых лимфоузлов. Она позволяет выявить специфичес­кие иммунноморфологические реакции в регионарных лимфоузлах на рост опухоли, микрометастазы рака щитовидной железы и тем самым уточнить стадию опухолевого процесса, сформулировать показания к проведению радиойодтерапии.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ МЕСТНО­РАСПРОСТРАНЕННОГО И ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПЛАНЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Решетов И.В, Голубцов А.К., Севрюков Ф.Е.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Цель - улучшить ближайшие результаты комбинированного лечения больных местно-распространенным и генерализованным медуллярным раком щитовидной железы в плане комбинированного лечения.

Методы. В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена проводится обследование и лечение больных медуллярным раком щитовидной железы с распространенными регионарными и отда­ленными метастазами. На дооперационном этапе у всех больных определялся уровень кальцитонина крови. После определения рас­пространенности опухолевого процесса пациентам были выполне­ны расширенные хирургические вмешательства в зависимости от локализации опухолевого процесса. После хирургического удаления максимальной массы медуллярной опухоли щитовидной железы и метастазов производилось плановое мофологическое исследование удаленной ткани с оценкой степени ее дифференцировки и иммуно-гистохимическое исследование с оценкой функциональной активности клеток медуллярного рака. После операции повторно исследовался уровень кальцитонина крови. В случае высокой функциональной ак­тивности клеток опухоли, по данным иммуногистохимического иссле­дования более 30%, а также повышенного уровня кальцитонина кро­ви проводится гормонотерапия октреотидом-депо, обеспечивающим поддержание стабильных терапевтических концентраций октреотида в крови в течение 4 недель, дозировка 20 мг внутримышечно 1 раз в месяц, под контролем уровня кальцитонина крови.

Результаты. Прооперировано 6 пациентов, после назначения гор­монотерапии октреотидом-депо, у 4 больных отмечена стабилизация показателей кальцитонина крови, период наблюдения составил более 12 месяцев, у 2-х наступило прогрессирование опухолевого процесса.

Выводы. Проведение гормонотерапии медуллярного рака щито­видной железы в плане комбинированного лечения позволяет улуч­шить ближайшие результаты лечения, сохраняя трудовую и социаль­ную активность пациентов.

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ. 20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ

Родичев А.А., Дроздовский Б.Я., Гусева Т.Н., Доброва Г.С., Тимохина О.В., Гарбузов П.И, Крылов В.В., Иконников А.И., Подольхова Н.В., Королева С.В., Шуринов А.Ю.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) в детском возрасте отличается выраженной агрессивностью течения, а развитие отдаленных метастазов отягощает прогноз. Радиойодте-рапия (РЙТ) в подобных случаях является безальтернативным мето­дом лечения, имеющим наиболее высокую эффективность.

В период с 1986 по 2009 гг. в ГУ МРНЦ РАМН получали лечение радиойодом 265 больных моложе 16 (11,1±2,9) лет, 109 (41%) из них имели отдаленные метастазы (ОМ). Преимущественной локализацией ОМ были легкие. Эффективность РЙТ оценена у 87 больных с ОМ. Срок наблюдения 10-218 (74,7±64) месяцев. По различным причинам 22 пациента выбыли из наблюдения. Мета­статическое поражение легких, выявляемое при рутинной рентгеног­рафии органов грудной клетки, отмечено у 54 детей, диффузно-очаго-вое накопление йод-131 в проекции легких, без рентгенологического проявления ОМ - у 33. Пациенты получили от 3 до 31 (7,4±5,3)кур-сов РЙТ. Суммарная активность йод-131 2,59-69,8 (14,2±11)ГБк. Полная ремиссия заболевания отмечена у 61 (70%) больного. Проявления постлучевого пневмофиброза наблюдается у 3-х, ни у одного не отмечено отклонений показателей периферической крови. Две молодые женщины, получившие лечение ОМ в подрост­ковом возрасте, родили здоровых детей и продолжают наблюдение. Продолжают лечение 26 пациентов, у 14 сохраняются рентгенологи­ческие проявления ОМ, у остальных патологическая гиперфиксация изотопа в проекции легких.

Выводы. Развитие отдаленных метастазов ДРЩЖ в детском возрасте не является фатальным. При своевременной диагностике и начале РЙТ более чем в 2/3 случаев возможна полная ремиссия, что особо значимо для молодых больных, имеющих все шансы вести полноценную жизнь в будущем.

НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ

РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Родичев А.А., Олейник НА, Чеботарева И.В.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Диагностическая сцинтиграфия всего тела (СВТ) с изотопом йод-123 и определение стимулированного тиреоглобулина (ТГ) явля­ются основными составляющими наблюдения больных, получивших комбинированное лечение дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ).

В 2008 г. в ГУ МРНЦ РАМН диагностическая СВТ выполнена у 136 больных. Эффективность лечения легочных метастазов ДРЩЖ оценивали у 8 человек, из них у 7 признаков персистенции заболе­вания не выявлено. У троих определяли йоднакапливающую способ­ность отдаленных метастазов, выявленных при рентгенологическом исследовании, из них только у одного зафиксировано включение йод-123 при уровне ТГ >25 нг/мл. У 125 пациентов диагностическая СВТ выполнялась спустя 5 - 46 (10±3) месяцев после радиойодтерапии (РЙТ - йод-131 активность 2,59 - ЗГБк). Отсутствие очагов гипер­фиксации или следовое включение установлено у 114 (91%). У 23 (20%) из них определялся уровень тиреоглобулина 2,5 - 114,9 нг/мл (18±5,8). Этим больным рекомендован повторный курс РЙТ. Средне- и высокоинтенсивное (от 5 до 26% общего счета всего тела) включение йод-123 в проекции ложа щитовидной железы при уровне ТГ до 106,3 нг/мл (23±2,4) отмечено у 6 (5%) больных, которым также рекомендована РЙТ. Трое пациентов демонстрировали патоло­гическое накопление изотопа в проекции легких и средостения, один в проекции костных метастазов и один - лимфатического коллектора шеи при уровне ТГ 50,9 - 257,4 нг/мл, что позволило установить скрытые очаги ДРЩЖ и продолжить лечение.

Выводы. СВТ с йод-123 и определение ТГ является высокоин­формативным инструментом наблюдения больных ДРЩЖ, позволя­ет оценить завершенность абляции остаточной тиреоидной ткани, диагностировать скрытые метастатические очаги и оценить чувстви­тельность к РЙТ метастазов, определяемых при рентгенографичес­ких исследованиях.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ

РАЗНЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Романчишен А.Ф., Гостимский А.В, Демидчик Ю.Е., Поляков В.Г., Шишков Р.В., Привалов В.А., Агеев И.С., Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И.

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург,

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Северный государственный медицинский университет, Архангельск, НИИ детской онкологии ГУ РНОЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Белорусский государственный университет, Минск, Беларусь; Хирургический отдел Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, Украина

В клинике госпитальной хирургии СПбГПМА находилось на лече­нии 110 детей и подростков со спорадическими карциномами ЩЖ. В клинике общей хирургии ЧГМА оперировано 149 детей и подрост­ков из йододефицитного региона. В клинике онкологии СГМУ опери­ровано 30 детей, проживающих в эндемичной по зобу Архангельской области. В БГУ лечился 1301 больной радиоиндуцированным РЩЖ. В Институте эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссарен-ко АМН Украины отмечено 346 случаев РЩЖ.

В ходе первых операций ткань ЩЖ была сохранена в 64,3, 87,2, 93,3%наблюденийвСанкт-Петербурге,ЧелябинскеиАрхангельске. В Киеве, Минске и Москве эти цифры ниже - 13,9, 35 и 14,2%. В остальных наблюдениях произведена тиреоидэктомия.

Повторные хирургические вмешательства были во всех груп­пах больных. Показаниями к повторным операциям являлись: рецидив рака щитовидной железы - 59 (3,1% наблюдений), неа­декватные первые операции у 36 (1,8%) больных и наличие пов­торных регионарных метастазов у 179 (9,2%) пациентов.

У пациентов Санкт-Петербурга и Челябинска местных реци­дивов заболевания не отмечено. У больных радиоиндуцирован-ными карциномами местные рецидивы заболевания встретились в 2,3 и 0,7 % случаев после органосберегательных вмешательств и тиреоидэктомий соответственно.

Метастазы в лимфатические узлы в послеоперационном пе­риоде отмечены в 8,4% наблюдений в Санкт-Петербурге, 4,7% -в Челябинске, 10,3% - в Минске, 7,0% - в Киеве.

Отдаленные метастазы у больных спорадическими карциномами выявлены в 2,4% случаев, в группах больных эндемическим РЩЖ -1,1%. У пациентов с радиоиндуцированными карциномами отдален­ные метастазы выявлялись чаще - в 10,2% наблюдений.

ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Романчишен А.Ф., Липская Е.В., Романчишен Ф.А.

Кафедра госпитальной хирургии СПбГПМА, Санкт-Петербургский центр хирургии и онкологии органов эндокринной систем, Санкт-Петербург, Россия

Показания к применению лимфаденэктомий у больных РЩЖ дискутируются.

Материал и методы. В период с 1977 по 2007 гг. нами опе­рированы 22140 человек болезнями щитовидной железы (ЩЖ), в том числе по поводу рака - 2913 (13,2%) при темпе роста с 6,7 до 24,8% в год. С начала с 80-х годов операции на ЩЖ дополнялись биопсией-иссечением 3-6 групп шейных лимфоузлов под визуаль­ным контролем возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез и с учетом данных хромотиреолимфографии. Применялось 2-хэтапное лечение при выявлении микрометастазов в удалённых лимфоузлах, использовался змееобразный разрез на шее для улуч­шения эстетических результатов боковой шейной лимфаденэктомии. Результаты. Фокусы РЩЖ в удалённых лимфоузлах дополнительно выявлялись в 60,0-80,0%. Обнажение и визуальный контроль воз­вратных нервов при всех операциях на ЩЖ обеспечили значитель­ное снижение частоты их повреждений с 1,6 до 0,26%. Количество центральных ЛАЭ при первичном РЩЖ доведено до 90,3%. Разра­ботана оригинальная техника диссекции добавочных нервов. Всего выполнено 1145 центральных и боковых ЛАЭ. Доказано, что профи­лактическая и лечебная ЦЛАЭ предотвращает повторные операции и частоту специфических осложнений. Под нашим наблюдением (не менее 13 лет) находится 1102 (84,9%) из 1298 оперирован­ных в 1989 г. и позже. Метастазы в зонах отрицательной биопсии макроскопически неизмененных лимфоузлов 3-6 групп имели место в дальнейшем лишь в 1,5%. Повторные метастазы после централь­ной и боковой ЛАЭ отмечены только в 2,1%, что отражает эффектив­ность избранной тактики и техники лечения.

Заключение. Совершенствование техники хирургических вмеша­тельств, применение новых технологий обеспечило улучшение непос­редственных и отдаленных результатов лечения больных папилляр­ным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ.

ТЕХНИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫМ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РЩЖ)

Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О.

Кафедра госпитальной хирургии СПбГПМА, Санкт-Петербургский центр хирургии и онкологии органов эндокринной системы Санкт-Петербург, Россия

Выбор объёма операций при местно-распространённом РЩЖ дискутируется.

Материал и методы. В период между 1973 и 2007 годами в клинике оперировано 2593 больных РЩЖ. У 464 (21,9%) из 2115 больных имело место широкое распространение карцином за пределы ЩЖ. В связи с этим была выполнена 581 комбиниро­

ванная операция (КО) с резекцией или удалением соседних органов шеи или средостения, расширенная лимфаденэктомия (РЛ) шейных и/или медиастинальных лимфоузлов и паллиативных операций у 441 пациента.

Результаты. Среди оперированных было 19,2% мужчин и 80,8% женщин (1:4,2), их средний возраст - 57,7±2,6 года. Эти показа­тели значительно отличались от таковых в общей группе больных РЩЖ (1:7,4; 51,6±1,7 соответственно). Морфологическая струк­тура опухолей была следующей: папиллярный РЩЖ - в 62,9%, фолликулярный - в 24,8% и медуллярный - в 12,3% наблюдений. Карцинома распространялась на мышцы шеи и гортани (73,8%), воз­вратный нерв (37,9%), трахею (35,2%), гортань и пищевод (23,8%), крупные сосуды (21,9%). Полностью опухоль была удалена при 196 (76,6%) из 256 КО, 239 (97,2%) из 246 РЛ. Трансстерналь-ный доступ был применён при 31 (5,3%) операции. Суммарно ПО была выполнена в 25,1% наблюдений. Этот показатель уменьшен на протяжении последних 5 лет до 7,8%. После 435 КО и РО умерло 7 (1,6%) больных. При разделении 97 обширных операций на 2 этапа летальных исходов не было. Неожиданные специфические осложнения наблюдались в 6,2%. Девять (6,2%) из 146 ПО были завершены трахеостомией. Отдалённые результаты (в среднем 9,7±1,9г.) были изучены у 373 (84,6%) больных. Прожили 5 и бо­лее лет 81,9%, 10 и более лет - 71,1% после КО; 86,7 и 70.6% -после РЛ; 40,7 и 29,1% больных после ПО. Рецидивы «запущен­ного» РЩЖ после «бреющих» и боковых резекций трахеи, гортани, пищевода встречались не чаще, чем после циркулярных резекций этих органов. Но качество жизни было определённо лучшим. До - и послеоперационные отдалённые метастазы РЩЖ были обнаружены в 11,5% наблюдений.

Заключение. Комбинированные, расширенные и паллиативные операции при местно-распространённых карциномах обеспечивали выздоровление или продление жизни большинства больных папил­лярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА БЕЗРЕЦИДИВНОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ПАПИЛЛЯРНЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Румянцев П.О., Ильин А.А., Двинских Н.Ю., Румянцева У.В., Саенко В.А., Абросимов А.Ю., Исаев П.А., Медведев В.С.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является наибо­лее частым гистологическим типом РЩЖ, составляя около 85% всех случаев заболевания. В последнее десятилетие в связи с широким внедрением УЗИ в клиническую практику, а также истинным ростом заболеваемости среди населения загрязненных радионуклидами территорий заболеваемость РЩЖ в стране существенно возросла, причем за счет папиллярного гистологического типа. Улучшение диагностических возможностей, с одной стороны, повысило выяв-ляемость субклинических (непальпируемых) карцином ЩЖ, чаще всего представленных папиллярными микрокарциномами. С другой стороны, созданы условия для раннего обнаружения клинически аг­рессивных карцином ЩЖ на потенциально резектабельной стадии. В этой связи предельно актуализируется необходимость оптимизации существующих лечебных подходов с учетом факторов, влияющих на прогноз безрецидивной выживаемости больных ПРЩЖ.

Изучаемую группу составили 1513 больных ПРЩЖ, поступивших в клинику ГУ МРНЦ РАМН в период с 1984 по 2007 гг. Возраст боль­ных колебался от 5 до 80 лет. Средний возраст составил 36,9±15,4 лет. Лиц мужского пола было 275 чел., лиц женского пола - 1238 чел. Соотношение муж:жен составило 1:4,5. Период динамичес­кого наблюдения за больными варьировал от 6 месяцев до 23 лет и в среднем составил 98 месяцев (8,2±6,1 лет). Все больные первично получали хирургическое лечение, которое в 159 (10,5%) случаях было выполнено в лечебных учреждениях по месту житель­ства, во всех других - в клинике ГУ МРНЦ РАМН. После операции больным назначалась супрессивная терапия тиреоидными гормона­ми. Радиойодтерапия выполнялась по показаниям и была проведена 32% больных. Использовалась гистологическая классификация ВОЗ (2004 г.). Среди гистологических вариантов преобладал классичес­кий - 71,6% и фолликулярный - 21,4% случаев. Гюртле-клеточный вариант диагностирован в 3,1% случаев; солидный - 2,1%; диф­фузный склерозирующий - 1,3%; другие гистологические вари­анты (светлоклеточный, высококлеточный, макрофолликулярный, криброзно-морулярный, смешанный папиллярно-медуллярный) суммарно составили 0,6% всех наблюдений. Распределение больных по стадиям опухоли согласно классификации pTNM (UICC, 2002 г.) было следующим: 1 стадия - 81,5% больных; 2 стадия - 5,0%; 3 стадия - 8,8%; 4А стадия - 1,4%; 4В стадия - 0,2%; 4С стадия -3,1% случаев. Опухоль ЩЖ была размером <1 см у 46,4% боль­ных, от 1,1 до 2 см - у 34,2%, более 2 см - у 19,4% пациентов. Мультифокальность очагов опухоли в ЩЖ обнаружена в 34,6% наблюдениях. Регионарные метастазы обнаружены у 639 (42,2%) больных, почти во всех случаях (в 629 из 639) они поражали лимфатические узлы (VI уровень). Метастазыв латеральных лимфатических узлах обнаружены в 297 (19,6%)наблюдениях.

С целью изучения влияния факторов, потенциально способных оказывать влияние на безрецидивную выживаемость больных ПРЩЖ, в модель Кокса были включены девять переменных. В качестве номинальных переменных учитывались: 1. пол (муж/жен); 2. возраст (<18 / >18 лет); 3. экстратироидная инвазия (да/нет); 4. мульти-фокальность опухоли (да/нет); 5. наличие признаков собственной капсулы опухоли (да/нет); 6. ангиоинвазия (да/нет); 7. регионарные метастазы (да/нет). В качестве порядковых переменных: 8. размер карциномы (<1 см; >1 и <2 см; >2 см); 9. гистопатологический вариант (папиллярный, фолликулярный, другой). Анализ выживае­мости производился с использованием модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Использовался программно-статистический пакет SPSS, версия 17 (Чикаго, США).

За период наблюдения (в среднем восьмилетний) было заре­гистрировано 243 (16%) случая рецидива опухоли. Наиболее час­то возникал регионарный рецидив опухоли в виде метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи, который был подтвержден при гистологическом исследовании у 212 больных. Локальный (в остатках ЩЖ) рецидив опухоли зарегистрирован у 47 больных. От­даленные метастазы в процессе динамического наблюдения были выявлены у 34 больных, чаще всего (у 31 больного) при диагности­ке или терапии радиоактивным йодом. В 44 случаях рецидив имел сочетанный характер, когда регионарный рецидив сочетался с ло­кальным рецидивом и/или отдаленными метастазами. В результате анализа безрецидивной выживаемости больных изучаемой группы установлено, что возраст (p=0,336), пол (p=0,185), гистологи­ческий вариант карциномы (p=0,960), наличие признаков анги-оинвазии (p=0,863) и даже прорастание опухолью капсулы ЩЖ (p=0,067) не оказывали достоверного прогностического влияния. Неблагоприятными факторами прогноза безрецидивной выживае­мости больных ПРЩЖ являлся больший размер опухоли (p<0,001), мультифокальность (р=0,011) и наличие регионарных метастазов (р<0,001). Показатель отношения рисков (англ. hazard ratio, HR) для размера опухоли более 1 см и менее 2 см (включительно) со­ставил 3,13 [95% ДИ 2,16-4,53], а для размера опухоли более 2 см HR=3,20 [95% Ди 2,13-4,82]. Фактор наличия мультифокаль-ности опухоли характеризовался HR = 1,41 [95% ДИ 1,10 - 1,83]. Наличие регионарных метастазов (стадия N1) сопровождалось зна­чением HR=2,02 [95% ДИ 1,4 -2,77]. Нами также было установ­лено, что наличие собственной капсулы карциномы ЩЖ является важной клинико-морфологической характеристикой, имеющей бла­гоприятный эффект на прогноз безрецидивной выживаемости боль­ных ПРЩЖ. Наличие капсулы (от полностью окружающей опухоль до частично присутствующей на границе с нормальной тироидной тканью), оказывало достоверное (p<0,001) благоприятное влияние на безрецидивную выживаемость (HR=0,40 [95% ДИ 0,28-0,57]). Данная характеристика встречается у больных ПРЩЖ нередко. Так, в изучавшейся нами многочисленной клинической группе 1513 боль­ных ПРЩЖ наличие (в той или иной степени) собственной капсулы опухоли ЩЖ обнаружено у 35,1% пациентов.

Таким образом, на прогноз безрецидивной выживаемости больных ПРЩЖ негативно влияют следующие факторы: мультифокальность опухоли, наличие регионарных метастазов, размер опухоли более 1 см. Однако мультифокальность опухоли едва ли может быть учтена на пред- и интраоперационном этапе в связи с тем, что дополни­тельные очаги имеют, как правило, микроскопический размер. Су­щественным благоприятным фактором является наличие (полностью или частично) собственной капсулы опухоли ЩЖ. Технически учесть данную характеристику опухоли на пред- и интраоперационных этапах диагностики вполне возможно. На предоперационном этапе состояние капсулы опухоли ЩЖ может ориентировочно оценивать при УЗИ, до­полнить на интраоперационном этапе: при рассечении опухоли ЩЖ, перепроверить - при срочном гистологическом исследовании.

С учетом полученных результатов мы произвели коррекцию тактики хирургического лечения больных ПРЩЖ, которая теперь учитывает размер карциномы ЩЖ, признаки инкапсулированности, фактическую распространенность опухоли, а также закономерности частоты и обширности метастатической диссеминации ПРЩЖ. При­нимая во внимание то обстоятельство, что характер рецидива ПРЩЖ чаще всего является регионарным (более чем в 80% случаев), мы считаем исключительно важным изначально планировать адекват­ный объем регионарной лимфодиссекции. Центральная (уровень VI) и латеральная (уровни II-V) лимфодиссекции при ПРЩЖ необходимо выполнять с использованием техники фасциально-футлярных иссе­чений в объеме стандартных анатомо-хирургических уровней лим­фатических узлов согласно международной классификации pTNM (UICC, 2002). С целью снижения риска потенциального хирургичес­кого повреждения двигательных нервов в проекции ЩЖ, централь­ной и латеральной клетчатки шеи (гортанные и добавочный нервы, соответственно) мы отдаем предпочтение методу интраоперационной электромиографии (ИЭМГ), который с 2003 года успешно применя­ется в клинике ГУ МРНЦ РАМН.

ДИНАМИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Савенок Э.В., Савенок В.У., Рыжих О.В., Минакова Е.С., Васильева М.М.,

ВГМА им. Н.Н. Бурденко,

Областной клинический онкологический диспансер, Воронеж, Россия

Основным методом лечения дифференцированного рака щито­видной железы (ДРЩЖ) является хирургический. В Воронежской области хирургическое лечение ДРЩЖ проводится в Воронежс­ком областном клиническом онкологическом диспансере (ВОКОД) и Воронежской областной клинической больнице (ВОКБ).

Цель исследования. Изучить динамику хирургических вмеша­тельств в Воронежской области.

Материалы и методы. Проанализированы медицинские карты больных РЩЖ, которым были выполнены операции в отделении ПГШ ВОКОД и в эндохирургическом отделении ВОКБ.

Результаты. Всего в Воронежской области, по данным двух ведущих учреждений за 2003- 2007 гг. произведено 6189 операций. Из них в ВОКОД - 1508 (24,4%) и в ВОКБ - 4681 (75,6%), по

поводу ДРЩЖ выполнено 836 операций - в ВОКОД - 293 (35,1%) и в ВОКБ - 543 (64,9%). Наименьшее количество хирургических вмешательств было в ВОКОД в 2005 г. - 33 (11,3%) и в ВОКБ в 2004 г. - 87 (16%). Наибольшее число операций выполнено в ВОКОД в 2004 и 2007 гг. по 74 (25,3%) соответственно, а в ВОКБ в 2007 г.- 150 (27,6%). Всего по области наименьшее число опера­ций выполнено в 2005 г. - 138 (11,7%) и наибольшее в 2007 г. -

24 (17,8%).

Абсолютное большинство больных РЩЖ оперированы ВОКБ, это объясняется тем, что врачи - эндокринологи не проводят весь комплекс диагностических мероприятий пациентам с узловыми образованиями ЩЖ, направляют больных в ВОКБ, где диагноз «рак ЩЖ» ставится при плановом гистологическом исследова­нии.

Выводы. Необходимо улучшать диагностику РЩЖ на догоспи­тальном периоде и больных с онкопатологией госпитализировать в специализированные отделения онкологических учреждений.

ВЫБОР ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РАКЕ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Савенок Э.В., Савенок В.У., Минакова Е.С., Рыжих О.В., Панов Е.Д., Жукова Е.Н.

ВГМА им. Н.Н. Бурденко,

Областной клинический онкологический диспансер, Воронеж, Россия

В проекте национальных клинических рекомендаций согласитель­ной комиссии Российской Федерации (2007) с участием ведущих эндокринологов и онкологов указывается, что стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тирео-идэктомия, но иногда допустимо выполнение гемитиреоидэктомии.

Цель исследования. Определить показания к выполнению экс-трафасциальных операций при дифференцированных формах РЩЖ.

Материалы и методы. Проанализированы результаты выполнен­ных нами оперативных вмешательств у 214 первичных больных РЩЖ.

Результаты. Основным видом оперативного вмешательства стала гемитиреоидэктомия, которая выполнена у 109 пациентов с опухолевым узлом в одной доле до 2,0 см и при отсутствии досто­верных данных о РЩЖ. Субтотальная резекция щитовидной железы (СРЩЖ) выполнена 55 больным, в большинстве случаях с пораже­нием одной доли узлом до 4,0 см или узлом до 2,0 см с локали­зацией в медиальных отделах, а у 7 пациентов отмечено сочетание злокачественной опухоли с доброкачественным новообразованием в другой. Тиреоидэктомия выполнена в 50 случаях. Показанием для тиреоидэктомии у 42 из 50 больных (84%) явилось наличие опухоле­вых узлов в обеих долях щитовидной железы, у восьми пациентов -в одной доле щитовидной железы и в перешейке.

Выводы. Гемитиреоидэктомия может применяться у больных с поражением одной доли узлом до 2,0 и при сомнительном диагно­зе, СРЩЖ - с поражением одной доли узлом до 4,0 или до 2,0 см с локализацией в медиальных отделах, а так же при сочетании зло­качественной опухоли с доброкачественным процессом в другой. При распространенных формах РЩЖ необходима тиреоидэктомия.

МЕСТО ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОЙ

СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ

Савенок Э.В., Савенок В.У, Минакова Е.С.

ВГМА им. Н.Н. Бурденко,

Областной клинический онкологический диспансер Воронеж, Россия

При дифференцированном раке щитовидной железы (РЩЖ) большинство авторов рекомендуют выполнять тиреоидэктомию, в некоторых случаях допускают выполнение гемитиреоидэктомии. В вопросе выполнения субтотальной резекции щитовидной желе­зы (СРЩЖ) нет единого мнения о показаниях ее выполнения, ме­тодики и объема удаляемой ткани щитовидной железы.

Цель исследования. Разработка способа экстрафасциальной СРЩЖ и выработка показаний к ее выполнению при РЩЖ.

Материалы и методы. В работе проанализированы результаты выполненной СРЩЖ по разработанной нами методике у 55 боль­ных РЩЖ.

Результаты. Модифицированная нами СРЩЖ (патент №2147839 от 27.04.2000) начинается с экстрафасциального удаления пора­женной доли. Затем от трахеи отсепаровывают медиальные отделы другой доли. Выделяется верхний полюс щитовидной железы, пере­секается и перевязывается лигатурой. Возвратный нерв прослежи­вается до места впадения в гортань. Далее выделяется и удаляется клетчатка вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды. Ниж­няя щитовидная артерия не перевязывается. Накладывается зажим на оставляемую часть доли размером 0,5 х 0,5 х 1,5 см в месте впа­дения возвратного нерва в гортань, что составляет примерно 1,5-2 г ткани щитовидной железы. Данная методика выполнена у больных с узлом в одной доле до 4 см или до 2 см с локализацией в меди­альных отделах, а в 7 случаях отмечено сочетание злокачественной опухоли с доброкачественным новообразованием в другой.

Выводы. Экстрафасциальная СРЩЖ может применяться при РЩЖ с поражением одной доли узлом до 4,0 см или до 2,0 см с локализацией в медиальных отделах, а так же при сочетании злокачественной опухоли с доброкачественным процессом в другой.

ЗНАЧИМОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОНОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Минакова E.G., Савенок Э.В., Савенок В.У., Рыжих О.В., Редькин А.Н.,

ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Областной клинический онкологический диспансер, Воронеж, Россия

Подтверждение и уточнение диагноза во время операции су­щественно влияет на определение объема хирургического вмеша­тельства на щитовидной железе у больных с узловой патологией. До настоящего времени имеются противоречивые данные о ценности интраоперационных морфологических исследований в дифференци­альной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Цель исследования. Изучить диагностическую ценность интра-операционного цитологического и гистологического исследований в сравнении с плановым гистологическим заключением.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов цитоло­гических и гистологических исследований во время операции у 130 пациентов. При плановом гистологическом исследовании рак щито­видной железы был диагностирован у 37 (28,5%) больных, узловой зоб - у 67 (51,5%), аденома - в 26 (20%) случаях.

Результаты. При сравнительном анализе данных морфологичес­ких заключений у больных узловым зобом оказалось, что информа­тивность интраоперационного цитологического исследования состави­ла - 84,6%, срочного гистологического - 82%. При раке и аденоме щитовидной железы совпадение плановой гистологии со срочным цитологическим исследованием обнаружено у 44,4% пациентов, с интрооперационным гистологическим исследованием выявлено в 22,2% случаях. Получена высокая чувствительность интроопера-ционных гистологического (90%) и цитологического (87,2%) иссле­дований при узловом зобе. При раке и аденоме щитовидной железы чувствительность срочного цитологического исследования составила 50% и гистологического - 33,3%.

Выводы. Информативность интраоперационных исследований при узловом зобе выше, чем при раке и аденоме ЩЖ (84,6%). Для определения объема оперативного вмешательства достаточно проведение срочного цитологического исследования при узловом зобе, а при раке и аденоме щитовидной железы необходимо даль­нейшее совершенствование данных видов исследования.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Савенок Э.В., Савенок В.У., Жукова Е.Н., Рыжих О.В., Минакова Е.С.

ВГМА им. Н.Н. Бурденко,

Областной клинический онкологический диспансер, Воронеж, Россия

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), будучи наиболее эффективным, иногда сопровождается специфи­ческими осложнениями к которым относят повреждение гортанных нервов и гипопаратиреоз (ГПТ).

Цель исследований. Изучить частоту специфических осложне­ний возникающих после экстрафасциальных операций на щитовид­ной железы.

Материалы и методы исследования. В работе проанализиро­ваны результаты проведенных оперативных вмешательств по экстра-фасциальной методике у 732 пациентов с узловыми формами забо­леваний ЩЖ. Клиническое состояние голосовых связок оценивалось на основании жалоб и непрямой ларингоскопии в до и послеопераци­онном периоде. Так же у всех больных определялся уровень кальция сыворотки крови и клинические признаки ГПТ.

Результаты исследования. После гемитиреоидэктомии (ГТЭ) ГПТ выявлен не был, а после субтотальной резекции (СР) ЩЖ тран-зиторный ГПТ отмечен у 2,6% больных. После тиреоидэктомии (ТЭ) постоянный ГПТ констатирован в 8,6% наблюдений. Причем, одина­ково часто наблюдался как явный, так и скрытый ГПТ - 4,2%.

Стойкий послеоперационный паралич гортани был отмечен у 10 (1,37%) из 732 больных. После ГТЭ он констатирован в 1,1% случа­ев, после СР ЩЖ - в 0,9% и после ТЭ - у 2,5% пациентов.

Выводы. Специфические осложнения чаще выявляли после ТЭ. Так, послеоперационный паралич гортани отмечен в 2,5% наблюде­ний. Постоянный ГПТ после ТЭ обнаружен у 8,6% больных, явный и скрытый ГПТ - по 4,2% случаев соответственно. В связи с этим, всем пациентам в после операционном периоде необходимо опреде­лять содержание кальция в сыворотке крови и при необходимости проводить корригирующую терапию.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сдвижков А.М., Кожанов Л.Г., Демидов В.П., Финкельштерн М.Р., Солдатов И.В.

Онкологический клинический диспансер № 1, Москва, Россия

Основным методом лечения рака щитовидной железы являет­ся адекватное хирургическое вмешательство, которое позволяет получить высокий лечебный эффект. Однако мнения о выборе объема операции при раке щитовидной железы не являются однозначными.

Материалы и методы. При неблагоприятных прогностичес­ких факторах, указывающих на высокую степень риска выполняют тиреоидэктомию. Обоснованием полного удаления органа являет­ся поражение обеих долей раком, распространения процесса на соседние органы, рецидив заболевания или остаточная опухоль после нерадикальных или неадекватных операций, наличие регио­нарных или отдаленных метастазов.

При благоприятных прогностических факторах высокодиффе-ренцированных РЩЖ 1 и 2 стадии выполняется экстрафасциаль-ное удаление доли щитовидной железы с перешейком и опухолью с обязательной перевязкой верхней и нижней щитовидных артерий, выделением возвратных нервов, паращитовидных желез и обяза­тельной интраоперационной ревизией оставшейся доли и регио­нарных лимфатических узлов. Эта операция является адекватной в онкологических и эндокринологических аспектах.

При распространенных опухолях, рецидиве заболевания или ос­таточной опухоли после нерадикальных или неадекватных операций тиреоидэктомия выполнена у 215 человек. Органосохранные опе­рации при РЩЖ 1 и 2 стадии выполнены у 1157 больных.

Результаты. В группе больных с неадекватными или неради­кальными операциями, где тиреоидэктомию выполняли спустя 1-12 месяцев, 5-летняя выживаемость составила 85,6%.

После выполнения органосохранных операций при 1 и 2 стадиях заболевания 5-летняя безрецедивная выживаемость составила 95%.

Выводы. Таким образом, при распространенных опухолях РЩЖ адекватной операцией является тиреоидэктомия, органо-сохранные операции возможны при 1 и 2 стадии и высокодиффе-ренцированных формах заболевания.

ПАРАТРАХЕАЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ)

Сергеев С.А., Леонова Н.В., Сергеев С.С.

Московская онкологическая больница № 62, Московский онкологический диспансер № 1, Москва, Россия

Рак щитовидной железы часто метастазирует в регионарные лим­фатические узлы шеи, включая паратрахеальные. При этом предла­гаемые в настоящее время методы лечения с обязательной тирео-идктомией и дальнейшей диагностикой и лечением радиоактивным йодом нередко не дают эффекта.

За последние три года в МКОБ 62 с подозрением на рак щито­видной железы было прооперировано 614 больных. Злокачественное поражение щитовидной железы подтверждено гистологическим ис­следованием у 348 (56,7%). Из них рак щитовидной железы имел место у 345 больных. При этом метастазы в регионарные лимфати­ческие узлы шеи обнаружены у 134 (38,8%). Наличие метастазов рака щитовидной железы в паратрахеальные лимфатические узлы гистологически подтверждено у 103 (29,9%) больных. Оно сочета­лось с поражением других регионарных лимфатических барьеров шеи у 43 человек (12,5%). Изолированное поражение только паратра-хеальных узлов констатировано у 60 оперированных (17,4%). У 38 из 60 больных с паратрахеальными метастазами при гистологичес­ком исследовании было выявлено прорастание первичной опухолью капсулы железы: с распространением только на прилежащие мягкие ткани у 35 (pT3 - 58,3%), с прорастанием в трахею у 3 (pT4 - 5%). Внутриорганное поражение щитовидной железы имелось только у 10 из 60 больных этой группы: pT1 - 8 (13,3%) pT2 - 6 (10%). В остальных 7 наблюдениях имели место метастазы после хирурги­ческого и комбинированного лечения рака щитовидной железы без признаков рецидива первичной опухоли. В большинстве наблюдений отмечено одностороннее поражение и только у 7 больных верифици­ровано метастазирование с обеих сторон трахеи. Только у двух боль­ных с распространенными рецидивами рака щитовидной железы че­рез несколько лет после хирургического лечения в других лечебных учреждениях паратрахеальные метастазы определялись пальпаторно и по данным рентгенологических исследований. Основным методом дооперационной диагностики паратрахеальных метастазов являет­ся ультразвуковое исследование в специализированном онкологи­ческом учреждении. Благодаря этому методу удалось заподозрить и при пункции цитологически верифицировать метастазы у 13 из 60 (21,7%) больных. Еще в двух случаях поражение данной регионар­ное зоны установлено при срочном гистологическом исследовании увеличенных лимфатических узлов. Однако основным методом ак­тивного выявления этих метастазов остается плановое гистологи­ческое исследование профилактически удаленной паратрахеальной клетчатки (71,7%). При правильном использовании этой методики в условиях специализированного онкологического отделения не от­мечено увеличения серьезных послеоперационных осложнений. Так временный парез одного возвратного нерва имел место у 3, а признаки паратиреоидной недостаточности констатированы у 2 больных с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки.

Выводы.

1. Паратрахеальные лимфатические узлы являются основной зоной метастазирования рака щитовидной железы (поражаются в 29,9%).

2. Основными методами активного выявления данных метастазов остаются профилактическое удаление клетчатки данной области и ультразвуковое исследование в условиях специализированных онко­логических учреждений.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ НАРУЖНОЙ ВЕТВИ ВЕРХНЕГО ГОРТАННОГО НЕРВА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Фуки Е.М., Осипенко Е.В., Трофимов Е.И, Зеленкин Е.М.

ФГУ «НКЦ оториноларингологии» Росздрава, Москва, Россия

Изменение голоса после операций на щитовидной железе (ЩЖ) традиционно связывают с травмой возвратного гортанного нерва (ВГН). Наружная ветвь верхнего гортанного нерва (НВВГН), иннерви-рует перстнещитовидную мышцу, натягивающую голосовые складки при фонации, а, следовательно, определяет ряд параметров голоса.

Материалы и методы. 62 пациента с сохраненным после операции отведением / приведением голосовых складок (для ис­ключения парезов возвратного нерва). Для идентификации нервов использовалинейромониторНейросайн100ихирургическиймикро-скоп. Электрофизиологический мониторинг НВВГН обеспечивался введением игольчатых электродов в перстнещитовидную мышцу. В пред- и послеоперационном периодах проводилось исследова­ние функций гортани: игольчатая электромиография (ЭМГ) перс-тнещитовидной мышцы, ларингостробоскопия и акустический анализ голоса.

Результаты. Хирургическому риску подвергалось 76 НВВГН, из которых были найдены 62 (82,9%). Изменения голоса после тиро-идэктомии появились у 23% пациентов, после гемитироидэктомии -у 12%. Патологические изменения при ЭМГ выявлены у 16 (25,8%), у 3 (4,8%) двухсторонние. Через 6 месяцев сохранились у 5 (8,1%), преимущественно у пациентов с двухсторонними изменениями. В группе с патологическими ЭМГ у 4 пациентов ларингостробоскопия выявила нарушения закрытия голосовой щели при фонации, при акустическом исследовании у 14 (87,5%) уменьшение максималь­ной частоты голоса более чем на 10%, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10дБ.

Выводы. Повреждение НВВГН не может быть выявлено при стандартной непрямой ларингоскопии. Наиболее достоверным методом определения состояния НВВГН и перстнещитовидной мышцы является ЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия - скрининговые процедуры. Современные ме­тодики интраоперационного нейромониторинга помогают уменьшить процент повреждения гортанных нервов и снижают вероятность стой­ких изменений голоса.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПАПИЛЛЯРНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С РЕГИОНАРНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ N15

Хвостовой В.В., Сычов М.Д., Романищев В.Е., Киселев И.Л., Минаков А.А., Цнобиладзе Э.Д.

Кафедра онкологии Курского государственного медицинского университета, Областной онкологический диспансер, Курск, Россия

Метастазирование папиллярного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи с двух сторон, контрлатерально или в лимфоузлы средостения создает определенные трудности в тактике и технике предстоящей операции.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 32 больных с N16 при T1-T4 и М0-М1. Суммарное количество по­раженных лимфоузлов - от 8 до 65. Принципиальным подходом в лечении этих больных была одномоментная операция с последу­ющей радиойодтерапией и супрессивной гормональной терапией.

Результаты. Изолированноеметастазированиевконтрлатераль-ные лимфоузлы шеи было у 3 пациентов. Им выполнена тиреоидэк-томия с центральной шейной диссекцией и футлярно-фасциальной шейной диссекцией со стороны поражения. Больные живы в сроки до 4 лет. Метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон диагностировано у 10 пациентов. Им выполнялась тиреоидэктомия с центральной шейной диссекцией и футлярно-фасциальной шей­ной диссекцией с двух сторон. Из этой группы погибла одна больная через два года от метастазов в легкие, резистентных к радиойодте-рапии. У 7 пациентов диагностированы изолированные метастазы в лимфатические узлы верхнего средостения, им выполнялась ти-реоидэктомия со стернотомией и медиастинальной лимфодиссекцией. У одного больного из этой группы через год после операции диагностирован рецидив метастатического поражения средостения и метастазы в лимфоузлы шеи справа - выполнена рестернотомиия, удаление метастаза + футлярно-фасциальная шейная диссекция справа. У 12 пациентов были диагностированы метастазы в лимфо­узлы шеи со стороны поражения и метастазы в лимфатические узлы средостения. Им выполнена тиреоидэктомия с футлярно-фасциаль­ной шейной диссекцией со стороны поражения + удаление метаста­зов из средостения из шейного разреза (8) или со стернотомией (4). Из этой группы умер один больной от прогрессирования заболева­ния. Все остальные живы без признаков рецидива.

Выводы. Оперативный метод является ведущим в лечении больных с папиллярным раком с N16, одномоментные операции не ухудшают непосредственных и отдаленных результатов.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ РЕЦИДИВНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Чернышев ВА, Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н.

КОД МЗ РТ, Казань, Россия

Цель. Выявить частоту и особенности поражения лимфоузлов центрального уровня у больных с рецидивом РЩЖ. Материалы и методы. За последние 8 лет оперировано 60 больных с рецидивом РЩЖ и у 14 из них обнаружены метастазы в пре- и паратрахеаль-ные лимфоузлы, причем у 9 больных были только изолированные лимфогенные метастазы в VI уровне. Результаты. Женщин было 12, мужчин - 2, в возрасте от 32 до 71 года (средний возраст 50.5 лет). У 13 больных был папиллярный, у 1 - низкодифференцированный РЩЖ. Интервал между первой и повторной операцией составил от 1 года до 14 лет, в среднем - 5 лет. Объем первичной операции был в объеме резекции доли ЩЖ у 2, гемитиреоидэктомии у 6, субтотальной тиреоидэктомии у 3 , гемитиреиодэктомии и шейной лимфодиссекции у 2, тиреоидэктомии с резекцией трахеи и шей­ной лимфодиссекцией у 1 больного. Объем повторной операции у больных заключался в выполнении: экстирпации ЩЖ и ЦЛД у 7, комбинированной экстирпации ЩЖ и ЦЛД у 2 больных (резекцией возвратного нерва у 1, окончатой резекции трахеи у 1) и экстирпации ЩЖ, шейной лимфодиссекцией и ЦЛД у 5 (у 1 больного со стер-нотомией и средостенной лимфодиссекцией). После операции у 3 больных были явления транзиторной гипокальциемии, у 2 - серома раны. Выводы. Метастазы РЩЖ в лимфоузлы VI уровня появляются в разные сроки после первой операции и требуют выполнения пов­торной операции в объеме экстирпации ЩЖ и центральной лимфо-диссекции, а при наличии метастазов на шее или в средостении -шейной и средостенной лимфодиссекции.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫПОЛНЕНИЮ ПРЕВЕНТИВНОЙ ДИССЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ ШЕИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Шевченко С.П., Сидоров С.В., Таранов ПА, Дымов АА.

Новосибирский государственный университет, Городская клиническая больница №1, Новосибирска, Россия

Задачи исследования. Обосновать необходимость дифференци­рованного подхода к выполнению превентивной диссекции централь­ной клетчатки шеи (ЦКШ) при раке щитовидной железы (РЩЖ).

Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 90 пациентов дифференцированным РЩЖ. Женщин было 82 (91,1 %), мужчин - 8 (8,9%). Возраст - от 17 до 71 лет. Всем больным вы­полнялась экстрафасциальная тиреоидэктомия с диссекцией ЦКШ в превентивном варианте

Результаты. Папиллярный рак встречался в 78 случаях (86, %), фолликулярный - в 12 (13,3%).

В 55,6% (50 пациентов) отмечено метастатическое поражение лимфоузлов ЦКШ: при фолликулярном раке - 16,7%, (2 больных); при папиллярном - 61,5% (48 пациентов).

При анализе частоты метастатического поражения папиллярного рака в лимфоузлы 6 уровня в зависимости от локализации опухоли вы­явлено: при наличии тумора в в/3 доли метастазы не выявлены, в ср/3 доли - в 84,6%, в н/3 доли - в 77,8%. Частота метастазирования в лимфоузлы ЦКШ зависит и от характеристики первичной опухоли по символу Т: при Т 1 - 40%, при Т 2 - 64,61%, при Т 3, Т 4 - 92,9%.

Интраоперационно у 15 пациентов выполнялась прямая лимфог-рафия: у 7 (46,7%) были выявлены метастазы в «сторожевом» и в «несторожевых» лимфоузлах ЦКШ; у 7 пациентов (46,97%) - ме­тастазы отсутствовали в обеих группах, в 1 случае (6,6%) отмечен ложноотрицательный результат. Информативность составила 93,4%.

Выводы. Превентивная диссекция ЦКШ показана при папилляр­ном раке щитовидной железы при опухолях Т 3, Т 4 и локализации последней в ср/3 и н/3 доли. В остальных случаях и при фоллику­лярном РЩЖ, показания следует определять по результатам интра-операционной диагностики.

МИКРОКАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Яйцев С.В., Кулаев И.А.

Государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

К особым формам рака щитовидной железы следует отнести тиреоидные микрокарциномы.

Папиллярная микрокарцинома диагностирована у 124 больных (8,0%) с этой формой опухоли. Выявлены существенные отличия в частоте регистрации микрокарцином в зависимости от фонового состояния органа. Так, из 858 больных, у которых папиллярные кар­циномы возникли в «неизмененной» щитовидной железе, микрокар­циномы диагностированы у 29 пациентов или в 3,4 % наблюдений. В то же время у больных с папиллярной карциномой в сочетании с узловым или диффузным коллоидным зобом микрокарциномы выявле­ны в 13,7% случаев, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом - в 6,1%, а в сочетании с диффузным токсическим зобом - в 29,0% случаев. В литературе авторы также единодушны во мнении, что особеннос­тью микрокарциномы является более высокая частота её развития на фоне другой патологии щитовидной железы (Малиновский Н.Н. и соавт., 1990; Henry J. et al., 1985; Hay I., 1990).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы среди больных с папиллярными микрокарциномами выявлены в 8,1% наблюдений.

Фолликулярные микрокарциномы диагностированы у 15 больных или в 2,5% наблюдений. Частота их ниже, чем папиллярных микро­карцином (8,0%).

Медуллярные микрокарциномы выявлены лишь у двух больных, причем в сочетании с более крупными узлами такого же строения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Яйцев С.В., Кулаев И.А.

Государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

В клинике лечилось 149 больных в возрасте до 20 лет. Среди них было 117 девочек, средний возраст 16, 2±0,3 лет, и 32 мальчика, средний возраст 14,3±0,7 лет.

Папиллярная карцинома щитовидной железы диагностирована у 120 детей, подростков и юношей, что составило 80, 5% всех но­вообразований этого органа у больных в возрасте до 20 лет. Реги­онарные метастазы выявлены у 38 детей (31, 6%). Из них у трех больных с Т₄ стадией первичной опухоли выявлены отдаленные, гематогенные метастазы.

Фолликулярная карцинома верифицирована у 25 больных или в 16, 7 % наблюдений. При этой форме опухоли, также как и при папиллярной карциноме, метастазирование носило преимущественно регионарный характер, отдаленные метастазы не были обнаружены. Метастазы зарегистрированы у 4 пациентов.

Медуллярная карцинома диагностирована у 4 больных или в 2, 7% наблюдений опухолей детского и юношеского возраста. Мета­стазы, как в регионарные лимфатические узлы, так и в лимфоузлы средостения выявлены у 2 больных с Т₄ стадией первичной опухоли.

Отличительными чертами рака щитовидной железы детского и подрост­кового возраста в сравнении с таковыми у взрослых больных являются:

• метастатический процесс регистрируется чаще (соответственно 29,5 и 11,7%) (p<0, 05);
• мультицентрический рост карциномы также наблюдается чаще (27,5 %), чем у взрослых (14,1%)