Детская онкология

Детская онкология

 

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРСПЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ СИСТЕМ В СОВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА С ТЕРАТОИДНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ - НЕЗРЕЛАЯ ТЕРАТОМА ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ НЕРВНОГО ВЛАГАЛИЩА? КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Вальков А. Ю., Рождественский Д. В., Хармс Д., Турабов И. А 6

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ МЕДУЛЛЯРНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Козлова В. М., Амосенко Ф.А., Шишков Р. В., Пименов Р. И., Зайцева Л. А.,

Бржезовский В. Ж., Гарькавцева Р. Ф., Поляков В. Г 11

ПЕРВИЧНАЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ДЕТЕЙ

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

НЕФРОБЛАСТОМА У ВЗРОСЛЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Рощин Д. А., Матвеев В. Б 26

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ). ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Рубанский М.А., Кошечкина Н.А., Лебедев В. И 33

ОПУХОЛЬ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА С ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ПЕЧЕНИ: ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Шабанов М.А., Пашков Ю. В., Сухарев А. В., Керимов П. А., Поляков В. Г 39

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Шараева Т. Е., Салтанов А. И., Ордуханян З. С., Матинян Н. В., Бойченко Е. И 45

ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ

Поляков В. Г., Ушакова Т. Л 49

ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ

Попа А. В., Менткевич Г. Л. 51

Chl.qxd    20.07.2005    13:12    Page 3

К. А. Березин

ПЕРСПЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ СИСТЕМ В СОВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Московский государственный институт электроники и математики (Технический университет)

Резюме

В статье раскрывается концепция внедрения в современную медицину информационных технологий и телемедицинских систем для организации высокоэффективного обслужива­ния населения.

В конце XX в. началось резкое и глобаль­ное развитие информационных технологий на всех уровнях науки и производства. Это положило начало новой эры информатизации и интеграции между различными областями науки. Основными достижениями стали гло­бализация и доступность новых информаци­онных систем и, как пример, создание и рас­пространение сети Интернет. Развитие Ин­тернета связало между собой множество людей, обладающих огромным объемом зна­ний, что, в свою очередь, подтолкнуло разви­тие вышеупомянутых систем. В кратчайшие сроки крупнейшие научно-исследователь­ские институты во всем мире смогли опера­тивно обмениваться опытом друг с другом и заниматься совместными разработками. Новые горизонты развития телекоммуника­ционных систем обусловили плотную интег­рацию и взаимодействие науки и производ­ства. Данное явление не могло не отразиться на таком важном аспекте науки, как медици­на. Результатом явилось появление и после­дующее развитие кардинально нового на­правления - телемедицины [2].

Телемедицина - это использование теле­коммуникационных технологий для обеспече­ния медицинской информацией и медицин­ским обслуживанием потребителей, которые находятся на расстоянии от медицинского пер­сонала. Этот термин используется в настоящее время как общее обозначение обеспечения кон­сультаций и постановки диагноза на расстоя­нии. Телемедицина не является медицинской субдисциплиной (или субспециальностью), скорее это - вспомогательное средство для всех терапевтических и хирургических специ­альностей. Данное понятие включает все, на­чиная от телефонной системы и заканчивая высокоскоростными системами широкополо­стной передачи с использованием фиброопти-ки, спутников или сочетания технологий на­земной и спутниковой коммуникаций [1].

Становится ясно, что внедрение телемеди­цинских систем в современные лечебные уч­реждения - это будущее медицины. Внут­ренняя организация и техническое оснаще­ние большинства поликлиник и больниц в нашей стране морально устарели. Это про­исходит по причине недофинансирования из государственного бюджета и невозможности реорганизации внутренней структуры меди­цинских учреждений. Пациент, вынужден­ный пользоваться услугами поликлиник, ста­рается по мере возможности избегать визитов в госучреждения и зачастую для получения быстрого обслуживания обращается в част­ные клиники. Понятно, что такое состояние дел не дает возможности для полноценного развития отечественных государственных ме­дицинских учреждений. В результате финан­совые средства граждан не попадают в Госбю­джет, а оседают в бюджетах частных клиник. И как следствие, государственные медицин­ские учреждения не в состоянии проводить как своевременную модернизацию медицин­ского оборудования, так и поддержание нор­мального технического состояния клиник.

Единственно возможным путем решения сложившейся проблемы является совершен­но новый подход к построению и модерниза­ции государственных поликлиник и больниц, а именно - полная интеграция современных клиник с телемедицинскими системами [3].

В данный момент проводится множество работ по внедрению телемедицинских сис­тем в клиники зарубежных стран [4]. Россия не отстает от своих зарубежных коллег и ин­тенсивно исследует данную сферу медици­ны. Ряд российских компаний, среди кото­рых «Стел компьютерные системы», ООО «МЕДКОР-2000», ЗАО «Тонлайн» и др., со­вместно с некоторыми НИИ (НЦХ РАМН, РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН и др.) разра­батывает и внедряет телемедицинские систе­мы, не имеющие аналогов в мире.

Как пример можно рассмотреть модель те­лемедицинского диагностического центра. В таком центре все диагностические кабине­ты оснащены компьютерными рабочими станциями, соединенными с центральной, за­щищенной от несанкционированного досту­па базой данных, хранящей всю информацию о больных, их диагнозе и лабораторных ана­лизах. В свою очередь компьютерные рабочие станции соединены с диагностическим обору­дованием (УЗВТ, КТ, ЭКГ, рентген, лабора­торная аппаратура). Таким образом, врач, осуществляющий диагностику, в каждом конкретном случае обрабатывает данные, по­лученные с диагностических приборов в ре­жиме реального времени, и дополняет своими предварительными заключениями. Для мак­симально объективной картины состояния больного врач использует информацию о ре­зультатах ранее проведенных обследований пациента из основной базы данных, после че­го информация о новых результатах лабора­торных исследований добавляется в историю болезни пациента.

При такой организации информацион­ной системы телемедицинского диагности­ческого центра нового поколения проблема очередей и потери медицинских данных па­циента исключается. При обращении боль­ного в регистратуру диагностического цен­тра для его идентификации может быть ис­пользована личная пластиковая карточка, хранящая различную информацию о паци­енте (например, паспортные данные, номер полиса медицинского страхования и т. д.) Информационная компьютерная система диагностического центра, контролируя на­грузку врачей, во избежание очередей рав­номерно распределяет пациентов в необхо­димые кабинеты.

Кроме того, важным преимуществом теле­медицинского диагностического центра яв­ляется возможность удаленного подключе­ния к защищенной базе данных специалис­тов других клиник мира при помощи Интернета с использованием защищенного шифрованного соединения, не позволяюще­го просмотра информации посторонними ли­цами. Таким же способом можно будет осу­ществлять телемедицинские консилиумы не­обходимых специалистов разного профиля для определения тактики лечения больного в режиме реального времени. И это лишь ма­лая часть потенциала, заложенного в телеме­дицинских системах будущего.

Применительно к существующей ситуа­ции в сфере отечественной медицины, можно выделить несколько основных задач для со­здания телемедицинских диагностических центров:

• Разработка бюджетных телемедицинских систем массового потребления.
• Интеграция существующего медико-техни­ческого оборудования с современными те­лемедицинскими системами.
• Построение защищенных хранилищ и теле­коммуникационных систем передачи лич­ных данных пациентов, удовлетворяющих требованиям защиты информации.
• Обучение персонала клиник передовым ме­дицинским, медико-техническим и телеме­дицинским технологиям.

В заключение следует отметить, что для осуществления поставленной цели требуются государственная стандартизация, сертифика­ция и лицензирование новых медико-техни­ческих средств, развитие и совершенствова­ние систем управления медицинскими уч­реждениями. Это, безусловно, потребует дополнительного финансирования новых проектов и, как следствие, явится эффектив­ным вложением в будущее российской меди­цины.

Перспективность внедрения телемедицинских систем в современные лечебные учреждения

Литература

1. Камаев И. А., Леванов В. И., Сергеев Д. В. Те­лемедицина: клинические, организационные, пра­вовые, технологические, экономические аспекты: Учебно-методическое пособие / Под ред. И. А. Ка-маева. - Н. Новгород: Нижегородская государ­ственная медицинская академия, 2001. - 98 с.

2. Синицын В. Е., Морозов С. П. Медицина в Ин­тернете. Новые методы визуализации в медици­не. - М.: ВИДАР, 2003. - 103 с.

3. Goldberg M.A. Telemedicine an overview // Telemed. J. - 1995. - Vol. 1, No. 1. - P. 20-25.

4. Telemedicine: Fad or Future? Editorial // The Lancet. - 1995. - Vol. 345, No. 89. - P. 42.

 

А. Ю. Вальков¹, Д. В. Рождественский², Д. Хармс³, И. А. Турабов¹

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА С ТЕРАТОИДНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ - НЕЗРЕЛАЯ ТЕРАТОМА ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ НЕРВНОГО ВЛАГАЛИЩА?

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

¹ Северный государственный медицинский университет, Архангельск

² Архангельская областная детская клиническая больница

³ Университет г. Киль (Германия)

Резюме

Мы представляем случай злокачественной опухоли средней трети плеча у мальчика 15 лет. Гистологическое строение опухоли соответствовало таковому незрелой тератомы, однако ло­кализация опухоли оказалась уникальной: нам не удалось обнаружить в мировой литерату­ре ссылок на тератомы конечностей. Это заставило усомниться в правильности первичного гистологического диагноза и предложить в качестве альтернативы злокачественную перифе­рическую опухоль нервного влагалища с тератоидными чертами. Впрочем, если эта опухоль являлась ПОНВ, сочетание в ней трех видов эпителия и гиалинового хряща в качестве тера-тоидных компонентов также еще не было описано. В статье дан краткий обзор литературы по современным взглядам на патогенез тератом, а также других тератоидных детских опу­холей. Высказывается мысль о возможности существования пограничных опухолей, при ко­торых невозможно сделать полностью обоснованный диагностический выбор между bona fide тератомой и другими категориями опухолей с тератоидными чертами у детей.

A. Y. Valkov, D. V. Rozdestvenski, D. Harms, I. V. Turabov

UNDIFFERENTIATED MALIGNANT SOFT TISSUE TUMOR OF THE INNER MID­DLE PART OF LEFT HUMERUS WITH TERATOID FEATURES - IMMATURE TERATOMA OR MALIGNANT PERIPHERAL NERVE SHEATH TUMOR? CLINICO-ANATOMICAL ANALYSIS AND CONCISE REVIEW OF LITERATURE

¹ Nothern State Medical University, Arkhangelsk

² The Arkhangelsk regional children‘s hospital

³ University of Kiel, Germany

Abstract

We present a case of malignant soft tissue tumor which was located in the inner middle part of left humerus in 15 year old boy. Histologically, a structure of the tumor corresponded to one of the imma­ture teratoma. However, the location of that tumor appeared to be unique: we failed to find any report of teratoma located in limbs in the approachable literature. This has made the primary histological diagnosis questionable. Most probable diagnostic alternative was malignant peripheral nerve sheath tumor with teratoid features. Incidentally, if that tumor was MPNST, it was a unique one too: to our knowledge, the simultaneous combination of three kinds of epithelium and hyaline cartilage in MPNST has never been described before. We reviewed contemporary opinions on the derivation of teratomas and other pediatric tumors with teratiod characteristics. There expressed a supposition of probable existence of borderline pediatric teratoid tumors in which we can not distinguish with confidence between bona fide teratoma and other pediatric tumors with teratiod features.

 

Недифференцированная злокачественная опухоль с тератоидными характеристиками

Согласно современным представлениям, тератомы относятся к герминативно-клеточ-ным опухолям. Наиболее вероятной клет­кой - прогенитором тератомы является при-мордиальная герминальная клетка (сперма-тогоний или яйцеклетка), которая проходит через все стадии дифференцировки и дивер­гентного созревания. Развитие клеточной ли­нии может остановиться на примордиальной стадии с образованием герминомы (семино-мы) или на любой из последующих с формиро­ванием соответственно эмбрионального рака, опухоли эндодермального синуса, хориокар-циномы или тератомы с ее спектром сомати­ческих компонентов. Другим вероятным предшественником тератомы, как экспери­ментально показали H. Sobis и M. Vanderputte (1982), может быть также негерминальная низкодифференцированная стволовая клетка желточного мешка [8].

Сопоставление результатов нескольких крупных ретроспективных исследований, включавших в целом 780 тератом, проведен­ное L. P. Dehner [3], выявило, что 76 % этих опухолей поражали копчиковую область и половые железы. Оставшиеся 24 % были распределены в порядке убывания частоты в следующих органах и тканях: средостение, ЦНС, забрюшинное пространство, мягкие ткани шеи, голова (ротовая полость, глотка, орбиты), желудок, женский половой тракт, оболочки спинного мозга, мочевой пузырь, перикард, пуповина. Все эти локализации, особенно экстрагонадные, можно соединить одной прямой, которая будет проходить че­рез среднюю линию тела.

Очевидно, на этом факте основана совре­менная рабочая гипотеза происхождения те­ратом, которая гласит, что эта разновидность неоплазии возникает из примордиальных герминативных (или стволовых) клеток, осе­дающих по пути их миграции по осевому стержню из желточного мешка в область по­лового гребня [2]. Персистирование этих кле­ток вне полового гребня, и, соответственно, отсутствие нормального гуморального и цел-люлярного окружения могут приводить к по­вышению риска их злокачественной транс­формации [3].

Рассмотрим клинический случай.

Больной М., 15 лет, мальчик от 1-х срочных ро­дов. Развивался нормально. Профилактические прививки - по календарю. Родители и младший брат здоровы.

Поступил в Областную детскую клиническую больницу г. Архангельска в мае 2003 г. с жалоба­ми на наличие опухолевидного образования в об­ласти верхней трети левого плеча, которое маль­чик обнаружил самостоятельно за 3 нед. до госпи­тализации без предшествующего травматическо­го или какого-то другого фактора. Опухоль уве­личивалась в размерах, в связи с чем мальчик был госпитализирован в стационар.

При осмотре: в области верхней трети левого плеча пальпировалось образование округлой фор­мы. Оно удалено в пределах здоровой ткани.

Макроскопически опухоль представляла собой частично окруженное псевдокапсулой овоидное узловатое образование неплотной консистенции размером 8x7x6 см. На разрезе она имела неодно­родную структуру: на фоне преобладающей солид­ной слоистой ткани белого цвета обнаруживались желтоватые участки некроза, небольшие очаги кровоизлияния и кистозные образования. В гис­тологической картине доминирующим компонен­том опухоли являлись полиморфные од­но- или двуядерные клетки средних размеров полигональной, иногда вытянутой формы с обиль­ной светло-розовой или прозрачной цитоплазмой. Ядра клеток имели округлую или неправильную форму, с грубодисперсным хроматином и, иногда, с центрально расположенным ядрышком. Клетки образовывали поля или неотчетливо альвеолярные структуры, разделенные соединительнотканными перегородками с толстостенными сосудами. Опу­холь характеризовалась отчетливым инфильтра-тивным ростом с диффузной инвазией окружаю­щей поперечнополосатой мышечной ткани (рис. 1, з). На этом фоне в ткани новообразования встреча­лись гландулярные образования неопределенного типа, выстланные кубическим или цилиндричес­ким эпителием с варьирующим количеством бока­ловидных клеток (рис. 1, г). В их просвете - слизь со слущенными эпителиальными клетками. Же­лезы находились непосредственно среди полей ос­новных клеток опухоли или, чаще, были отделены от них полосой миксоидной соединительной ткани типа эмбриональной мезенхимы. Кистозные поло­сти были выстланы многослойным плоским эпи­телием фетального вида и часто сопровождались субэпителиальными фолликулоподобными струк­турами (рис. 1, б), однако полностью сформиро­ванных волосяных фолликулов обнаружить не удалось. Кроме того, встречались мелкие нейро-бластические очаги, содержащие примитивные эпендимальные нервные трубочки и очажки зрело­го гиалинового хряща (рис. 1, в).

Иммуногистохимически основные клетки опу­холи экспрессировали виментин и белок S100 (рис. 1, д) и были десмин-негативны; многие нейроэндо-кринные клетки демонстрировали положительную реакцию на синаптофизин и хромогранин А. Реак­ции на плацентарную щелочную фосфатазу и а-фе-топротеин негативны. Эпителиальные структуры экспрессировали панцитокератин и эпителиаль­ный мембранный антиген (рис. 1, е, ж).

Как видно из описания, микроскопическое строение опухоли практически не оставляет со­мнений в диагнозе незрелой тератомы.

Недифференцированная злокачественная опухоль с тератоидными характеристиками

На 6-й день после операции в области послеопе­рационного рубца вновь появилось быстро расту­щее опухолевидное образование. После гистоло­гического исследования, результат которого был расценен как сомнительный, проводилось лече­ние по программе терапии мягкотканных опухо­лей (протокол EVAIA). На фоне химиотерапии опухоль сократилась, по данным УЗИ, более чем на 50 %, однако через 2 нед. после окончания бло­ка терапии вновь выросла до первоначальных раз­меров, подмышечные лимфатические узлы слева увеличились в размерах. По данным УЗИ (сентя­брь 2003 г.): кортикальная пластинка плечевой кости просматривается плохо; в подмышечной об­ласти слева пальпируется патологический лимфа­тический узел размером 11x9 мм. При проведении РКТ выявлена картина, соответствующая мета­статическому поражению подмышечных лимфа­тических узлов слева.

Учитывая выраженный рост опухоли, размер которой, по данным УЗИ, достиг 10x8x6 см, и ее метастазирование в прилежащие лимфатические узлы, 2.10.03 г. произведены экзартикуляция ле­вого плеча и удаление пораженных лимфатичес­ких узлов.

Гистологически рецидив опухоли, как и ее ме­тастазы в подмышечные лимфатические узлы, имел мономорфное строение, будучи представлен исключительно клетками основного компонента первичной опухоли. Однако альвеолярный пат­терн здесь значительно преобладал над диффуз­ным, придавая опухоли сходство с альвеолярной рабдомиосаркомой. Тем не менее иммуногистохи-мическое исследование не выявило экспрессии де-смина. Отрицательными оказались и все прочие использовавшиеся при анализе пер­вичной опухоли маркеры, за исключением S100 и виментина.

В послеоперационном периоде мальчику про­должена химиотерапия по вышеуказанной про­грамме на фоне лучевой терапии ложа удаленных лимфатических узлов.

По данным обследования мальчика в мае 2004 г. (УЗИ послеоперационной области, брюш­ной полости и забрюшинного пространства, рент­генографическое исследование грудной клетки), признаков прогрессии заболевания не отмечает­ся. На этом лечение было завершено, и в настоя­щее время мальчик находится под наблюдением детского онколога.

Тщательный обзор мировой литературы не позволил нам выявить ни одного описания те­ратомы, расположенной на конечностях. Лишь M. V. Durkin-Stamm и соавт. описали двух пациентов с макроскопической врож­денной мальформацией нижних конечнос­тей, которая содержала диспластическую/те-ратоматозную/онкопластическую ткань, впоследствии трансформировавшуюся в зло­качественную опухоль, явившуюся причиной смерти обоих больных в возрасте около 1 го­да [4]. Авторы не дали детального описания опухолевой ткани, что затрудняет ее отож­дествление с незрелой тератомой.

В свете вышесказанного диагноз незрелой тератомы, казалось бы, очевидный в нашем случае, уже не выглядит столь бесспорным. Создавшаяся диагностическая ситуация вы­зывает ассоциации с бессмертным произведе­нием Антуана де Сент-Экзюпери «Маленький принц»: «а не является ли эта шляпа удавом, проглотившим слона?» [1]. Наиболее реаль­ной кандидатурой на роль такого «удава» нам представляется злокачественная перифери­ческая опухоль нервного влагалища (ЗПОНВ), которая по многочисленным при­знаниям является самым известным хамеле­оном в семействе опухолей мягких тканей.

И действительно, ПОНВ, известные ранее как шванномы, могут содержать очаги хря­ща, кости, мышечной ткани (опухоль трито­на), кисты, выстланные различными видами эпителия, иметь различную дифференциров-ку [7, 11]. В пользу этого предположения сви­детельствует также иммунофенотип опухоли (S100+, виментин+) и расположение ее по­близости от крупного нервного ствола. К то­му же рецидив опухоли не содержал каких-либо тератоидных элементов. Вместе с тем нам не удалось обнаружить ни одного описа­ния ПОНВ с одновременным наличием не­скольких разновидностей эпителиальных тканей и очагов хряща.

Проблема дифференциальной диагности­ки между тератомами и опухолями, имити­рующими их, ненова и порой оказывается не­разрешимой. Если следовать определению Gonzales-Crussi [5], который тератомой назы­вает опухоль из плюрипотентных клеток, как правило, с дивергентной дифференцировкой, к этой категории следует также отнести опу­холь Вильмса и гепатобластому, тридермаль-ные образцы которых действительно предла­гали называть тератоидными [9, 6]. Другими примерами являются тератоидная медуллоэ-пителиома глаза, опухоль из клеток Сертол-ли и Лейдига и, конечно, ПОНВ.

Вероятно, должны быть выделены погра­ничные опухоли, при которых невозможно сделать полностью обоснованный диагности­ческий выбор. Louis Dehner [3], ретроспектив­но оценивая большое количество тератом и опухолей с тератоидными характеристика­ми, задает риторический, по-видимому, во­прос: существуют ли ясные различия между bona fide тератомой и другими категориями опухолей с тератоидными чертами у детей? Вслед за этим всемирно известным детским он-коморфологом подобный вопрос задаем и мы.

В любом случае описанная выше опухоль уникальна. Если считать ее незрелой терато­мой, то это первый известный случай возник­новения тератомы на конечности и текущая теория происхождения тератом получает се­рьезный контраргумент. Если же это ЗПОНВ, ее тератоидные характеристики имеют ранее не описанное сочетание.

Литература

1. де Сент-Экзюпери А. Избранное. / Пер. с фр. М. Л. Галлая. - М.: Правда, 1987. С. 376.

2. Brown N. J. Teratomas and yolk sac tumors // J. Clin. Pathol. - 1976. - Vol. 29. - P. 1021.

3. Dehner L. P. Gonadal and extragonadal germ cell neoplasms - teratomas in childhood. In: Pathology of Neoplasia in Children and Adolescents / Ed. J. L. Benningston. - WB Saunders Comp., 1986. P.282-307.

4. Durkin-Stamm M. V., Gilbert E. F, Ganick D. J., Opitz J. M. An unusual dysplasia-mal-formation-cancer syndrome in two patients // Am. J. Med. Genet. - 1978. - Vol. 1(3). - P. 279-289.

5. Gonzales-Crussi F. Extragonadal teratomas. Atlas of tumor pathology. Second series. - Washington DC: AFIP, 1982.

6. Misugi K., Reiner C. B. A malignant true ter-atoma of liver in childhood // Arch. Pathol. - 1965.

- Vol. 80. - P. 409.

7. Sangueza O. P., Requena L. Neoplasms with neural differentiation: a review. Part II: Malignant neoplasms // Am. J. Dermatopathol. - 1998. - Vol. 20(1). - P. 89-102.

8. Sobis H., Vanderputte M. Development of ter-atomas from yolk sac of genetically sterile embryos // Develop. Biol. - 1982. - Vol. 92. - P. 553.

9. Variend S., Spicer R. D., McKinnon A. E. Teratoid Wilms‘s tumor // Cancer. - 1984. - Vol. 53. - P. 1936.

10. Woodruff J. M. Peripheral nerve tumors showing glandular differentiation (glandular schwannomas) // Cancer. - 1976. - Vol. 37(5). - P. 2399-2413.

11. Yamamoto T., Minami R., Ohbayashi C. J. Subcutaneous malignant epithelioid schwannoma with cartilaginous differentiation // Cutan. Pathol.

- 2002. - Vol. 29(6). P. 382-383.

10

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 11

В. М. Козлова², Ф. А. Амосенко³, Р. В. Шишков¹, Р. И. Пименов¹, Л. А. Зайцева¹, В. Ж. Бржезовский², Р. Ф. Гарькавцева², В. Г. Поляков¹

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ МЕДУЛЛЯРНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

¹ НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

² НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН,

³ ГУ МГНЦ РАМН, Москва

Резюме

Представлены клиническое, генеалогическое и молекулярное исследования больной с ме­дуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ) и ее родственников. Методом ДНК-анали­за протоонкогена RET выявлена герминальная мутация гена, характерная для синдрома МЭН 2А, у больной и у двух ее родственников. У последних установлена доклиническая ста­дия МРЩЖ и проведена тиреоидэктомия на ранней стадии онкологического процесса.

Ключевые слова: протоонкоген, синдромы МЭН 2-го типа, доклиническая диагностика рака.

Kozlova V.M.², Amosenko FA.³, Shishkov R.V.¹, Pimenov r.I.¹, Zaytseva LA.¹, Brzhezovsky V.Z.², Polyakov V.G.¹, Garkavtseva R.F.²

MEDICAL GENETIC COUNSELLING OF MEDULLARY THYROID CARCINOMA

¹ Department of Children Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Centre, RAMS

² Department of Clinical Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Centre, RAMS

³ Research Centre of Medical Genetics, RAMS

Abstract

Clinical, genealogic and molecular researches of the patient with medullary thyroid carcino­ma (MTC) and her relatives are submitted. Germ-line mutation of the RET proto-oncogene char­acteristic for the syndrome MEN 2А is revealed at the patient and at her two relatives by the method of the DNA-analysis. The presymptomatic stage of MTC was discovered at two relatives of the patient and thyroidectomy was performed at an early stage of oncological process.

Key words: proto-oncogene, syndromes MEN type 2, presymptomatic diagnostics of a cancer.

Молекулярно-генетические исследования В основе этих синдромов лежат герминаль-последнего десятилетия внесли большой ные мутации в протоонкогене RET, локализо-вклад в систему противораковой медицины. ванном на длинном плече хромосомы 10 Открываются возможности для ранней диа- (10q11. 2). Продуктами гена RET являются гностики предрасположенности к определен- тирозинкиназы рецепторного типа, которые ным формам рака. Одним из таких злокачес- участвуют в контроле пролиферации, мигра-твенных заболеваний является медуллярный ции и/или дифференцировке клеток невраль-рак щитовидной железы (МРЩЖ), образую- ного гребня. Молекула RET-белка включает щийся из кальцитонинпродуцирующих С- экстраклеточный домен, гидрофобный транс­клеток щитовидной железы. На долю этой мембранный домен и цитоплазматический опухоли приходится 5-10 % всех гистологи- домен с тирозинкиназной активностью. Му-ческих вариантов рака данной локализации. тации, ассоциированные с синдромами МЭН Примерно в 25-30 % случаев МРЩЖ являет- 2, превращают нормальный протоонкоген ся частью генетических синдромов множест- RET в доминантный трансформирующий он-венных эндокринных неоплазий 2-го типа коген.

(МЭН 2), наследуемых по аутосомно-доми- Особенностью клинического проявления

нантному типу с высокой пенетрантностью. синдромов МЭН 2 является их фенотипический полиморфизм, выраженный тремя ти­пами заболевания: синдром МЭН 2А, синд­ром МЭН 2Б и семейный медуллярный рак щитовидной железы (СМРЩЖ). Для боль­ных с синдромом МЭН 2А помимо МРЩЖ характерно наличие феохромоцитомы и ги­перплазии/аденомы паращитовидных же­лез. При МЭН 2Б наблюдаются те же неопла-зии, что и при МЭН 2А. Кроме того, для боль­ных с синдромом МЭН 2Б характерны марфаноподобное телосложение, полные гу­бы, прогнатия, невриномы слизистых губ, щек, языка (рис. 1), конъюнктивы. Также отмечаются ганглионевриномы желудоч­но-кишечного тракта, мегаколон, проявля­ющиеся тяжелым запором в раннем детском возрасте. Особенности фенотипа позволяют заподозрить синдром в возрасте до 1 года. Для больных СМРЩЖ характерен только ме­дуллярный рак щитовидной железы. Такой выраженный фенотипический полиморфизм коррелирует с определенной локализацией му­таций в гене RET, например: мутации в кодо-не 634 (экзон 11) наиболее часты при МЭН 2А с гиперплазией паращитовидных желез, му­тации вкодонах 768 (экзон 13) и 804 (экзон 14) гена RET ассоциированы только с СМРЩЖ, а мутация в кодоне 918 (экзон 16) обнаружи­вается только у пациентов с МЭН 2Б.

МРЩЖ при синдромах МЭН 2 имеет ряд клинических особенностей. Вначале возни­кает гиперплазия С-клеток, а затем злокаче­ственная опухоль. Как правило, участки ги­перплазии и опухоли носят полифокусный характер, занимают обе доли. Наиболее ран­ний (дошкольный) возраст возникновения злокачественной опухоли с ранним метаста-зированием в регионарные лимфатические узлы наблюдается при синдроме МЭН 2Б. Ме­нее агрессивно медуллярная карцинома про­текает при СМРЩЖ и может проявиться в возрасте 30-40 лет. При синдроме МЭН 2А МРЩЖ чаще формируется в раннем школь­ном возрасте, а риск развития медуллярной карциномы составляет 100 %. Важнейшим биохимическим маркером медуллярной кар­циномы является кальцитонин, повышение его содержания в сыворотке крови - в 100 раз и более. При гиперплазии С-клеток его увеличение можно обнаружить при сти-муляционной пробе с пентагастрином. Одна­ко показатели уровня кальцитонина не всег­да информативны.

Феохромоцитома при синдроме МЭН 2А развивается в 50 % случаев, а при синдроме МЭН 2Б - более чем в 70 %. Феохромоцито-ма чаще бывает двусторонней, полифокус­ной, расположена в надпочечниках, но на­блюдается и вненадпочечниковая локализа­ция. Чаще всего опухоль развивается в возрасте 20-40 лет. Биохимические марке­ры феохромоцитомы - увеличение уровня катехоламинов, ванилилминдальной кисло­ты в моче и сыворотке крови. Феохромоцито-ма может секретировать и другие вещества (серотонин, кальцитонин, АКТГ и др.), что затрудняет ее диагностику. Учитывая особен­ности течения МРЩЖ и феохромоцитомы, методом выбора оперативного лечения явля­ется эктомия пораженного органа.

Гиперплазия/аденома паращитовидных желез при синдроме МЭН 2А обнаруживает­ся примерно у 20-30 % пациентов, при син­дроме МЭН 2Б данная патология встречается крайне редко.

Для иллюстрации течения синдромальной формы МРЩЖ приводим наше наблюдение.

Больная М. (рис. 2, III-1) поступила в НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в возрас­те 14 лет с жалобами на увеличение щитовидной железы в течение 8-10 мес. При пальпации: щи­товидная железа расположена обычно, в нижнем полюсе правой доли пальпируется узел каменис­той плотности размером 3,5x3,0 см, контуры его бугристые, неровные. В средних и нижних отде­лах левой доли пальпируется узел каменистой плотности размером 2,5x1,5 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Телосложение правильное, высокий рост - 186 см. Кожа и слизистые чистые. Функция желу­дочно-кишечного тракта без особенностей.

УЗИ щитовидной железы и лимфатических уз­лов шеи: тиреоидная ткань диффузно неоднород­на; в правой доле в нижнем полюсе определяется конгломерат слившихся между собой узлов пре­имущественно паренхиматозной плотности разме­ром 3,3x1,7x2,8 см. Контуры бугристые, неров­ные. В нижнем полюсе и средних отделах левой доли определяются слившиеся узлы общим раз­мером 2,3x1,5x1,5 см с гиперэхогенными включе­ниями. Общий объем 28,9 см³ (N = 5,6-10,9 см³). Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

 

Медико-генетическое консультирование при медуллярном раке щитовидной железы

Заключение: картина многоузлового зоба, опухо­левое поражение правой и левой долей щитовид­ной железы.

Уровень гормонов щитовидной железы и па-ратгормона - в пределах нормы. Уровень каль-цитонина - 1716 пг/мл (N = 0-20 пг/мл).

Цитологическая картина при пункции узлов щитовидной железы соответствует раку, вероят­нее всего, медуллярному.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного про­странства, малого таза: лимфатические узлы не увеличены; печень, почки, надпочечники, селе­зенка - без очаговых изменений.

Рентгенография грудной клетки: патологии не выявлено.

В родословной: мать (рис. 2, II-2), 39 лет, стра­дает бронхиальной астмой, 2 года назад проводи­лось УЗИ щитовидной железы: тиреоидная ткань диффузно неоднородна, объем в пределах нормы, гормоны щитовидной железы в норме, АД в нор­ме; брат (рис. 2, III-2), 12 лет, страдает хроничес­ким гастритом; бабушка (рис. 2, I-2) по материн­ской линии, 72 года, страдает гипертонией, удале­на щитовидная железа в возрасте 45 лет, со слов - по поводу опухоли (медицинских документов нет).

Учитывая данные родословной и подозрение на медуллярный рак, взят анализ крови у больной и ее матери для ДНК-диагностики гена RET, от­ветственного за синдромальную форму рака.

Проведено оперативное лечение в объеме тирео-идэктомии, фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи с обеих сто­рон. При гистологическом исследовании: в обеих долях щитовидной железы узлы имеют строение С-клеточного рака, дольчатого строения, с инфиль­трирующим ростом в окружающие ткани. В двух лимфатических узлах (паратрахеальном и прела­рингеальном) - метастазы рака подобного строе­ния. В послеоперационном периоде девочке была проведена лучевая терапия на область шеи СОД = 54 Гр. После оперативного лечения уровень базаль-ного кальцитонина в сыворотке крови больной со­ставил 8,6 пг/мл.

При ДНК-анализе в клетках крови больной и ее матери в ходе SSCP-анализа с последующим сек-венированием обнаружена гетерозиготная мута­ция TGC-GGC в кодоне 634 экзона 11 гена RET. Выявленная мутация приводит к замеще­нию цистеинового аминокислотного остатка в ци-стеин-обогащенном экстраклеточном домене RET-белка на глицин. Согласно данным литературы, подобная мутация ассоциируется с синдромом МЭН 2А, в российской популяции встречается от­носительно редко. Наиболее часто у российских пациентов с синдромом МЭН 2A (более 50 % слу­чаев) выявляется мутация TGC- CGC в кодоне 634, приводящая к замене цистеинового амино­кислотного остатка на аргинин.

В связи с установленной мутацией гена RET мать больной была направлена в НИИ КО ГУ РОНЦ для клинико-биохимического обследова­ния: при пальпации регионарные лимфатические узлы шеи не увеличены, в проекции щитовидной железы узловые образования не определяются. Кальцитонин - 40 нг/л (N = 0-20 нг/л). УЗИ щи­товидной железы: в правой доле железы имеется узелок до 0,8 см. Цитологическое исследование при пункции узелка: подозрение на опухолевое поражение. Патологии надпочечников не выявле­но. Проведена тиреоидэктомия, при гистологиче­ском исследовании в обеих долях определяются узелки до 1 см, имеющие строение медуллярного рака с амилоидозом стромы на фоне С-клеточной гиперплазии.

В течение 3 лет мать не решалась обследовать сына, считая его здоровым. Бабушка (рис. 2, I-2) и брат матери (рис. 2, II-3) от генодиагностики от­казались. Однако наличие опухоли щитовидной железы и генеалогические данные дают основа­ние предположить синдром МЭН 2А и у бабушки пробанда. При настойчивом неоднократном объ­яснении о высоком риске наследования данного синдрома и смысле ДНК-анализа мать дала согла­сие на обследование сына в возрасте 15 лет. При молекулярном исследовании гена RET у не­го также выявлена мутация TGC- GGC в кодоне 634 экзона 11, характерная для синдрома МЭН 2А. При пальпации регионарные лимфатические узлы шеи не увеличены, в проекции щитовидной железы узловых образований не определяется. Кальцитонин в динамике: 29,3 пг/мл, через 4 мес. - 98,0 пг/л. Катехоламины мочи в пределах нор­мы. УЗИ щитовидной железы: выявлены очаги диффузных уплотнений, объем железы в преде­лах нормы. УЗИ брюшной полости, забрюшинно-го пространства: лимфатические узлы не увели­чены; печень, почки, надпочечники, селезенка -

без очаговых изменений. Несмотря на отсутствие клинических данных за наличие опухолевого по­ражения щитовидной железы, учитывая высокий риск МРЩЖ при выявленном синдроме МЭН 2А, с целью профилактики рака проведена тиреоидэк-томия с иссечением лимфатических узлов цент­ральной клетчатки шеи и биопсией лимфатичес­кого узла слева. Гистологическое исследование: узел правой доли щитовидной железы 1 см в диа­метре, узел левой доли - 0,7 см, оба узла имеют строение медуллярного рака; кроме того, встре­чаются очаги С-клеточной гиперплазии. В лимфа­тических узлах метастазы не обнаружены. В пос­леоперационном периоде проведена лучевая тера­пия на область шеи СОД = 56 Гр.

Таким образом, предполагаемая профилакти­ческая тиреоидэктомия в данном случае явилась лечебной, подтвердив целесообразность хирурги­ческого лечения на доклинической стадии рака.

Медико-генетическое консультирование с при­менением молекулярного исследования позволило не только уточнить этиологию медуллярного рака, но и выявить бессимптомных носителей мутации гена RET, ассоциированной с синдромом МЭН 2А у матери и брата больной, и провести своевремен­ное лечение их на ранней стадии онкологического процесса. При прогнозировании здоровья данная семья включена в группу риска с целью диспансер­ного наблюдения и систематического обследования больных у онколога и эндокринолога в связи с вы­соким риском развития феохромоцитомы. Особен­но это важно в случаях планирования операции или беременности и родов, т. к. при синдромах МЭН 2 феохромоцитома может иметь длительный период бессимптомного течения. Своевременное выявление и оперативное лечение феохромоцито-мы поможет избежать катехоламинового криза в стрессовых ситуациях. Учитывая тип наследова­ния синдромов МЭН 2, вероятность данного заболе­вания у потомства больных составляет 50 %. Выяв­ленная мутация в гене RET дает возможность доро­довой диагностики носителей онкопатологической мутации и тем самым планировать рождение здо­рового потомства.

Идентификация RET-мутаций у родственни­ков - основа для формирования групп риска с це­лью выявления потенциально больных до появле­ния у них клинико-биохимических признаков развития медуллярного рака щитовидной желе­зы. Оправданной тактикой для носителей RET-мутаций, ассоциированных с синдромами МЭН 2, является профилактическая тиреоидэктомия с последующей заместительной терапией, тем са­мым достигается предупреждение риска возник­новения рака. Большинство зарубежных специа­листов рекомендуют проводить эту операцию до 5-летнего возраста в семьях с МЭН 2А и еще рань­ше - в семьях с МЭН 2Б, поскольку при МРЩЖ у детей именно в этом возрасте могут возникать метастазы. Канадские и французские хирурги ре­комендуют тиреоидэктомию больным МЭН 2A и МЭН 2Б даже при нормальном уровне кальцито-нина. В случае с СМРЩЖ (менее агрессивной формы синдрома МЭН 2) вопрос о сроках проведе­ния операции следует решать индивидуально.

Медико-генетическое консультирование по прогнозу здоровья в подобных случаях является непростой задачей. Возникает ряд этических проблем. Согласно международ­ным нормам, доклиническое генетическое тестирование взрослых должно быть добро­вольным, детей для ранней диагностики при наличии методов лечения в интересах их здоровья - обязательным. Выявленные в результате тестирования лица - носители патологических генов должны получить ге­нетическую консультацию для исчерпываю­щей информации о заболевании, методах лечения, возможностях дородовой диагнос­тики, социальной поддержке и психологи­ческой помощи.

Таким образом, ДНК-анализ гена RET - высокоинформативный и надежный метод дифференциальной диагностики наслед­ственных и спорадических форм медулляр­ной карциномы, в т. ч. доклинической и до­родовой диагностики в семьях, отягощенных МРЩЖ. Тестирование гена RET необходимо проводить всем лицам с медуллярной карци­номой и невриномами слизистых для своев­ременной диагностики наследственной пред­расположенности к синдромам МЭН 2. Такой подход повышает эффективность клини-ко-генетического мониторинга за лицами - носителями онкопатологических генов сре­ди родственников больных с целью ранней диагностики, своевременного лечения и про­филактики рака.

Литература

1. Амосенко Ф.А., Калинин В. Н., Козлова В. М., Любченко Л. Н., Казубская Т. П., Гарькавцева Р. Ф. Мутации в протоонкогене RET у больных с медуллярным раком щитовидной железы и воз­можности доклинической диагностики и профи­лактического лечения носителей этого заболева­ния // Вестник ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2000. - № 1. - С. 20-26.

2. Lallier M., St-Vil D., Giroux M., Huot C. et al. Prophylactic thyroidectomy for medullary thyroid carcinoma in gene carriers of MEN2 syndrome // J. Pediatr. Surg. - 1998. - Vol. 33. - P. 846-848.

3. Fryns J. P., Chrzanowska K. Mucosal neuro­mata syndrome (MEN type IIb) // J. Med. Genet. - 1988. - Vol. 25. - P. 703-706.

4. Mulligan L. M., Kwok J. B. J., Healey C. S. et al. Germ-line mutations of the RET proto-oncogene in

14

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 15

Медико-генетическое консультирование при медуллярном раке щитовидной железы

multiple endocrine neoplasia type 2A // Nature. - 1993. - Vol. 363. - P. 458-460.

4. Амосенко Ф.А., Пушкаш К., Фриллинг А., Коз­лова В. М. и др. Молекулярная диагностика мно­жественной эндокринной неоплазии типа 2 // Ве­стник Российской академии медицинских наук. - 2001. - № 2. - С. 34-37.

5. Бржезовский В. Ж., Гарькавцева Р. Ф., Шен-таль В. В., Смирнова Е.А., Козлова В. М., Поляков В. Г., Амосенко Ф. А. Использование ДНК-диагно­стики при медуллярном раке щитовидной железы / Материалы IX Всероссийской конференции он­кологов «Гормонозависимые опухоли». - Санкт-Петербург, октябрь 2002. С. 350-351.

6. Амосенко Ф. А., Бржезовский В. Ж., Люб-ченко Л. Н., Шабанов М. А., Козлова В. М. и др. Анализ мутаций в протоонкогене RET у Россий­ских больных с медуллярным раком щитовид­ной железы // Генетика. - 2003. - Т. 39, № 6. - С. 1-7.

 

ПЕРВИЧНАЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ДЕТЕЙ

ГУН НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург

Резюме

За 20 лет (1972-1991) из 422 первичных больных в возрасте до 14 лет с гистологически подтвержденной лимфомой Ходжкина у 12 (2,8 %) пациентов диагностирована истинная поддиафрагмальная форма заболевания. После обследования, включающего прямую рент-геноконтрастную лимфографию у всех больных и диагностическую лапаротомию со спле-нэктомией у 5 пациентов, I стадия выявлена в 2 наблюдениях, II - в 8 и IV - в 2. Особенно­стью этой формы заболевания является практическое отсутствие больных с нодулярным склерозом (диагностирован 1 случай).

Комплексному лечению (полихимиотерапия + лучевая терапия) подвергнуто 8 пациен­тов, только полихимиотерапию получили 2 ребенка, в 2 наблюдениях осуществлялась луче­вая терапия.

В результате лечения у всех больных достигнута полная ремиссия. При наблюдении в ди­намике выявлено 4 рецидива. Выживаемость к 15-летнему сроку составила 82,5 %, безре­цидивное течение заболевания - 67,7 % случаев, что несколько превышает результаты для субдиафрагмальной локализации. Показано, что в случае истинной поддиафрагмальной ло­кализации первично поражаются парааортальные лимфатические узлы с дальнейшим вовле­чением подвздошных и паховых лимфатических узлов.

B. A. Kolygin

PRIMARY SUBDIAPHRAGMATIC LOCALIZATION OF HODGKIN‘S LYMPHOMA IN CHILDREN

GU N. N. Petrov‘s institute of Oncology, S. Petersburg Abstract

During the 20-years period of 1972-1991 out of the total 422 primary patients less than 14 years old with histologically proven Hodgkin‘s lymphoma, 12 (2,8 %) patients had true subdi­aphragmatic Hodgkin‘s lymphoma. After investigations including bipedal lymphangiogram (12 patients), staging laparotomy and splenectomy (5 patients), 2 patients were classified as stage I, 8 as stage II and 2 as stage IV. It seems to be interesting that there practically were no chil­dren with nodular sclerosis in the group (only one case).

Eight patients underwent combined modality therapy (chemotherapy and radiation therapy), 2 children were treated only with chemotherapy and 2 - only radiotherapy.

Following treatment complete remission was achieved in all patients. Four children relapsed. After 15 years overall survival was 82,2 % and relapse-free-survival was 67,7 % that was high­er cure rates in patients with subdiafragmatic Hodgkin‘s lymphoma. It should be noted that para-aortic lymph nodes are present initially in patients with true subdiaphragmatic Hodgkin‘s lymphoma, than the disease extend to iliac and inguinal lymph nodes.

Key words: children, Hodgkin‘s lymphoma, pure subdiaphragmatic involvement.

Распространение процесса на различные мя первичное поддиафрагмальное поражение

структуры (лимфатические узлы, селезенка, является редкостью и составляет от 4 до

печень) ниже диафрагмы у первичных боль- 13 %. В силу этого данная локализация лим-

ных лимфомой Ходжкина отмечается доста- фомы Ходжкина мало привлекала внимание

точно часто и достигает 60-70 %. В то же вре- исследователей и, по сводной статистике Th.

 

Первичная поддиафрагмальная локализация лимфомы Ходжкина у детей

P. Vassilakopoulos и соавт. (1999), в специаль­ной литературе описано около 600 подобных случаев. Особенностями этой формы заболе­вания считаются возраст пациентов старше 40 лет, преобладание среди заболевших лиц мужского пола, крайне редкое выявление но-дулярного склероза и плохой прогноз в срав­нении с наддиафрагмальной локализацией. Публикаций касательно детской популяции в доступной литературе мы не встретили.

Цель настоящего сообщения - анализ све­дений о больных лимфомой Ходжкина с ис­тинной первичной поддиафрагмальной лока­лизацией, леченных в педиатрическом отде­лении НИИ онкологии в 1972-1991 гг. (до 1972 г. и после 1991 г. данная форма заболе­вания не выявлялась).

Материал и методы

За 20 лет (1972-1991) наблюдали 422 первич­ных больных в возрасте до 14 лет с гистологиче­ски подтвержденной лимфомой Ходжкина, при этом у 12 (2,8 %) из них диагностирована ис­тинная поддиафрагмальная форма заболевания. Для обследования пациентов использовался весь комплекс диагностических мероприятий, принятый в обсуждаемый период, при этом нижняя прямая рентгеноконтрастная лимфо-графия выполнена у всех пациентов, а диагнос­тическая лапаротомия со спленэктомией - у 5 детей. Основные клинические характеристики больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные клинические харак­теристики больных с поддиафрагмальной ло­кализацией лимфомы Ходжкина

Примечание: ПА - парааортальные; Пдв - подвздошные общие, ПхПдв - паховоподвздош-ные лимфатические узлы; d - правые, s - левые; « + » - поражение костного мозга

Как следует из данных табл. 1, среди па­циентов преобладали мальчики при соотно­шении по полу 2:1. Дети были в возрасте от 4 лет 4 мес. до 13 лет 3 мес. (средний воз­раст - 8 лет 4 мес.). Острое начало заболе­вания отмечено у 4 пациентов, и они про­оперированы по поводу предполагаемого ап­пендицита. У 7 больных те или иные жалобы (боль в животе, лихорадка, увели­чение паховых лимфатических узлов) отме­чались в течение 1-6 мес., и лишь в одном наблюдении (пациент 1) длительность анам­неза составила 16 мес.

После обследования у 2 детей диагности­рована I стадия заболевания, у 8 - II и у 2 - IV. Общие симптомы и наличие биологичес­кой активности процесса наблюдались у каж­дого третьего больного. Чаще выявлялись ва­риант с лимфоцитарным преобладанием (5 случаев) и смешанноклеточный тип (5 наблю­дений), нодулярный склероз наблюдался у одного больного, и в одном случае гистоло­гический тип не определен.

У всех пациентов были поражены парааор-тальные узлы; двустороннее вовлечение об­щих подвздошных узлов отмечено в 5 наблю­дениях, одностороннее - в 6 (справа - 5, сле­ва - 6). Поражение всей цепочки забрюшинных лимфатических узлов (пара-аортальные, подвздошные и паховопод-вздошные) отмечено у 5 больных (слева - 3, справа - 2). У 3 пациентов диагностировано поражение селезенки.

Сведения о применявшихся методах лече­ния и его результатах приведены в табл. 2, из которой следует, что 8 больных подверга­лись комплексному лечению (полихимиоте­рапия + лучевая терапия), 2 - полихимио­терапии и 2 - лучевой терапии.

Результаты

После первичного лечения полная ремис­сия достигнута у всех больных. Рецидивы за­болевания отмечены у 4 пациентов в сроки от 9 до 16 мес. В 2 наблюдениях рецидивы диа­гностированы в ранее пораженных зонах (па­циенты 1 и 4), в одном случае местный реци­див сочетался с распространением процесса выше диафрагмы (пациент 2) и еще у одного больного отмечалось только наддиафрагмаль-ное поражение (пациент 3).

При наблюдении в динамике погибло 2 па­циента, 10 остаются в живых

(связь с 2 больными утеряна после 97 мес. и 114 мес. полной ремиссии). Выживаемость, исчисленная актуариальным методом, к 15-летнему сроку наблюдения составляет 82,5 %, безрецидивная выживаемость - 67,7 %.

 

Детская онкология №1 2005

Таблица 2. Методы лечения и результаты

Примечание: ЛТ - лучевая терапия; IF, Y - объем облучения; РП - полная ремиссия; « + » - неполный срок наблюдения; MOPP, COPP, MOPP-ABV, PCVP - схемы химиотерапии; Вбл - моно­химиотерапия винбластином.

Обсуждение

У взрослых с лимфомой Ходжкина истин­ная поддиафрагмальная локализация процес­са встречается редко (4-13 %) и, согласно свод­ной статистике Th. P. Vassilakopoulos к 1999 г. [5], в специальной литературе описано около 600 подобных больных. Следует при этом от­метить, что лишь в единичных работах обсуж­дается более 50 больных [2, 3]. Что касается детской популяции, публикаций на эту тему в доступной литературе мы не встретили.

Особенностями этой формы лимфомы Ходжкина у взрослых считаются возраст старше 40 лет, преобладание среди заболев­ших лиц мужского пола, практическое от­сутствие случаев с нодулярным склерозом и плохой прогноз по сравнению с наддиаф-рагмальной локализацией. Четкие установ­ки в отношении лечебной тактики отсут­ствуют.

За 1972-1991 гг. наблюдали 422 больных в возрасте до 14 лет с первично диагностиро­ванной лимфомой Ходжкина, при этом ис­тинная поддиафрагмальная локализация процесса выявлена у 12 (2,8 %) пациентов, что несколько ниже приводимой для взрос­лых. Выявленное соотношение по полу (М:Ж = 2:1) и средний возраст больных (8 лет 4 мес.) не отличались от основной группы па­циентов, наблюдавшихся за этот период в клинике.

Обращает на себя внимание практическое отсутствие пациентов с нодулярным склеро­зом (одно наблюдение из 12).

Выявленное во всех случаях поражение па-рааортальных узлов, по-видимому, свиде­тельствует о том, что процесс первоначально возникает именно в этой лимфатической зо­не. На этот факт впервые обратил внимание H. Kaplan (1980), по мнению которого при распространении заболевания на структуры ниже диафрагмы в первую очередь поража­ются парааортальные лимфатические узлы и лишь в случаях гематогенной диссемина-ции - селезенка. Частота вовлечения в про­цесс разных групп забрюшинных лимфати­ческих узлов (парааортальных, подвздош­ных, паховоподвздошных) свидетельствует о каудальном направлении (от парааорталь-ных к паховоподвздошным) распространения процесса, что было отмечено нами ранее при обсуждении результатов нижней прямой лимфографии у первичных больных лимфо­гранулематозом [1].

Выводы

Сравнение полученных результатов лече­ния показывает, что в противоположность су­ществующему в литературе мнению показа­тели 15-летней выживаемости превосходят наблюдавшиеся для основной когорты лечен­ных в клинике в обсуждаемый период (82,5 % против 75,1 %). Та же тенденция от­мечена и для безрецидивного течения (61,6 и 57,7 % соответственно). Вряд ли это явля­ется особенностью детского возраста, а ско­рее, объясняется тем, что, с современных по­зиций, ряд больных (пациенты 7, 8, 11, 12) перелечивались.

Литература

1. Веснин А. Г., Колыгин Б. А. Лимфографичес-кая картина злокачественных лимфом у детей // Вопр. онкол. - 1985. - Т. 31, № 2. - С. 67-73.

2. Barton M., Boyages J., Crennan E. et al. Radiotherapy for early infradiaphragmatic Hodgkin‘s disease // Radiother. Oncol. - 1996. - Vol. 39. - P. 1-7.

3. Givens S., Fuller L., Hagemeister F., Gehan E. Treatment of lower torso stages I and II Hodgkin‘s disease with radiation with or without

18

-Q-

Chl.qxd    20.07.2005    13:13    Page 19

Первичная поддиафрагмальная локализация лимфомы Ходжкина у детей

adjuvant mechlorethamine, vincristine, procar-        5. Vassilakopoulos Th. P., Angelopoulou M.K.,

bazine and prednisone // Cancer. - 1990. - Vol. Kontopidou F. N. et al. Pure infradiaphragmatic

66. - P. 69-74. Hodgkin‘s disease. Analysis of twenty five patients

4. Kaplan H.S. Hodgkin‘s disease. - Cambridge: and review of the literature // Haema. - 1999. -

Harward University Press, 1980. P. 689. Vol. 2, No. 2. - P. 90-100.

19

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 2 0

И. И. Матвеева

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕН­НЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме

С целью изучения эффективности цитологического метода в выявлении злокачественных опухолей костей с установлением гистогенеза были проанализированы данные цитологиче­ского обследования 414 детей с подозрением на наличие злокачественного новообразования кости. Для решения вопроса о диагностической ценности цитологического метода изучались показатели информативности: чувствительность, специфичность, точность у 85 больных с ос-теосаркомой и у 93 детей с опухолями семейства саркомы Юинга. У этих детей были адек­ватные цитологические препараты диагностического качества. Критерием достоверности цитологического диагноза служил результат цитологического исследования. Показано, что при остеосаркоме цитологическое исследование оказалось эффективным уже на первых эта­пах обследования больного: у 97,6 % пациентов с остеосаркомой и у 97,8 % с опухолями се­мейства саркомы Юинга была диагностирована злокачественная опухоль кости. Четкий ци­тологический диагноз остеосаркомы поставлен 65 (76,5 %) из 85 больных, опухоль семейства саркомы Юинга - 77 (82,7 %) из 93 детей. Высокие показатели информативности цитоло­гического метода были получены как при остеосаркоме, так и при опухолях семейства сар­комы Юинга. Проведенные исследования убедительно показали, что установить диагноз зло­качественной опухоли костей у детей и максимально приблизить цитологическое заключе­ние к гистологическому диагнозу - достижимая задача.

Ключевые слова: цитология, опухоли, кости, дети.

1.1. Matveeva

FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY IN DIAGNOSIS OF MALIGNANT TUMORS OF BONES IN CHILDREN

Institute of Pediatric Oncology and Haematology N. N. Blokhin Cancer Research Center RAMS, Moscow

Abstract

With the purpose of studying efficiency of the cytologic method in revealing malignant tumors of bones with an establishment of a histogenesis the data of cytologic inspection of 414 children with suspicion on presence of a malignant neoplasm of a bone have been analyzed. To solve the question on diagnostic value of a cytologic method parameters of informativity the following was studied: sensitivity, specificity, accuracy at 85 patients with an osteosarcoma and at 93 children with tumors of family of Ewing‘s sarcoma. These children had adequate cytologic preparations of diagnostic quality. As a criterion of reliability of the cytologic diagnosis the result of cyto-logic research served. It was shown, that with osteosarcoma cytologic research appeared effec­tive already at the first stages of the patient inspection: at 97,6 % of patients with osteosarco­ma and at 97,8 % with tumors of family of Ewing‘s sarcoma the malignant tumor of a bone was diagnosed. The precise cytologic diagnosis of osteosarcoma proved at 65 patients from 85 (76,5 %), a tumor of family of Ewing‘s sarcoma - at 77 children from 93 (82,7 %). High param­eters of informativity of the cytologic method have been received both at osteosarcoma and tumors of family of Ewing‘s sarcoma. The carried out researches have convincingly shown that to establish the diagnosis of a malignant tumor of bones at children and to adhere the cytologic conclusion maximally to the histological diagnosis is an achievable task.

Key words: cytology, tumors, bones, Ewing‘s sarcoma, children.

20

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 21

-е-

Цитологический метод в диагностике злокачественных новообразований костей у детей

Клинические проявления патологических процессов в костях у детей имеют много обще­го: боль, увеличение объема конечности, на­личие опухолевого новообразования и мягкот-канного компонента, могут наблюдаться как при злокачественных и доброкачественных опухолях, так и при неопухолевых процессах.

Среди опухолей костей у детей половину со­ставляют злокачественные новообразования, изних 60% - это больные остеосаркомой иопу-холями семейства саркомы Юинга (ОССЮ).

Не подлежит сомнению, что гистологичес­кое изучение опухоли является основопола­гающим для окончательного установления диагноза. Специальное лечение может быть назначено больному только после получения результатов исследования опухолевой ткани. Однако для проведения морфологического анализа костной опухоли требуется довольно длительное время с момента забора материа­ла (трепанобиопсия, биопсия, операция) до подготовки и анализа препаратов.

Цитологический метод, являясь одним из первых этапов диагностического процесса, помогает врачу сориентироваться в клиниче­ской ситуации, выборе дальнейшей тактики обследования, а в некоторых случаях - и ле­чения больного.

Явные преимущества цитологического ме­тода, связанные с быстротой выполнения ис­следования и получения информации, дела­ют его крайне привлекательным и важным в диагностическом процессе.

Несмотря на достижения метода цитоло­гической диагностики, в литературе нет сис­тематизированных данных о его возможнос­тях в диагностике злокачественных новооб­разований костей у детей, основанных на изучении больших групп больных.

Цель нашего исследования - изучение эффективности цитологического метода в выявлении злокачественной опухоли кости с установлением гистогенеза, т. е. определе­ние возможностей цитологического метода в верификации диагноза на гистогенетичес-ком уровне.

Проанализированы данные цитологичес­кого обследования 414 больных. Только у 290 (70 %) пациентов цитологический материал был адекватным, т. е. по имеющемуся кле­точному составу можно было судить о пато­логическом процессе в кости. В 124 (30 %) случаях цитологическое изучение не могло быть проведено, т. к. в препаратах была кровь, единичные опухолевые клетки, разру­шенные элементы опухоли, клетки костно­мозгового кроветворения, клетки костной ткани (остеобласты), бесструктурное вещест­во. По нашему мнению, причинами получе­ния неадекватного материала являются:

- неудачный выбор участка проведения диагностической процедуры;

- отсутствие элементов опухоли на по­верхности, с которой готовились мазки-отпе­чатки;

- большое количество крови;

- технические погрешности, связанные с грубым приготовлением цитологических препаратов.

В связи с тем, что качественный цитологи­ческий материал не был получен при первой процедуре, возникала необходимость в по­вторных манипуляциях, при которых ребе­нок вынужден был неоднократно получать анестезиологическое пособие.

Анализ нашего материала показал, что 50 (40 %) детям было проведено 2 диагностичес­кие процедуры, 34 (28 %) - 3, 31 (25 %) - 4, 9 (7 %) детям - 5 диагностических процедур.

Для решения вопроса о диагностической ценности цитологического метода были из­учены показатели информативности: чув­ствительность, специфичность и точность. Данное исследование проведено больным ос-теосаркомой, ОССЮ.

Цитологическое исследование мазков-от­печатков трепанобиопсии проведено 85 боль­ным остеосаркомой. Четкий диагноз остео-саркомы был поставлен 65 (76,5 %) пациен­там (табл. 1).

Таблица 1. Результаты цитологической диагностики при первичном обследовании

Заключение о наличии злокачественной опухоли кости было дано в18 (21,1%) случа­ях. Только у 2 детей элементов злокачествен­ного новообразования в препаратах не отме­чалось, дифференциальный диагноз между гигантоклеточной опухолью и кистой прово­дился у них по цитологическому составу. Та­ким образом, цитологическое исследование оказалось эффективным уже на первом этапе обследования: у 97,6 % обследованных было диагностировано злокачественное новообра­зование.

Пересмотр цитологических препаратов при проведении настоящего исследования увеличил количество больных с диагнозом ос-теосаркома до 90,6 % (табл. 2).

21

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 22

-е-

Детская онкология №1 2005

Таблица 2. Результаты цитологической диагностики при пересмотре препаратов

Таблица 3. Распределение больных с ОССЮ по вариантам цитологического ответа

В случаях диагноза саркома кости трудно­сти были связаны с тем, что цитологический состав был довольно мономорфен, опухоле­вые элементы в значительном количестве располагались преимущественно разрознен­но, размеры их были небольшими, практиче­ски отсутствовали многоядерные клетки и бесструктурное вещество.

У одного пациента (вариант ответа - ОССЮ) опухолевые элементы встречались в значительном количестве, были небольших размеров, вакуолизация цитоплазмы отмеча­лась в 20 % опухолевых клеток и напомина­ла таковую при ОССЮ. Также отсутствовали многоядерные клетки и бесструктурное веще­ство. Цитологический состав, несмотря на то что пересмотр проводился при известном ги­стологическом диагнозе, по нашему мнению, более соответствовал ОССЮ.

В двух случаях с подозрением на гиганток-леточную опухоль невозможно было изме­нить цитологический диагноз, т. к. в препа­ратах отмечалось значительное количество неизмененных и реактивно измененных ос­теобластов, а также много остеокластов с уве­личенным количеством ядер (30-40). Опухо­левых элементов с выраженными признака­ми атипии не отмечалось. Вероятнее всего, цитологический материал был получен из ме­ста, расположенного рядом с опухолью.

Был проведен анализ чувствительности, специфичности, точности цитологического метода в диагностике остеосаркомы у детей. Критерием достоверности цитологического диагноза служил результат гистологического исследования. Чувствительность цитологи­ческого метода составила 98,5 %, специфич­ность - 66,6 %, точность - 97,2 %.

Цитологическое исследование проведено всем 93 детям с ОССЮ. Наличие злокачест­венной опухоли было подтверждено у 91 (97,8 %) ребенка (табл. 3).

Правильный диагноз ОССЮ был поставлен 77 (82,7 %) детям, а диагноз саркома без до­полнительного уточнения - 7 (7,5 %). У 2 (2,2 %) пациентов цитологическая картина без учета данных рентгенологического иссле­дования была более характерна для костной кисты или гигантоклеточной опухоли, эле-

ментов злокачественного новообразования в пределах просмотренного материала найде­но не было. У остальных 7 (7,6 %) детей ци­тологический диагноз был ошибочным.

Пересмотр цитологических препаратов при проведении настоящего исследования увеличил процент правильных цитологичес­ких ответов за счет группы больных, которым при первичном обследовании диагностирова­ны саркома (без дополнительного уточнения) и рабдомиосаркома. Установить причины не­четкого диагноза («саркомы бду») и ошибоч­ного диагноза (рабдомиосаркомы) затрудни­тельно. Возможно, это связано с недостаточ­ным опытом цитологов на тот момент.

У 2 детей при цитологическом исследова­нии заподозрена неходжкинская лимфома. При пересмотре одного случая ошибка, веро­ятнее всего, была связана с небольшим коли­чеством опухолевых элементов, которые очень напоминали бластные клетки, харак­терные для НХЛ. Пересмотр второго случая не изменил нашей точки зрения. С целью ил­люстрации приводим данные выписки.

Александра Х., 5 лет. Обследована в поликли­нике по месту жительства, куда обратилась с жало­бами на боль в области нижней конечности слева. При рентгенологическом обследовании в динамике выявлен очаг деструкции в области проксимально­го метафиза левой большеберцовой кости с тенден­цией к увеличению, несмотря на антибактериаль­ную терапию. Направлена на консультацию в НИИ ДОГ РОНЦ РАМН. В поликлинике произведена трепанобиопсия левой большеберцовой кости. При морфологической верификации (цитологиче­ское и гистологическое исследования) заподозрена злокачественная опухоль, возможно, гемопоэтиче-ской природы. Ребенок госпитализирован в отде­ление химиотерапии опухолей опорно-двигатель­ного аппарата.

22

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 2 3

-е-

Цитологический метод в диагностике злокачественных новообразований костей у детей

При поступлении состояние средней тяжести. Жалоб нет. Симптомы интоксикации не выявле­ны. По органам без патологии. Визуальных и пальпаторных изменений в области левой ноги не выявлено.

Рентгенологическое исследование. Смещение эпифиза левой большеберцовой кости по отноше­нию к метафизу; неоднородная костная структу­ра на протяжении 8 см по длиннику левой больше-берцовой кости; в проксимальном метафизе левой большеберцовой кости очаг деструкции размером 3,0x2,0 см; незначительные напластования по пе­редней поверхности левой большеберцовой кости; угроза патологического перелома.

Радиоизотопная диагностика. Накопление РФП диффузного характера слабой интенсивнос­ти в средней и верхней третях большеберцовой ко­сти, требующее динамического контроля.

УЗВТ. В верхней трети левой голени по пере-дневнутренней поверхности большеберцовой ко­сти определяется прерывистый корковый слой на протяжении 1,7 см, над ним - гипоэхогенные ткани 4,5х0,3-0,4х3,4 см;

Цитологическое заключение 1. В мазках-отпе­чатках, полученных при трепанобиопсии, на фо­не эритроцитов большое количество бластных клеток типа лимфобластов с признаками анапла-зии (складчатыми ядрами, вакуолизацией ядра и цитоплазмы). Подобный цитологический состав характерен для неходжкинских лимфом.

Цитологическое заключение 2. В мазках-отпе­чатках, полученных при открытой биопсии, на фоне эритроцитов умеренное количество бла-стных клеток типа лимфобластов с выраженны­ми признаками анаплазии (неходжкинская лим-фома? острый лейкоз?). Недостаточно клеточного материала (рис. 1)

Костный мозг. В пунктате костного мозга бла-стные клетки составляют 5,2 %. Костный мозг клеточный, полиморфный. Увеличено количество лимфоидных элементов. Мегакариоцитарный ро­сток без особенностей.

Гистологическое заключение 1 (трепанобиоп-сия). Мелкие фрагменты представлены пластин­чатой и реактивной костной тканью; в межбалоч­ных пространствах разрастание рыхлой соедини­тельной ткани с деформированным инфильтратом из гиперхромных клеток с бобовидными и вытя­нутыми ядрами. Злокачественная опухоль, учи­тывая данные цитологии, нельзя исключить ге-мопоэтическую природу опухоли.

Гистологическое заключение 2 (открытая биопсия). Частицы опухоли, представленной раз­растаниями мелких гиперхромных клеток, на отдельных участках формирующих верете-ноклеточные структуры с отложениями эозино-фильного межуточного вещества. Не представ­ляется возможности дифференцировать между саркомой Юинга и мелкоклеточным вариантом остеосаркомы.

Иммунологическое заключение. CD45+ в неопу­холевых (?) клетках; CD3+ в некоторых клетках; CD79а+ в некоторых клетках; CD99+ яркая реак­ция в опухолевых клетках; CD245+ слабо позити­вен в опухолевых клетках - фенотип клеток бо­лее соответствует саркоме Юинга.

Данная выписка демонстрирует трудности, которые возникали в процессе морфологичес­кой диагностики. Конечно, иммуноморфологи-ческое изучение опухолевых клеток выявило выраженную экспрессию CD99, что часто отме­чается при ОССЮ. Однако, по данным литерату­ры, экспрессия CD99 отмечается и при других опухолях, в т. ч. и при НХЛ, т. е. CD99 не явля­ется 100% специфическим для ОССЮ. Также нельзя не обратить внимание на то, что первич­ное гистологическое изучение опухоли предпо­ложило ее гемопоэтическую природу. Кроме то­го, пересмотр цитологических препаратов не из­менил точки зрения цитологов.

У одного ребенка при цитологическом ис­следовании отпечатков трепанобиопсии была диагностирована редкая опухоль - адаман-тинома.

Алеша Б., 14 лет. После травмы появились бо­ли в области левой лопатки. Диагностирован кон­солидирующий краевой перелом акромиального отростка левой лопатки. После проведенной по ме­сту жительства биопсии диагностирована рабдоми-осаркома. При заочной консультации в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН после гистологи­ческого пересмотра препаратов неудовлетворитель­ного качества диагностирована мелкокруглокле-точная саркома (без дополнительного уточнения).

Было проведено очное обследование ребенка в НИИ ДОГ.

Рентгенография левой лопатки. В области шейки, суставной впадины и латерального края левой лопатки определяется дефект костной тка­ни без четких контуров размером 6x3 см. Мягкие ткани на этом уровне уплотнены, увеличены в объеме, головка левой плечевой кости определя­ется на ²/₃ над суставной впадиной. Выражены яв­ления остеопороза в левой плечевой кости.

УЗВТ области левой лопатки. В области пле­чевого сустава слева и латерального края лопатки определяется бугристое многоузловое новообразо­вание размером 8,8x6,4x7,5 см, прилежащие ко­стные структуры левой лопатки деструктивно из­менены. Определяются увеличенные лимфатиче­ские узлы передней группы левой подмышечной области размером 1 и 2 см в диаметре. Имеющие­ся изменения могут быть обусловлены опухолью мягких тканей области левого плечевого сустава с метастазами в лимфатические узлы и левую ло­патку, а также первичной костной опухолью с ме­тастазами в лимфатические узлы подмышечной области.

РИД скелета. Повышенное накопление РФП в верхненаружном и суставном отделах левой лопатки, возможно, головке левой плечевой ко­сти ОН = 330 % - опухолевое поражение. Вы­ражен мягкотканный компонент в верхней тре­ти левого плеча.

Цитологическое исследование. Цитологичес­кий состав более всего соответствует адамантино-ме (рис. 2).

Гистологическое исследование. С учетом рент-геноморфологических данных можно думать об опухоли нейроэктодермальной природы. Необхо­димо иммуноморфологическое исследование.

Иммуноморфологическое исследование. В боль­шинстве опухолевых клеток реакция с CD99 пози­тивна, что свидетельствует в пользу саркомы Юинга.

Данный случай демонстрирует сомнения и слож­ности морфологической верификации диагноза и практическое расхождение цитологического и ги­стологического диагнозов.

К сожалению, оба ребенка находились на лече­нии по месту жительства и в течении полугода умерли. Провести дополнительное исследование не удалось.

Был проведен анализ чувствительности, специфичности, точности цитологического метода в диагностике ОССЮ у детей. Крите­рием достоверности цитологического диагно­за служил результат гистологического иссле-

аб

Рис. 2. Полиморфные опухолевые элементы: крупные с широкой светлой цитоплазмой, вы­раженной нуклеолой в ядре; мелкие несколько гиперхромные клетки с умеренно базофиль-ной цитоплазмой:

 

Цитологический метод в диагностике злокачественных новообразований костей у детей

дования. Показано, что чувствительность ци­тологического метода составила 87,3 %, спе­цифичность - 100 %, точность - 87,7 %.

Исследования убедительно показали, что ус­тановить диагноз злокачественной опухоли ко­стей и максимально приблизить цитологичес­кое заключение к гистологическому диагнозу является вполне достижимой задачей при ци­тологическом исследовании качественного аде­кватного диагностического материала.

Использование метода клинической цито­логии в детской практике на примере новоо­бразований костей целесообразно и необходи­мо. Успех определяется согласованностью в работе клиницистов, цитологов, патомор-фологов, рентгенологов.

Литература

1. Петрова А. С. Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов. - М.: Ме­дицина, 1985. С. 249-72.

2. Петрова А. С., Соколова В. К. Цитологичес­кая диагностика опухолей скелета и мягких тка­ней. - М., 1974.

3. Полонская Н. Ю. Опухоли костей (цитоло­гическая диагностика и терапевтический пато-морфоз): Дис... д-ра мед. наук. - М., 1984.

4. Agarwal P., Wahal K. Cytopathologic study of primary tumors bones and joints // Acta Cytol. - 1983. - No. 27. - P. 23-27.

5. Agarwal S., Agarwal T., Agarwal R. et al. Fine needle aspiration of bone tumors // Cancer Detect. Prev. - 2000. - Vol. 24(6). - P. 602-609.

6. Froastad B., Tani E., Brosjo O. et al. Fine nee­dle aspiration cytology in the diagnosis and manage­ment of children and adolescents with Ewing sarco­ma and peripheral primitive

neuroectodermal tumor // Med. Pediatr. Oncol. - 2002. - Vol. 38(1). - P. 33-40.

7. Akhtar M., Igbal M. A., Moured W., Ali M. A. Fine needle aspiration biopsy diagnosis of small round cell tumor of childhood. A comprehen­sive approach // Diagn. Cytopathol. - 1999. - Vol. 21(2). - P. 81-91.

8. Kilpatrick S. E., Ward W. G., Bos G. D. et al. The role of fine needle aspiration biopsy in the diagno­sis and management of osteosarcoma // Pediatr. Pathol. Mol. Med. - 2002. - Vol. 20(3). - P. 175-87.

25

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 2 6

Д. А. Рощин, В. Б. Матвеев НЕФРОБЛАСТОМА У ВЗРОСЛЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме

Нефробластома (опухоль Вильмса) представляет собой редкую патологию среди взрослых больных (менее 1 % среди всех новообразований почек). Мировой опыт насчитывает единич­ные случаи возникновения опухоли, типичной для детского возраста в группе пациентов старше 14 лет. Большинство публикаций на данную тему носят описательный характер. На сегодняшний день не существует единого взгляда на данную проблему, подкрепленного упорядоченным научным подходом. В результате обработки более 50 научных работ, посвя­щенных данной тематике за разные годы, заострено внимание на клинике, диагностике и осо­бенностях лечения опухоли Вильмса по сравнению с детской группой пациентов. Приведе­ны различные схемы и виды терапии, использовавшиеся при нефробластоме у взрослых. От­ражены заметные различия прогноза и выживаемости во взрослой и детской группах. Впервые отмечены первичные экстраренальные формы опухоли Вильмса у взрослых паци­ентов.

Ключевые слова: взрослые, опухоль Вильмса.

D.A. Roschin, V. B. Matveev NEPHZOBLASTOMA (REVIEW) IN ADULTS

Dept. of urology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, Moscow Abstract

Nephroblstoma (Wilms‘ tumor) is a rare pathology among the adults (< 1 % among all neo­plasms of kidney). Experience attained worldwide shows the tumor occurence is typical in chil­dren in the age group of > 14 years old. Majority of publication on the above subject have a descriptive character. At present, there is no uniform vision for this problem, which is support­ed by scientific approach. By reviewing more than fifty scientific works devoted to the subject, which were published at various time, the attention is focused on clinics, diagnostics and treat­ment of Wilms‘ tumor in comparison with children group. In adults, various schemes and types of treatment were used for nephroblastoma. Notable differences in prognosis and survival rate were found in both adult and children group. The primary extra-renal forms of Wilms‘ tumor were observed in adults for the first time.

Key words: adults, Wilms‘ tumor.

Нефробластома (НБ), называемая также НБ составляет от 0,4 до 1 на 10 тыс. живо-

опухолью Вильмса, представляет собой час- рожденных детей [5, 6].

то встречающуюся злокачественную опухоль НБ относится к типичным дизонтогенети-

детского возраста. Известно 53 синонима дан- ческим новообразованиям и диагностируется

ного вида новообразования, но общеприняты в 80 % случаев у детей в возрасте до 5 лет. Чис-

нефробластома и опухоль Вильмса [2]. ло НБ с возрастом резко снижается и с 8 лет

встречается в единичных случаях [1].

Общие сведения Опухоль Вильмса в почке может свидетель­ствовать о возможном нарушении дифферен-

В структуре новообразований у детей НБ цировки мезенхимы метанефрия. Точный ги-

занимает 4-5-e место (7-6 %), уступая гемо- стогенез опухоли неясен, но механизм возник-

бластозам (40 %), опухолям ЦНС (15 %) новения новообразования из сохранившихся

и саркомам мягких тканей (8 %) [2]. Частота эмбриональных очагов примитивной почеч-

26

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 2 7

-е-

Нефробластома у взрослых (обзор литературы)

ной ткани предположительно известен. По мнению M. S. Arkovitz и соавт. (1996), ос­таточный мезонефрий может дать начало ро­сту опухоли, поражающей ретроперитонеаль-ное пространство, гонады, паховую область, тогда как опухоль из пронефроса может пора­жать средостение или грудную стенку.

D. Roberts и соавт. (1993), обнаружили, что в 2 из 8 случаев опухоли был задействован WT-1-ген - мессенджер РНК, определенный РНК-РНК-гибридизацией с использованием 35S-пробы (деривата от клонированного WT-1-гена) [33]. Это наводит на мысль, что WT-1-ген находится в состоянии экспрессии в опу­холи Вильмса почечной локализации. Источ­ники данной формы опухоли включают происхождение от примитивной или недиф­ференцированной мезенхимальной ткани или из тератомы.

Данный вид опухоли регистрируется как у новорожденных и грудных детей, так и у взрослых пациентов, причем у последних НБ является крайней редкостью, представ­ленной в литературе главным образом в виде единичных наблюдений. По одному случаю НБ у взрослых приводят П. И. Князева и со-авт. (1999), C. F. Heyns, D. J. Rossouw (1989); M. Tomobe и соавт. (1994), E. A. Ross, J. Pinto (1995), D. Butler и соавт. (1997), M. D. Shaieb и соавт. (1998), С. K. Chuang и соавт. (2000) и др.

Сведения о частоте НБ у взрослых доста­точно разноречивы. По данным различных авторов, опухоль Вильмса составляет 0,5-1 % всех опухолей почек у взрослых больных [22, 25]. D. R. Roth (1984) сообщает о 200 случаев НБ у пациентов старше 14 лет, приведенных в мировой литературе.

В отличие от детей, у которых НБ чаще все­го регистрируется в определенной возрастной группе (от 2 до 5 лет), у взрослых пациентов данная зависимость не прослеживается. Сред­ний возраст этих пациентов значительно ни­же, чем у больных почечноклеточным раком [7]. M. M. Segura и соавт. (1998) описывают больного в возрасте 16 лет, у которого была диагностирована НБ левой почки [38]. F. Kioumehr и соавт. (1989) провели анализ данных о 29 больных НБ [24], о которых сооб­щалось в литературе с 1975 по 1987 гг., и представили 4 собственных наблюдения. Средний возраст пациентов составил 30 лет, причем 80 % были моложе 35. S. Biyani Chandra Shekhar и соавт. (1998) сообщили о больном НБ в возрасте 76 лет. Всего автора­ми при анализе литературных источников бы­ло найдено 10 наблюдений за пациентами старше 65 лет. Самому старшему пациенту с НБ, найденному нами в литературе, было 84 года [13].

Клинические проявления НБ у взрослых

Ввиду редкости заболевания в литератур­ных источниках нет данных о частоте встре­чаемости тех или иных симптомов НБ. Меж­ду тем подавляющее большинство авторов среди местных проявлений опухоли Вильмса у взрослых описывают классическиесимпто-мы (боль, пальпируемая опухоль и гемату­рия), характерные для опухолей почки [7, 39, 42].

Среди общих симптомов наиболее часто от­мечаются похудание, анорексия, лихорадка [15]. Так, S. Biyani Chandra Shekhar и соавт. (1998) сообщают о больном 76 лет, обратив­шемся по поводу боли в верхней части живо­та и потери массы тела. В течение предшест­вовавших 3 мес. слева в животе пальпирова­лась плотная безболезненная подвижная опухоль, которую пациент обнаружил самос­тоятельно.

Abratt R. P. и соавт. 1990, указывают, что наиболее частой жалобой у взрослых являет­ся боль в животе, тогда как у детей проявле­нием болезни чаще всего является пальпиру­емая патологическая масса.

I. Motoi и соавт. (1987) приводят наблюде­ние за 39-летним мужчиной, который ушиб левый бок, катаясь на лыжах [30]. Пациент отмечал сильную боль в левом боку, которая уменьшилась после недельного отдыха, но не исчезла. Его продолжала беспокоить пери­одически возникающая тупая боль. Кроме то­го, он самостоятельно обнаружил опухоле­видное образование в левой половине живота, в связи с чем обратился за помощью в лечеб­ное учреждение.

Опухоль в животе больные обнаруживают, как правило, самостоятельно или в момент возникновения боли. Иногда НБ выявляется при обследовании по поводу другого заболева­ния, при дизурии или спонтанно возникшей гематурии [11, 47].

Следует отметить, что чаще всего НБ у взрослых к моменту обнаружения паци­ентом или врачом имеет большой раз­мер - от 10 до 18 см в диаметре [3, 14, 15, 26, 34, 45].

Мнения авторов в отношении быстроты роста НБ у взрослых и развития симптомов заболевания разноречивы. Так, G. Bozeman и соавт. (1995) утверждают, что те или иные симптомы присутствуют более года у 40 % пациентов. Напротив, А. И. Ней-марк и соавт. (1985) считают, что заболе­вание протекает длительное время бес­симптомно, а специфические симптомы опухоли Вильмса у взрослых вообще отсут­ствуют. В связи с этим диагностика произ­водится запоздало, что ухудшает прогноз заболевания.

27

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 2 8

-е-

Детская онкология №1 2005

Диагностика

Диагностика НБ у взрослых представляет известные трудности, связанные прежде все­го с редкостью данной патологии. Помимо физикального осмотра и анамнеза важное ме­сто в установлении диагноза имеют визуали­зирующие методы обследования больного и морфологический анализ опухолевого ма­териала.

Для определения клинических и рентгено­логических критериев диагноза опухоли Вильмса у взрослых F. Kioumehr и соавт. (1989) провели ретроспективный анализ дан­ных о 33 больных НБ. В противоположность мнению некоторых клиницистов, считаю­щих, что НБ у взрослых отличает медленное развитие симптомов заболевания, каждый пациент имел крупные быстрорастущие опу­холи (средняя продолжительность симптомов менее 2 мес.). Конституциональных проявле­ний (потеря массы тела, лихорадка) не было. Состояние больных оставалось удовлетвори­тельным в 80 % наблюдений.

Четверти больных была сделана экскре­торная урография или ретроградная пиело­графия, показавшая наличие объемного об­разования почки у 9 пациентов. У 7 (78 %) из 9 пациентов КТ выявила крупные негомо­генные массы с обширными участками пони­женной плотности и компрессией оставшей­ся нормальной почечной паренхимы, которая напоминала псевдокапсулу. У 5 (63 %) из 8 больных УЗИ показало неоднородную опу­холь с крупными кистозными компонентами. У 18 (82 %) из 22 пациентов при селективной почечной артериографии определены гипова-скулярные массы с четкой волнистой или зиг­загообразной неоваскуляризацией. На осно­вании выполненного анализа авторы пришли к заключению, что быстрорастущие кистоз-ные опухоли почки, имеющие вышеописан­ные ангиографические признаки, должны на­стораживать врача в отношении опухоли Вильмса у взрослых (75-80 %).

По мнению K. Watanabe и соавт. (1996), типичная опухоль Вильмса - крупная неод­нородная опухоль с кистозным компонентом различной степени васкуляризации. Авторы приводят случай кистозной НБ у взрослого пациента. Опухоль представляла собой круп­ную быстрорастущую гиповаскулярную мультикистозную массу с незначительным солидным компонентом, который проявился в виде перегородчатости при УЗИ и увеличе­ния контрастности при КТ. По данным Abe Kazuhiro и соавт. (2000), НБ у взрослых при КТ в 75 % случаев выявляется как новообра­зование низкой плотности. Гиповаскуляри-зация опухоли при селективной ангиографии отмечается в 84 % случаев. Как и рак почки,

НБ может расти по просвету почечной и ниж­ней полой вены (НПВ), поэтому обнаружение опухолевого тромба при УЗКТ и КТ не исклю­чает диагноза НБ [11].

Осведомленность о вышеуказанной группе клинических и диагностических находок мо­жет оказаться полезной для дифференциаль­ного диагноза. Однако, несмотря на некото­рые характерные рентгенологические при­знаки, дооперационный диагноз НБ у взрослых в большинстве случаев невозмо­жен [36] и окончательный диагноз позволяет установить только морфологическое исследо­вание [46].

Морфология

Гистологическая картина НБ очень вариа­бельна. Морфологически данный вид новооб­разования, как правило, представлен тремя компонентами: бластемным, эпителиальным и стромальным. Последний компонент может иногда дифференцироваться в поперечно-по­лосатые мышцы (наиболее часто), хрящ или жир (реже) либо костную ткань (очень ред­ко). Эпителиальный компонент может иметь высокую степень дифференцировки с харак­терными зрелыми трубочками или быть очень примитивным.

A. Lesourd и соавт. (1996) приводят 2 слу­чая НБ у взрослых и дают микроскопическое описание новообразований. В одном случае опухоль состояла из полей клеток бластемно-го вида, местами тубулярных и папиллярных структур эпителиальных клеток с множест­венными митозами без признаков анаплазии. В другом наблюдении НБ состояла из трех ви­дов клеток: бластемных, мезенхимальных и эпителиальных. При иммуногистохимиче-ском исследовании клетки опухоли взаимо­действовали с антителами KL1 и не давали ре­акции с антителами к виментину.

D. F. Merten и соавт. (1976) приводят 2 слу­чая опухоли Вильмса у взрослых мужчин [27]. Гистологический анализ обеих опухолей выявил возможность канальцевого или клу-бочкового созревания, что обычно ассоцииру­ется с опухолью Вильмса в раннем детстве. Одна из опухолей содержала большое коли­чество хряща и костной ткани, другая имела кистозный тип строения и по некоторым осо­бенностям напоминала мультилокулярную цистаденому (доброкачественную метанефро-му). S. P. Hsieh и соавт. (1996) сообщают о случае НБ у женщины 46 лет. Опухоль со­стояла из монофазного дифференцированно­го эпителиального компонента.

Из представленных литературных источ­ников очевидно, что спектр гистологических вариантов НБ у взрослых широк. Тем не ме­нее большинство авторов указывают на ти­

28

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 2 9

-е-

Нефробластома у взрослых (обзор литературы)

пичное трехкомпонентное строение опухоли Вильмса у взрослых.

На заре онкологии существовали различия и путаница в терминологии и оценке гистоло­гических вариантов. К НБ были ошибочно причислены многие опухоли [12]. Позже они были выделены как самостоятельные виды новообразований: рабдоидные опухоли, свет-локлеточная саркома. Чтобы избежать даль­нейшей путаницы G. Bozeman и соавт. (1995), ссылаясь на D. R. Roth и соавт. (1984) и S. Y. Chang и соавт. (1988), приводят следу­ющие критерии опухоли Вильмса у взрослых:

1) наличие первичной опухоли почки;

2) примитивный веретенообразный или круглоклеточный бластемный компонент;

3) очаги недоразвитых или эмбриональных тубулярных или гломерулярных структур;

4) отсутствие гипернефроидных измене­ний;

5) возраст старше 15 лет.

Метастазирование

От 20 до 50 % взрослых больных НБ име­ют метастазы на момент постановки диагно­за [7, 35, 37]. Наиболее частой мишенью для отдаленных метастазов являются легкие. Другие локализации метастазов - печень, кости, лимфатические узлы, кожа, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, орбита, спин­ной мозг, контралатеральная почка [35, 37].

В ряде случаев метастазы НБ имеют мор­фологические особенности, отличающие их от первичной опухоли. Так, M. Tomobe и со-авт. (1994) сообщают о 41-летнем мужчине, которому после аутопсии был поставлен диа­гноз опухоли Вильмса с метастазами в легкое [44]. Гистологическое исследование выявило различия в рисунке обоих очагов. Опухоль почки представляла собой нефробластомный подтип, а опухоль легкого состояла из эпите­лиального компонента.

Лечение

Изучение проблемы НБ у взрослых демон­стрирует, что наибольшие трудности возни­кают при выборе методов терапии. На сегод­няшний день данные, представленные в лите­ратуре, убеждают в отсутствии единого мнения о стратегии и тактике лечения. Вви­ду того, что НБ является истинно детской опухолью, некоторые авторы используют принципы терапии, разработанные онколо­гами-педиатрами. Однако большинство кли­ницистов приходят к заключению о неблаго­приятном прогнозе при данном виде опухоли у взрослых.

S. P. Hsieh и соавт. (1996) сообщили о на­блюдении за женщиной 46 лет, у которой ди­агностирована II клиническая стадия опухо­ли Вильмса. Больной была выполнена ради­кальная нефрэктомия с последующей после­операционной химио- и радиотерапией со­гласно рекомендациям Национального иссле­дования НБ. Аналогичное наблюдение за чернокожим 22-летним больным с НБ II ста­дией приводят C. J. Godec и соавт. (1987) [19]. В послеоперационном периоде проводилась лучевая терапия на ложе удаленной почки (4000 Рад) и адъювантная химиотерапия дак-тиномицином и винкристином. Безрецидив­ный период с момента оперативного вмеша­тельства составил 6 лет.

В отличие от представленных выше случа­ев, когда больным со II стадией НБ проводи­лась комплексная терапия (хирургическое, лучевое и лекарственное лечение), некоторые авторы при лечении II стадии опухоли Вильмса используют только комбинацию хи­рургического и лекарственного методов, как это принято в детской онкологии.

Так, M. U. Hentrich и соавт. (1995) сообща­ют о 2 собственных наблюдениях за больны­ми II стадией и благоприятным гистологиче­ским вариантом НБ [21]. Пациентка 52 лет имела поздний рецидив нефробластомы через 21 год после нефрэктомии. После удаления опухоли больная получала адъювантную хи­миотерапию дактиномицином и винкристи-ном. Ремиссия составила 44 мес. У второй па­циентки 33 лет опухоль была выявлена слу­чайно. Выполнена радикальная нефрэктомия и проведена адъювантная химиотерапия дак-тиномицином и винкристином. Ремиссия после операции длилась 24 мес. Авторы при­ходят к заключению, что хирургическое вме­шательство в сочетании с двухкомпонентной химиотерапией дактиномицином и винкрис-тином предпочтительнее при лечении паци­ентов со II стадией НБ.

N. J. Slevin и соавт. (1987) сообщают о 5 собственных наблюдениях НБ у взрослых, ко­торым были проведены нефрэктомия, лучевая и полихимиотерапия. Схемы лечения были взяты по образцу лечения НБ у детей. Однако 4 из 5 пациентов умерли в течение 12 мес. пос­ле операции. У всех 5 больных было зарегис­трировано прогрессирование заболевания во время проведения химиотерапии. Авторы приходят к выводу о необходимости измене­ния режимов химиотерапии у взрослых.

На худший прогноз при НБ у взрослых по сравнению с таковым в педиатрической кли­нике указывают R. С. Abratt и соавт. (1990). Приводится описание 23-летней пациентки с опухолью Вильмса [9]. Первый рецидив имел место после облучения области живота и адъювантной химиотерапии винкристином и дактиномицином. Второй рецидив развился после высокодозного лечения доксорубици-

29

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 3 0

-е-

Детская онкология №1 2005

ном. Далее пациентка лечилась с применени­ем цисплатина и этопозида. Безрецидивная выживаемость составила около 75 мес. после последнего проявления заболевания. Впос­ледствии женщина родила здорового ребенка.

Изначально предполагалось, что худшие результаты у взрослых связаны с запущен­ностью заболевания, высокими стадиями при первом обращении. Однако при сравне­нии выживаемости в группах больных с од­ними и теми же стадиями у взрослых и де­тей результаты и прогноз были упорно не­утешительными для взрослых пациентов [32, 41]. Этого же мнения придерживаются R. Abadir (1981), G. Bozeman и соавт. (1995), M. M. Segura и соавт. (1998).

L. E. Beiley и соавт. (1987) сообщают о 4 случаях опухоли Вильмса у взрослых и про­водят сравнение диагностики, лечения и вы­живаемости с данными мировой литературы. По мнению авторов, для улучшения показа­телей выживаемости агрессивная хирургиче­ская и медикаментозная терапия необходи­ма. Рекомендовано для всех пациентов НБ в схемы химиотерапии включать винкристин и дактиномицин и в обязательном порядке рассматривать вопрос об использовании лу­чевого лечения.

Особые трудности представляет лечение анапластического варианта НБ. G. Bozeman и соавт. (1995) представили 2 случая заболе­вания опухолью Вильмса IV степени анапла-зии у взрослых женщин. Первая пациентка лечилась в классической манере с примене­нием лучевой и химиотерапии, состоящей из традиционных агентов, используемых онко­логами-педиатрами, - винкристина и дакти-номицина. Наблюдалась частичная чувстви­тельность к препаратам. Больная умерла от развившихся осложнений химиотерапии на фоне прогрессирования опухолевого процес­са. Вторая пациентка лечилась по нестан­дартной схеме, разработанной для резистент­ных солидных новообразований, а также их рецидивов у детей. После проведенной не-фрэктомии больная показала прекрасную пе­реносимость 3 курсов лекарственного лече­ния с полным регрессом метастазов в легких и печени. Авторы считают, что при лечении НБ у взрослых при любой стадии требуется применение комплексной терапии: хирурги­ческого удаления опухоли, лучевого лечения и мультимодальной химиотерапии. Ввиду то­го что использование традиционных схем хи­миотерапии, применяющихся в онкопедиат-рии, неэффективно, рекомендованы комби­нации лекарств, состоящие из этопозида, препаратов платины, ифосфомида.

Данные агенты могут назначаться взрос­лым больным НБ при рецидивах и резистент­ных формах, а также в качестве альтернатив­ного режима для первой линии химиотера­пии [9, 10].

Редкие локализации нефробластомы у взрослых

Особую группу больных НБ составляют па­циенты с внепочечной локализацией новооб­разования.

R. Gursoy и соавт. (1995) представили очень редкую патологию - экстраренальную НБ у взрослого. Приведено наблюдение за па­циенткой 48 лет, поступившей в гинекологи­ческое отделение по поводу выявленных при обследовании патологических абдоминаль­ных масс. Больной выполнено хирургическое вмешательство по поводу предполагаемой овариальной опухоли. Диагноз экстрареналь-ной опухоли Вильмса был поставлен после патогистологического исследования операци­онного материала.

R. S. Muc и соавт. (2001) приводят наблю­дение за женщиной 42 лет, у которой при об­следовании была обнаружена некротизиро-ванная масса на полиповидной ножке, про­растающая в цервикальный канал [31]. Выполнена полипэктомия. Спустя 6 мес. больная обратилась повторно с жалобами на обильные маточные кровотечения. В верхних отделах влагалища была обнаружена некро-тизированная опухоль. КТ органов брюшной полости и малого таза выявила присутствие узлового образования тазовой локализации, исходящего из нижнего правого сегмента матки с оттеснением влево мочевого пузыря. Патологии со стороны почек (в частности, ги­дронефроза), первичной опухоли яичника и метастазов не обнаружено. Пациентке вы­полнена чрезбрюшинная экстирпация матки с придатками и субтотальная резекция опу­холи. Учитывая нерадикальность оператив­ного вмешательства, женщине провели пос­леоперационное облучение. Несмотря на это, больная умерла спустя год после постановки диагноза от развившегося массивного крово­течения из сосудов малого таза на фоне про-грессирования опухолевого процесса.

R. J. Babaian и соавт. (1980) считают, что критериями экстраренальной опухоли Вильмса у взрослых являются наличие при­митивного бластемного компонента, а также присутствие эмбриональных тубулярных или гломерулярных структур. Дополнительно ис­ключается присутствие ренальной опухоли Вильмса или тератомы, и пациент должен быть старше 15 лет.

Крайне редкой формой опухоли являет­ся билатеральная НБ, в то время как в дет­ском возрасте данная патология регистри­руется относительно часто. Двухмутацион­

30

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 31

Нефробластома у взрослых (обзор литературы)

ная теория онкогенеза предполагает веду­щую роль презиготных и постзиготных му­таций в механизме развития НБ. Вполне возможно, что недавнее открытие постзи­готной делеции в кольце 11р13 хромосомы 11 у взрослых пациентов сможет объяснить малую частоту возникновения билатераль­ной НБ в старшем возрасте. Ранняя диагно­стика затруднена из-за неспецифичности симптоматики. Компьютерная томография, ультрасонография и артериография явля­ются важными инструментами в раннем распознавании опухоли.

Из-за редкости заболевания каких-либо протоколов терапии пока не разработано. Хо­тя использовалось комплексное лечение, включающее хирургический, химиотерапев-тический и лучевой методы, результаты его были неоднозначны по своей эффективности. Авторы приводят случай из литературного ис­точника и описывают собственное наблюде­ние билатеральной НБ у взрослого, проявив­шейся организовавшейся гематомой [28].

Таким образом, имеющиеся в литературе сведения о частоте, возрасте, особенностях клиники, диагностики, лечения НБ у взрос­лых позволяют продвинуться в понимании данной редкой онкологической патологии.

Очевидно, что специалисты-онкологи, го­воря о НБ у взрослых, хотели бы видеть ана­логию с таковым заболеванием детского воз­раста, т. к. именно при лечении данной пато­логии педиатры-онкологи достигли очень высоких результатов терапии. По мере накоп­ления клинического опыта исследователи по­степенно находят ответы на вопросы, связан­ные с особенностями возникновения и тече­ния опухоли Вильмса у взрослых. На этом фоне ощутимо отсутствие целенаправленных исследований, основанных на достаточном материале и посвященных одной из важных проблем современной онкоурологии.

Литература

1. Дурнов Л. А.., Ахмедов Б. П., Бухны А. Ф.Пе-диатрическая онкология: Учебное пособие. - Ду­шанбе: Маориф, 1986. С. 75

2. Дурнов Л. А., Т. А. Шароев, В. И. Лебедев, Коз­лова В. М. Нефробластома - тест-объект детской опухоли // Современная онкология. - 2001. - № 4, Т. 3.- С. 173.

3. Князева П. И., Белова М. В., Цисар А. Л., Мельчинская С. И., Мальцева Г. И. Случай мета-стазирования нефробластомы в надпочечник с клиникой гормонально- активной опухоли / Сб. научных работ «Человек и его здоровье». - 1999. - Вып. 2. - С. 140-142.

4. Неймарк А. И., Давыдов А. В., Мазырко А.. В. // Урол. и нефрол. - 1985. - № 6. - С. 22-23.

5. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка / Под ред. Т. Е. Ивановской, Л. В. Лео­новой. - 1989. С. 261-262.

6. Шимке Р. Н. Генетика человека. - М., 1981. С. 27-35.

7. Abe Kazuhiro, Wada Tetsuro, Ueda Masataka, Ohishi Yukihio. Wilms tumor in adult fenale. Hinyokika kiyo // Acta Urol. Jap. - 2000. - Vol. 46, No. 6. - P. 405-408.

8. Abadir R. Wilms‘ tumors in adults // J. Surg. Oncol. - 1981. - Vol. 16. - P. 175-178.

9. Abratt R. P., Dupreez H. M., Kaschula R. Adult Wilms‘ tumor: cisplatin and etoposide for relapse after adjuvant chemotherapy // Cancer. - 1990. - Vol. 65. - P. 890-892.

10. D‘Angio G. J., Breslow N., Beckwith J. B., Evans A., Baum H., de Lorimier A., Fernbach D., Hrabovsky E., Jones B., Kelalis P. et al. Treatment of Wilms‘ tumor. Results of the Third National Wilms‘ Tumor Study // Cancer. - 1989. - Vol. 64.- P. 349-360.

11. Baba K., Yamaguchi O., Nomiya M., Hashimoto T., Yoshimura Y., Shiraiwa Y., Sato Y., Iwaya F., Hoshino S. A case of adult Wilms‘ tumor with vena caval involvement // Hinyokika Kiyo. - 1995. - Vol. 41. - P. 369-372.

12. Babaian R. J, Skinner D. G, Wais-man J. Wilms‘‘ tumor in the adult patient: diagno­sis, management, and review of the world medical literature // Cancer. - 1980. - Vol. 45. - P. 1713-1719.

13. Beiley L. E. et al. // Am. Surg. - 1987. - Vol. 53(3). - P. 149-155.

14. Biyani Chandra Shekhar S., Lele Subhash K., Steele P. R. M., Powell Christopher S. Nephroblas-toma in a 76-year-old male // Urol. Int. - 1998. - Vol. 60, No. 4. - P. 242-244.

15. Bozeman G., Bissada N. K., Abbound M. R., Laver J. Adult Wilms‘ tumor: prognostic and man­agement consideration // Urology. - 1995. - Vol. 45(6). - P. 1055-1058.

16. Butler D., Buchino J. J, Jose B., Lindberg R. D, Spanos W. J, Paris K. J. Wilms‘ tumor in an adult: a case report and review of the literature // J. Ky Med. Assoc. - 1997. - Vol. 95. - P. 191-196.

17. Chang S. Y., Ma P.P., Lee W.H. Adult Wilms‘ tumor // J. Surg. Oncol. - 1988. - Vol. 30.- P. 283-286.

18. Chuang P. K, Ng K. F, Liao S. K. Adult Wilms‘ tumor presenting as acute abdomen with ele­vated serum lactate dehydrogenase-4 and -5 isoen-zymes: cases report // Changeng Yi Xue Za Zhi. - 2000. - Vol. 23. - P. 235-239.

19. Godec P. J., Smith S. J., Belzer M. B., Strom R. L. Triple therapy for adult Wilms‘ tumor // Urology. - 1987. - Vol. 30. - P. 147-152.

20. Gursoy R., Akyol G., Tiras B., Guner H., Sahin I., Kursaklioglu S., Uluoglu O. Adult extrarenal Wilms‘ tumor. A case report // Gynecol. Obstet. Invest. - 1995. - Vol. 40. - P. 141-144.

31

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 32

Детская онкология №1 2005

21. Hentrich M. U., Meister P., Brack N. G., Lutz L. L., Hartenstein R. C. Wilms tumor in adults. Repovt of cuses and review// Cancer. - 1995. - Vol. 75. - P. 545-551.

22. Hsieh S. P. et al. Wilms‘ tumor in adults:case report // Chung Hua I Hsuehtsa Chin (Taipei). - 1996. - Vol. 58(4). - P. 286-290.

23. Heyns P. F., Rossouw D. J. Spontaneous rup­ture of adult Wilms‘ tumor // Cancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 173-177.

24. Kioumehr F. et al. // AM. J. Roentgennol. - 1989. - Vol. 152(2). - P. 299-302.

25. Kumar R., Ampara E., David R., Fagan P., Morettin L. Adult Wilms‘ tumor: clinical and radi­ological features // Urol. Radiol. - 1984. - No. 314. - P. 164-169.

26. Lesourd A., Le Thai B., Teillac P., Brocheriou P. Nefroblastome de l‘adulte. А propos de deux cas dont un avec etude immunohistochimique // Arch. Anat. Cytol. Pathol. - 1996. - Vol. 44, No. 1. - P. 46-48.

27. Merten D. F., Yang S. S., Bernstein J. Wilms‘ tumor in adolescence // Cancer. - 1976. - Vol. 37. - P. 1532-1538.

28. Mishriki Y., D‘Amore J., Harris M., Nathanson L. Билатеральная опухоль Вильмса у взрослых // Cancer. - 1987. - Vol. 59. - P. 1210-1213.

29. Moody A. M. et al. // Med. Pediatr. Oncol. - 1996. - Vol. 26(23). - P. 153-159.

30. Motoi I. et al. Опухоль Вильмса у взрослого пациента: доклад случая // Hiniokika Kiyo. - 1987. - Vol. 33(2). - P. 259-263.

31. Muc R.S., Grayson W., Grobbelaar J.J. Adult Extrarenal Wilms‘ Tumor Occurring in the Uterus: a Case Report and Review of the Literature // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2001. - Vol. 125, No. 8.- P. 1081-1083.

32. Palou J., Banus J. M., Bellmunt J., Carulla J., Egido R. Wilms‘ tumor in an adult patient // Urol. Int. - 1988. - Vol. 43. - P. 349-351.

33. Roberts D. J., Haber D., Sclar J., Crum P. P. Extrarenal Wilms‘ tumors: a study of their relationship with the classical Wilms‘ tumor using expression of WT-1 as a molecular marker // Lab. Invest. - 1993. - Vol. 68. - P. 528-536.

34. Ross E. A., Pinto J. Nefroma multiquistico en una adulta informe de un caso // Arch. Hosp. Vargas. - 1995. - Vol. 37, No. 3-4. - P. 165-168.

35. Roth D. R., Wright J., Cawood P. D., Pranke D. W. Nephroblastoma in adults // J. Urol. - 1984.

- Vol. 132. - P. 108-110.

36. Roy P. et al. // J. Radiol. - 1987. - Vol. 68(12). - P. 763-776.

37. Saitoh H., Shiramizu T., Nakamura K., Satoh T. Influence of age and nephrectomy on metastatic patterns in Wilms‘ tumors // Tokai J. Exp. Clin. Med. - 1982. - Vol. 7. - P. 345-354.

38. Segura Martin Miguel, Lorenzo Romero Juan, Salinas Sanchez Antonio, Hernandez Millan Ibrahim, Ruiz Mondejar Rafael, Iniguez de Onzono Luis, Virseda Rodriguez Julio. Tumor de Wilms‘ des adulto. Descripcion de un caso clinico // Arch. esp. urol. - 1998. - Vol. 51, No. 7. - P. 705-708.

39. Sugimura Y., Yanagawa M., Tochigi H., Sakurai M., Hioki T., Hayashi N., Tajima K., Kawamura J. A case report of adult Wilms‘ tumor // Hinyokika Kiyo. - 1989. - Vol. 35. - P. 1173-1177.

40. Shaieb M. D., Harpstrite J. K., Singer D. I. Recurrent Wilms‘ tumor in an adult presenting with bone metastasis. A case report // Am. J. Orthop. - 1998. - Vol. 27. - P. 50-52.

41. Slevin N. J., Mc William L. J., Pearson D. Adult nephroblastoma - five cases treat­ed by surgery, radiotherapy and chemotherapy // Clin. Radiol. - 1987. - Vol. 38(5). - P. 483-486.

42. Smiola L. et al. Mesoblastic nephroma. Rure tumor in adults // J. Urol. (Paris). - 1989. - Vol. 95(7). - P. 423-426.

43. Tlili-Graiess K., Amara H., Gharbi-Jemni H., Bakir-Abassi D., Ben Ahmed S. el Kamel R., Korbi S., Mosbah F., Jeddi M. Acute pyelonephritis and sub-capsular hematoma revealing nephroblastoma at the age of 15 years // Arch. Pediatr. - 1997. - Vol. 4.

- P. 853-856.

44. Tomobe M., Imada S., Miyanaga N., Uchida K., Akaza H., Koiso K., Yazawa T., Ogata T. Adult Wilms‘ tumor with histologically dissimilar lung metastasis // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. - 1994. - Vol. 85. - P. 508-511.

45. Watanabe K. et al. // Radiat. Med. - 1996.

- Vol. 14(5). - P. 287-291.

46. Winter et al. Нефробластома у взрослых // Urology. - 1990. - Vol. 29(4). - P. 219-225.

47. Yamashita Akemi, Yasuda Masaharu, Sugita Osamu, Yamashita Motoyuki, Shuin Taro. A case of adenosarcoma of the kidney (Wilms tumor in adults // Hinyokika Kiyo Acta Urol. Jap. - 1998. - Vol. 44, No. 6. - P. 411-414.

32

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 3 3

М.А. Рубанский, Н.А. Кошечкина, В. И. Лебедев

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИ­ШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕ­НИЕ). ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме

В педиатрической практике злокачественные солидные опухоли желудочно-кишечного тракта встречаются редко. В большинстве случаев опухоли пищеварительного тракта име­ют неблагоприятный прогноз. До 95 % злокачественных солидных опухолей желудочно-ки­шечного тракта у детей составляют аденокарциномы. На начальных стадиях заболевания клиническая картина не имеет патогномоничной симптоматики. В диагностике наряду с анамнестическими данными и клиническими проявлениями ведущее место занимают ме­тоды лучевой и эндоскопической диагностики. Радикальное оперативное вмешательство при злокачественных новообразованиях пищеварительного тракта у детей является методом вы­бора и дает надежду на выздоровление. Применяемая в настоящее время полихимиотерапия и лучевая терапия малоэффективны и используются, как правило, в сочетании с оператив­ным лечением.

Ключевые слова: заболеваемость, патоморфология, клиника, диагностика, лечение.

M.A. Rubansky, N. A. Koshechkina, V. I. Lebedev

MALIGNANT SOLID TUMORS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT IN CHIL­DREN (CLINIC, DIAGNOSIS, TREATMENT). REVIEW

Institute of Pediatric Oncology and Hematology N. N. Blokhin Cancer Research Center, Moscow

Abstract

In pediatric practice malignant solid tumors of the gastroenteric path are seldom. In most cases cancer of the digestive path has the adverse forecast. The pathomorphology of all kinds of can­cer does not differ from those at adults. Up to 95 % of all malignant solid tumours of the gas-troenteric path at children are presented by adenocarcinoma. At the initial stages of disease the clinics is similar to other diseases, and at the developed stages corresponds to the struck body or to the localization of metastases. In diagnostics, besides complaints and clinical displays, radi­ological and endoscopical methods are principal. With carcinoma digestive expenditure radical operation is a method of choice and gives hope for recovery. Polychemotherapy and ray-therapy are ineffective and used, as a rule, as a complex therapy with operative treatment.

Key words: common data of disease, pathomorphology, clinics, diagnostics, treatment.

В педиатрии злокачественные эпителиаль- ру [2, 8, 12]. Распространенность злокачест-

ные опухоли желудочно-кишечного тракта венных опухолей ЖКТ составляет приблизи-

(ЖКТ) составляют, по данным разных авто- тельно 1 человек на 1 млн детского населе-

ров, 0,8-6 % всех солидных опухолей [1, 2, 4, ния. Так, в США у пациентов моложе 20 лет

5, 11, 12]. Заболеваемость исмертность от но- ежегодно выявляется около 80 случаев рака

вообразований ЖКТ отличаются в различных толстой кишки [8, 12, 13]. По данным боль-

странах мира. Наиболее высока заболевае- шинства авторов, рак пищеварительной труб-

мость раком желудка у взрослых в Японии, ки у детей имеет неблагоприятный прогноз

странах Юго-Восточной Азии и США, часто- [2, 3, 6, 12]. У них наиболее часто встречают-

та данной патологией у детей в этих странах ся солидные опухоли толстой кишки и бры-

не отличается от средних показателей по ми- жейки. Среди всех злокачественных опухо-

33

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 34

-е-

Детская онкология №1 2005

лей толстой кишки у детей до 95 % составля­ют аденокарциномы. Злокачественные опу­холи желудка встречаются крайне редко. В анализируемой литературе найдены еди­ничные описания данной патологии у детей [1, 9]. Карциноидные опухоли также встре­чаются сравнительно редко и характеризуют­ся низкой степенью малигнизации. У взрос­лых больных они составляют от 4 до 8 % всех опухолей ЖКТ. У детей описаны единичные наблюдения. В 60-90 % случаев карциноид локализуется в червеобразном отростке, ре­же - в области тонкой и толстой кишки [3, 13]. Патологическая морфология всех видов рака ЖКТ у детей не отличается от таковой у взрослых. Предрасполагающими фактора­ми развития злокачественного опухолевого процесса толстой кишки у детей являются: неспецифический язвенный колит, семейный полипоз, синдром Гарднера [6].

На ранних стадиях злокачественные опу­холи ЖКТ характеризуются бессимптомным течением, отсутствием патогномоничных признаков [1, 4, 12]. Симптоматика нараста­ет постепенно, по мере роста опухолевого уз­ла. Клиническая картина солидных опухолей ЖКТ описана рядом авторов [1, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 13]. Наиболее важные симптомы можно разделить на три группы:

1. Незначительные изменения самочув­ствия ребенка, ухудшение аппетита, потеря массы тела, быстрая утомляемость, слабость. Специфических симптомов поражения пище­варительного тракта нет.

2. Клинические проявления болезни напо­минают типичные симптомы заболеваний ЖКТ неопухолевой природы. В результате назначения соответствующей терапии, как правило, вначале отмечается положительная динамика, указывающая на «эффектив­ность» проводимой терапии, что успокаивает врача и родителей.

3. Клинические симптомы соответствуют развернутой картине опухолевого пораже­ния. Появляются специфические проявления в виде диспепсии, нарушения функций киш­ки, боли в животе, кровотечения, симптомы острого живота.

Необходимо отметить, что диспепсические явления встречаются у детей несколько ча­ще, чем у взрослых [1]. Нередко в перифери­ческой крови выявляется анемия, обуслов­ленная развитием основного заболевания или кровотечением. Иногда клиническая симпто­матика развивается быстро, по типу острого живота.

Клинические проявления опухолей тол­стой кишки зависят от локализации процесса.

Среди злокачественных солидных новооб­разований толстой кишки в детском возрасте наиболее часто встречается аденокарцинома [2, 6, 12].

Карциноидные опухоли чаще всего лока­лизуются в червеобразном отростке. Они не имеют патогномоничных симптомов и обыч­но протекают под маской острого или хрони­ческого аппендицита. Острый аппендицит, развившийся на фоне карциноида, протекает атипично, часто осложняется образованием аппендикулярного инфильтрата. Карциноид-ные опухоли, расположенные вне аппендик­са, нередко метастазируют, что приводит к развитию карциноидного синдрома, клини­чески проявляющегося диареей, бронхоспаз-мом и вазомоторными нарушениями, что свя­зано с повышенной секрецией опухолевой тканью серотонина [3, 13].

Клиническая картина злокачественных опухолей кишки зависит не только от лока­лизации, но и от морфологического типа опу­холи. Так, для злокачественных новообразо­ваний тонкой кишки более характерна карти­на нарастающей кишечной непроходимости, в то время как для лимфопролиферативных заболеваний из-за быстрого роста и генерали­зации характерны интоксикация и болевой синдром [4, 5].

В клинической картине рака желудка од­ним из ведущих симптомов является боль в животе. Часто встречаются такие симпто­мы, как бледность кожных покровов, сла­бость, снижение аппетита, похудание, дис-пептические явления. Клинические проявле­ния зависят от локализации опухолевого образования в желудке. Для детей старшей возрастной группы, так же как и для взрос­лых, характерен синдром малых признаков: похудание, снижение или потеря аппетита, нарастающая анемия, апатия, желудочный дискомфорт.

Таким образом, клиническая симптомати­ка злокачественных опухолей желудочно-ки­шечного тракта разнообразна. Поэтому необ­ходима адекватная оценка каждого симпто­ма. До настоящего времени установление диагноза злокачественной солидной опухоли ЖКТ у детей запаздывает, что связано с ред­костью данной патологии, бессимптомным течением на ранних стадиях опухолевого про­цесса, отсутствием должного внимания со стороны родителей на расстройства функций ЖКТ у ребенка, недостаточной онкологичес­кой настороженностью врачей общей лечеб­ной сети [1, 4, 9, 11, 12]. Особенностями диа­гностики опухолей ЖКТ у детей (в первую очередь, у пациентов младшего возраста) яв­ляются отсутствие или невнятность жалоб. На начальных стадиях развития злокачест­венных опухолей ЖКТ данные объективного клинического обследования неопределенны

34

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 3 5

Злокачественные солидные опухоли желудочно-кишечного тракта у детей

-е-

и скудны [2, 3, 11]. Наиболее часто встреча­ются симптомы общего характера: снижение аппетита, потеря массы тела, периодическая боль в области живота. Кроме того, злокаче­ственные новообразования пищеварительной трубки в детском возрасте маскируются кли­нической картиной ряда соматических забо­леваний. Крайняя редкость рака желудка в детском возрасте, отсутствие патогномонич-ных симптомов и онкологической насторо­женности приводят к значительной задержке диагностики. Средняя продолжительность времени для установления диагноза рака же­лудка составляет 11 мес., что значительно превышает соответствующий срок у взрослых больных [1, 12]. Сочетание таких трех при­знаков, как ухудшение аппетита, потеря мас­сы тела, слабость, с точки зрения онколо­га-педиатра, являются достаточными для де­тального обследования различных органов и систем больного [1, 2]. Тщательный сбор анамнестических данных, пальпация живо­та, ректальное пальцевое исследование край­не важны для установления диагноза в мак­симально короткие сроки.

Нередко в брюшной полости при пальпа­ции определяются бугристые опухолевые уз­лы. Неподвижность опухолевого узла при пальпации свидетельствует, как правило, о прорастании опухоли в соседние органы и ткани. При новообразованиях, локализую­щихся в нижних отделах сигмовидной киш­ки, в прямой кишке, ректальное пальцевое исследование кишки обязательно. Эта мани­пуляция позволяет обнаружить саму опу­холь, а также определить ее взаимоотноше­ние с другими органами малого таза.

Патологические выделения при дефекации (слизь, кровь, гной), болевые ощущения, рас­стройства функции кишки (понос, запор, из­менение формы каловых масс), анемия неяс­ной этиологии требуют комплексного обследо­вания ребенка для выяснения причин данных состояний [1, 5, 6, 11, 12]. Результаты клини­ческого осмотра должны дополняться данны­ми лабораторных и инструментальных мето­дов исследования. Также важной диагности­ческой манипуляцией является исследование кала на скрытую кровь. Положительная реак­ция - основание для более тщательного обсле­дования с целью исключения злокачественно­го новообразования ЖКТ [1, 2, 11].

Выявление карциноидных опухолей чер­веобразного отростка практически невозмож­но. По мнению некоторых исследователей, карциноид способствует возникновению в червеобразном отростке воспалительных изменений. Интраоперационная диагности­ка также трудна из-за отсутствия специфиче­ских макроскопических исследований. Обна­ружение во время операции булавовидного или колбасовидного утолщения в отростке позволяют заподозрить карциноид [3, 13].

В последнее время большое практическое значение приобретает исследование опухоле­вых маркеров крови. «Золотым стандартом» для злокачественных новообразований ЖКТ является раково-эмбриональный антиген (РЭА). Его применяют для ранней диагности­ки злокачественных опухолей толстой киш­ки и рецидивных опухолей, а также для оцен­ки местного распространения опухолевого процесса, наличия диссеминации. Увеличе­ние уровня РЭА при локализованном раке толстой кишки отмечается приблизительно у 50 % больных. РЭА является неспецифиче­ским маркером для злокачественных сулид-ных новообразований ЖКТ, поскольку он вы­является и при других злокачественных забо­леваниях (рак легкого, поджелудочной железы, молочной железы, яичников) и да­же при незлокачественных заболеваниях [11, 14]. Высокий уровень РЭА в послеоперацион­ном периоде свидетельствует о нерадикаль­ности проведенной операции, возможном ре­цидиве и является фактором плохого прогно­за у этих пациентов, в т. ч. и у детей.

Среди специальных методов диагностики в настоящее время основное место занимают эндоскопические и рентгенологические мето­ды исследования.

Рентгенологический метод исследования ЖКТ у детей, традиционно считавшийся ос­новным, в настоящее время уступил приори­тет эндоскопическим методам диагностики. Рентгенологическое исследование актуально в диагностике врожденных аномалий и поро­ков развития, органических поражений ЖКТ. Как преимущество рентгенологическо­го метода исследования следует расценивать возможность изучения макроструктуры и функции отделов ЖКТ при рентгенографии и рентгеноскопии. К традиционным стан­дартным методам исследования ЖКТ отно­сятся исследования пищевода, желудка, тон­кой и толстой кишки с использованием кон­трастного вещества. В зависимости от роста опухоли выявляются соответствующие рент­генологические признаки. При смешанном росте новообразования с поражением части окружности кишки определяются расшире­ние просвета кишки с четкими контурами и дефекты наполнения. Для эндоинтести-нальной полипогрибовидной формы (лимфо-пролиферативные заболевания) характерны четкий дефект наполнения с внедрением его в толстую кишку и супрастенотическое рас­ширение здоровых петель тонкой кишки пе­ред инвагинатом. В случаях множественного поражения определяются многочисленные

35

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 3 6

-е-

Детская онкология №1 2005

четкие дефекты наполнения. При рентгено­графии желудка можно обнаружить опухоль и уточнить ее месторасположение практиче­ски во всех случаях [1, 5, 9, 11]. Высокоин­формативна для оценки толстой кишки ир-ригоскопия. Полипозиционное исследование желудка и толстой кишки с контрастирова­нием бариевой взвесью повышает информа­тивность метода до 90 %. Характерным рент­генологическим признаком поражения пи­щеварительного тракта является наличие дефекта накопления [4, 9, 11].

Ультразвуковая томография (УЗТ) - высо­коинформативный метод, уточняющий струк­турные изменения органов брюшной полости. Физиологичность, безвредность, отсутствие противопоказаний позволяют позициониро­вать УЗИ как один из ведущих методов в ис­следовании ЖКТ у детей. Показаниями к УЗИ брюшной полости следует считать: боль в жи­воте, гепатоспленомегалию, синдром холеста-за, клинические и параклинические проявле­ния изменения состояния поджелудочной же­лезы, необходимость уточнения состояния желчных протоков и желчного пузыря, подо­зрение на опухолевый процесс, клинические и параклинические признаки поражения же­лудка, тонкой и толстой кишки.

Среди диагностических методов исследова­ния ЖКТ фаворитом является эндоскопия, которой для изучения доступна большая часть пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная кишка, терминальные отделы тонкой и все отделы толстой кишки. Наиболее широко используется в педиатриче­ской практике фиброэзофагогастродуоденос-копия (ФЭГДС). Показаниями к исследова­нию являются: боль в эпигастральной облас­ти, повторная рвота, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, динамическое исследование в процессе терапии. Эзофагоскопия, являясь частью ФЭГДС, может использоваться как са­мостоятельное исследование при врожденных пороках развития пищевода (атрезия, стеноз, пищеводнотрахеальные и бронхиальные сви­щи, дивертикулы, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), а также воспалительных, посттравматических (рубцо-вые стриктуры) и опухолевых процессах. Га­строскопия, позволяющая визуально изучить слизистую оболочку желудка и получить ма­териал для морфологического исследования, наиболее востребована из-за высокой частоты поражения поверхностных структур слизис­той оболочки желудка, в распознавании кото­рых другие методы менее эффективны. Дуоде-носкопия является завершающим этапом ФЭГДС, как самостоятельный метод не ис­пользуется, выполняется панэндоскопом. Ос­мотру доступны все отделы двенадцатиперст­ной кишки (луковица, верхняя и нижнегори­зонтальные ветви, нисходящая часть). Тон­кая кишка - наиболее протяженная часть ЖКТ - самая малодоступная область. Воз­можности эндоскопического исследования тонкой кишки расширились благодаря специ­альной эндоскопической технике. Колоноско-пия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки, провес­ти прицельную диагностическую биопсию. Выделяют абсолютные (кишечное кровотече­ние, полипы, рецидивирующая тонкотолсто-кишечная непроходимость, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рецидивиру­ющая абдоминальная боль) и относительные (упорный запор, болезнь Гиршпрунга) показа­ния к использованию колоноскопии. Совре­менная техника эндоскопии позволяет при то­тальной колоноскопии исследовать терминаль­ные отделы подвздошной кишки. Трудности исследования обусловлены относительно большой длиной брыжейки толстой кишки и склонностью к повышенному петлеобразо­ванию у детей по сравнению с взрослыми.

Эндоскопический метод позволяет исследо­вать слизистую оболочку пищеварительного тракта и провести биопсию подозрительных или измененных участков для цитологичес­кого исследования; эндоскопия с биопсией - выявить ранний рак в 95 % случаев; сочета­ние рентгенологического и эндоскопического методов исследования - поставить правиль­ный диагноз почти в 100 % случаев [1, 11].

Наиболее точным методом идентификации желудочных новообразований является воло­конно-оптическая эндоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием материала. ФЭГДС позволяет определить ло­кализацию опухолевого процесса, тип роста, провести биопсию всех подозрительных участков или получить отпечатки с поверх­ности опухоли [9, 11, 12]. Опухоли толстой кишки, расположенные в любом ее отделе, можно обнаружить путем направленной во­локонно-оптической колоноскопии.

При ультразвуковой и компьютерной томо­графии новообразования пищеварительного тракта визуализируются в виде гипоэхоген-ных образований на фоне утолщения стенки пищеварительной трубки. При прорастании всех слоев стенки желудка, кишечной трубки определяются нарушение дифференцировки слоев, неровность наружного контура. Диффе­ренциальная диагностика опухолевого пора­жения ЖКТ с воспалительными процессами на ранних этапах заболевания крайне сложна. Поэтому данный метод не является высокоэф­фективным для определения локализации ос­новного очага поражения [6, 11, 12]. Лапаро­скопия позволяет уточнить распространен­

36

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 3 7

-е-

Злокачественные солидные опухоли желудочно-кишечного тракта у детей

ность опухоли по брюшине и на прилежащие органы и ткани. Визуальный осмотр брюшной полости дает возможность определить прорас­тание опухолью диафрагмы, печени. Сочета­ние лапароскопии и УЗИ с внутриполостными датчиками позволяет выявить распростране­ние опухоли в забрюшинное пространство, а также зоны, труднодоступные для других ди­агностических методов, что повышает инфор­мативность метода [5, 11, 12].

В последнее десятилетие в онкологии ши­роко используется метод позитронно-эмисси-онной томографии (ПЭТ), чувствительность которого составляет 100 %, точность - 94 %. ПЭТ является наиболее информативным и чувствительным методом для выявления ранних рецидивов рака после оперативного вмешательства и имеет особую ценность у больных с повышенным уровнем опухоле­вых маркеров.

Цитологическая или морфологическая ве­рификация опухоли - обязательный этап об­следования ЖКТ у детей. Материал для цито­логического исследования может быть полу­чен при пункции новообразования под контролем УЗИ или КТ, а при лапароско­пии - биопсии опухоли. При эндоскопичес­ком и лапароскопическом исследованиях, как правило, должна проводиться биопсия опухоли для морфологической верификации выявляемой патологии. В случае невозмож­ности получения материала данными метода­ми необходимо выполнение диагностической лапаротомии.

В лечении солидных опухолей ЖКТ у де­тей, так же как и у взрослых, применяются три основных метода: хирургическое вмеша­тельство, химио- и лучевая терапия. Боль­шинство детей поступают в стационары с рас­пространенными формами заболевания, в связи с чем важное значение имеют химио-и лучевая терапия. Однако до настоящего времени не разработано эффективных схем полихимиотерапии и режимов лучевой тера­пии злокачественных солидных опухолей ЖКТ у детей. Рак желудка относится к ра­диорезистентным опухолям [9, 11].

Основные задачи полихимиотерапии - ци-торедукция опухоли, перевод новообразования в операбельное состояние с целью облегчения выполнения оперативного вмешательства, эра-дикация регионарных и отдаленных метаста­зов. На протяжении нескольких десятилетий для лечения злокачественных новообразований пищеварительного тракта используется 5-фто-рурацил, значение которого не утрачено и в на­стоящее время. Накопленный опыт показал, что эффект достигается у 20-25 % больных. В по­следние годы предпринимаются попытки его комбинации с другими препаратами. В 90-е го­ды ХХ в. в практику вошли новые препараты - иринотекан, оксалиплатин, ралтитрексид,

капецитабин и др. Иринотекан был изучен в монотерапии злокачественных опухолей толстой кишки, у больных, резистентных к 5-фторурацилу. У 40-50 % больных была дости­гнута стабилизация заболевания. Добавление иринотекана в комбинацию 5-фторурацил с кальция фолинатом увеличивает эффектив­ность с 30 до 50 % [10]. Представителем III по­коления препаратов - производных платины является оксалиплатин, эффективность кото­рого при колоректальных опухолях невели­ка, но в комбинации с фторурацилом и каль­ция фолинатом колеблется от 26 до 57 % [8, 10]. При прогрессировании заболевания пос­ле терапии 5-фторурацилом удается дости­гнуть хорошего результата и стабилизации бо­лее чем у 70 % больных при применении дан­ного сочетания препаратов [7, 15, 17]. Комбинация иринотекана и капецитабина эф­фективна у 44-55 % больных, а после тера­пии 5-фторурацилом - у 22 % пациентов. Эф­фект от монотерапии ралтитрексидом состав­ляет около 20 % [16, 17].

Применение лучевой терапии при опухо­лях ЖКТ у детей ограничено ввиду опаснос­ти повреждения органов брюшной полости. Тем не менее комбинация этих методов, применяющихся после хирургического вме­шательства, способны улучшить результаты лечения. До настоящего времени солидные опухоли ЖКТ у детей остаются малочувстви­тельными к химиотерапии и лучевой терапии [9, 7, 11].

Ведущим методом в комплексном лечении больных злокачественными новообразовани­ями пищеварительного тракта является хи­рургический. При невозможности выполне­ния радикальной операции для уточнения морфологического диагноза необходима би­опсия. Тип резекции зависит от анатомичес­кой локализации опухоли.

По данным некоторых авторов [1, 2, 4, 11, 12], худшие результаты лечения при злокаче­ственных опухолях пищеварительного трак­та у детей могут быть обусловлены следую­щими причинами:

1. Редкость новообразований этой локали­зации и отсутствие онкологической насторо­женности у родителей и врачей общей лечеб­ной сети.

2. Высокий процент малодифференциро-ванных форм опухолей, с которыми связаны частота метастазирования и невозможность радикального оперативного вмешательства.

3. Малоэффективность современных схем полихимиотерапии.

Тактика лечения злокачественных солид­ных новообразований ЖКТ зависит, в первую

37

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 3 8

Детская онкология №1 2005

очередь, от стадии заболевания и гистологи­ческого варианта опухоли. Появление мета­стазов резко ухудшает прогноз у данной кате­гории больных. Как правило, дети поступа­ют в стационары с III-IV стадией болезни и только комплексный подход - операция, химио- и лучевая терапия - увеличивает вы­живаемость этой категории больных и дает им шанс на выздоровление при генерализо­ванных формах заболевания [2, 4, 12].

По данным некоторых авторов, прогноз при новообразованиях желудка I-II стадии в детском возрасте лучше чем, у взрослого контингента больных [1, 2, 9, 11]. В то же вре­мя распространенные формы злокачествен­ных опухолей желудка у детей имеют худ­ший прогноз. В отличие от взрослых пациен­тов, результаты лечения детей, страдающих новообразованиями толстой кишки, остают­ся неудовлетворительными.

Таким образом, в доступной нам отечествен­ной и зарубежной литературе, посвященной злокачественным солидным опухолям ЖКТ у детей, в настоящее время нет общепринятых и разработанных схем химиотерапии и лучево­го лечения. Существующие режимы полихи­миотерапии приводят лишь к частичному эф­фекту. Главным и ведущим методом остается хирургический. Поэтому раннее распознавание злокачественных опухолей и, соответственно, начало специфического лечения, при котором можно выполнить радикальное оперативное вмешательство, является определяющим фак­тором прогноза и выживаемости у детей с со­лидными злокачественными опухолями ЖКТ.

Литература

1. Бондарь И. В. Злокачественные эпителиаль­ные опухоли у детей: Дис... канд. мед. наук. - М., 1993. - С. 112-124.

2. Бондарь И. В., Кошечкина Н.А. Особенности клиники, диагностики и лечения злокачествен­ных эпителиальных опухолей желудочно-кишеч­ного тракта у детей / Материалы 3-й Всесоюз. конф. по детской онкологии. - М., 1991. С. 69-70.

3. Казаков В. О., Жуков В. А. Карциноид черве­образного отростка у детей. В: Сборник «Актуаль­ные вопросы педиатрии и хирургии детского воз­раста». - Екатеринбург, 1995. С. 97-99.

4. Ситковский Н. Б. Злокачественные опухоли желудка и кишечника у детей // Клиническая хи­рургия. - 1981. - Т. 5. - С. 24-27.

5. Словцов Н.А.., Михайлов Р.А. Клиника, ди­агностика и неотложная хирургия опухолей тон­кой и слепой кишок у детей. В: Сборник «Акту­альные вопросы неотложной хирургии». - Сама­ра, 1989. С. 95-101.

6. Bhatia S., Pratt C. Family history of cancer in children and young adults with colon cancer // J. Med. Pediatr. Oncol. - 1999. - No. 33. - Р. 470.

7. Grothey A., Deshler B. et al. Benefit of combi­nation chemotherapy in front-line treatment of advanced colorectal cancer / 4^th Int. Conf. Biol. Prev. Treat. Gastrointest. Malign. Cologne. - 2001. Р. 36.

8. Cheeseman S., Joel S., Chester J. Regimen offluorouracil, alone and with oxaliplatin, for advanced colorectal cancer // Br. J. Cancer. - 2002.

- Vol. 87(4). - P. 393-399.

9. Kokkola A., Sipponen P. Gastric carcinoma in young adults // J. Hepatogastroenteroogy. ?2001.

- N. 48(42). - P. 1552-1555.

10. Salts L. B., Douillard J. Y., Pirotta N. Irinotecan plus fluorouracil, leucovorin for metastatic colorectal cancer // J. Oncologist. - 2001. - No. 6. - P. 81-91.

11. Pizzo P. A., Poplack D. G. Cancer of the stom­ach and colon in children. In: Clinical Pediatric Oncology. Principles and practice. - Philadelphia: J. B. Lippincott Comp., 2001. - P. 768-769, 771-775.

12. Shankar A., Renaut A. et al. Colorectal carci­noma in adolescents // J. Ann. R. Coll. Surg. Engl.

- 1999. - No. 81. - P. 100.

13. Soga J. Carcinoids of the colon and ileocecal region // J. Exp. Clin. Cancer. - 1998. - Vol. 17(2). - P. 139-148.

14. Turoldo A., Balani A. Prognostic importance of preoperative СЕА, in patients with colorectal can­cer // Chir. Ital. - 2002. - Vol 54(4). - P. 469-476.

15. Wolmark N. et al. Postoperative adjuvant chemotherapy or BCG for colon cancer // J. Natl. Cancer. - 1988. - No. 80. - P. 30-36.

16. Twelves C. et al. Capecitabine in combina­tion with Oхаliplatin as first-line chemotherapy for patient with advanced or metastatic colorec-tal cancer // Eur. J. Cancer. - 2001. - No. 37.

- P. 272.

17. Kerr D. Combination chemotherapy of capecitabine and other cytostatic agents in metasta-tic colorectal cancer / 4 Int. Conf. Biol. Prev. Treat. Gastrointest. Malign. Cologne. - 2001. P. 107-221.

38

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 3 9

М.А. Шабанов¹, Ю. В. Пашков², А. В. Сухарев³, П. А. Керимов², В. Г. Поляков²

ОПУХОЛЬ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА С ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ПЕЧЕНИ: ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

¹ НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

² НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

³ Кафедра детской онкологии РМА ПО, Москва

Резюме

Опухоль желточного мешка с первичной локализацией в печени у детей встречается ред­ко. В мировой литературе упоминается менее чем о 20 случаях. Имеется множество гисто­логических типов данного новообразования, таких как псевдопапиллярный (включающий тельца Шиллера-Дюваля), ретикулярный, тубулярный (или микрокистозный), поливези­кулярный, солидный, гепатоидный, энтероидный и париетальный. У пациентов повышен уровень альфа-фетопротеина в крови. Неоадъювантная химиотерапия на основе цисплати-на в сочетании с операцией или без нее может быть эффективна в лечении этих опухолей.

В статье сообщается еще об одном наблюдении опухоли желточного мешка с первичной ло­кализацией в печени. Это второй случай, который имел место в Российском онкологическом научном центре.

Ключевые слова: опухоль, желточный мешок, дети, онкология, печень, альфа-фетопро-теин, химиотерапия, операция.

PRIMERY YOLK SAC TUMOR OF THE LIVER: CASE REPORT AND LITERATURE

REVIEW

¹ Institute of Clinical Oncology, N. N. Blokhin Russian Canser Research Center RAMS, Moscow

² Institute of Pediatric Oncology and Haematology, N. N. Blokhin Russian Canser Research Center RAMS, Moscow

³ Departement of pediatrie oncology Russian Academy ofr Advance Medical Studies, Moscow

Abstract

Primary yolk sac tumor of the liver is a rare tumor in childhood. Fewer than 20 cases have been reported in a world literature. There are many histologic types, such as a pseudopapillar (includ­ing Shiller-Duval areas), reticular, tubular (or a mycrocystic), polyvesicular, solid, hepatoid, enteroid and parietal. The patients have a high level of alpha-fetoprotein in blood. Neoadjuvant cysplatinе based chemotherapy with or without surgery may be effective in the treatment of these tumors.

The authors of this article also report about the case of a primary yolk sac tumor in the liver. This is a second case, which have been occurred and described in the Russian Cancer Scientific Research Center.

Key words: tumor, yolk sac, children, oncology, liver, alpha-fetoprotein, chemotherapy, sur­gery.

Опухоль желточного мешка (ОЖМ), или Обычно ОЖМ в чистом виде локализуется опухоль эндодермального синуса, является в гонадах (яичках, яичниках) либо экстраго-наиболее частым типом герминогенных опу- надно (крестцово-копчиковая область) [8, 20, холей у детей; встречается как в чистом виде, 26]. Между тем описаны отдельные наблюде-так и в сочетании с другими типами гермино- ния с первичной локализацией опухоли в об-генных опухолей [9]. Термином «опухоль ласти III желудочка головного мозга, шиш-желточного мешка» обозначают злокачест- ковидной железы, переднего средостения, за-венную герминогенную опухоль с экстраэм- брюшинного пространства, влагалища, бриональной эндодермо-мезобластической печени [1, 2, 13, 22, 24, 30]. Считается, что дифференцировкой [28]. эти опухоли возникают из тотипотентных

39

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 4 0

-е-

Детская онкология №1 2005

примордиальных герминогенных клеток - гоноцитов, отклонившихся от нормального пути миграции из зоны желточного мешка в урогенитальный гребень в раннем эмбрио­нальном периоде.

Клинически, независимо от локализации, опухоль характеризуется быстрым ростом; метастазирует лимфогенно, гематогенно и имплантационно. У детей в возрасте до 2 лет опухоль чаще дает гематогенные метастазы [3, 19].

В сыворотке крови больных детей всегда определяется повышенный уровень аль-фа-фетопротеина (АФП), являющегося спе­цифическим маркером элементов желточно­го мешка, поскольку клетки ОЖМ, так же как и клетки нормального желточного меш­ка, синтезируют АФП. Это подтверждено ре­зультатами иммуногистохимических иссле­дований клеток нормального первичного желточного мешка бластоцисты зародыша, а также вторичного желточного мешка эм-бриоидных телец в полиэмбриоме [11, 18, 27]. Обнаружена четкая корреляция между повы­шенным уровнем АФП сыворотки крови и на­личием элементов опухоли желточного меш­ка в составе герминогенных опухолей слож­ного строения [17].

До настоящего времени в мировой литера­туре описано 19 наблюдений первичной опухо­ли желточного мешка печени [1, 15, 29], из них 9 (50 %) - у взрослых [12, 21]; по 1 наблюде­нию гепатобластомы [6] и гепатоцеллюлярно-го рака [23] в сочетании с элементами желточ­ного мешка. Также имеются 2 наблюдения зре­лой тератомы печени в сочетании с элементами опухоли желточного мешка [10, 32].

Возраст больных с первичной ОЖМ пече­ни колебался от 8 мес. до 62 лет. Типичными проявлениями заболевания были увеличение живота в объеме и боль вследствие быстрого роста образования в печени. Основным ме­тодом лечения является хирургическое уда­ление опухоли, хотя в последнее время по­явились сообщения об успешной артериаль­ной эмболизации [14] или химиотерапии после морфологического подтверждения ди­агноза по материалу пункционной или ин-цизионной биопсии. Один больной успешно излечен при помощи комбинированной хи­миотерапии с последующей резекцией пече­ни [15].

Макроскопически опухоль обычно пред­ставляла собой мягкую серовато-розовую мас­су, замещающую пораженную часть печени или располагающуюся в виде нечетко отгра­ниченного узла дольчатого строения. Нередко в опухоли обнаруживали мелкие кисты, за­полненные слизью, зоны кровоизлияний и не­кроза.

Гистологически ОЖМ с первичной лока­лизацией в печени практически не отличает­ся от таковой в гонадах. Выделяют несколь­ко основных типов строения опухоли:

1) псевдопапиллярный (тельца Шилле­ра-Дюваля);

2) ретикулярный;

3) тубулярный или микрокистозный - с формированием структур типа пчелиных сот или системы сообщающихся каналов и лабиринтов;

4) поливезикулярный;

5) солидный [28].

Некоторые авторы предлагают выделять следующие типы строения опухоли: гепато-идный [16, 25, 31], энтероидный - с кишеч­ной направленностью дифференцировки [4, 5]; а также париетальный желточный мешок, характеризующийся рыхлым расположени­ем уплощенных клеток среди гиалинового матрикса, напоминающего вещество базаль-ных мембран [7, 31]. В большинстве случаев опухоль имеет смешанное строение и пред­ставлена одновременно несколькими типами перечисленных структур, среди которых пре­обладают участки ретикулярного типа [33].

РАS-положительные гиалиновые шарики АФП часто определяются внутри эпителиаль­ных клеток опухоли и внеклеточно, являют­ся характерным гистологическим признаком данной опухоли. Иммуногистохимически ци­топлазма эпителиальных клеток опухоли по­зитивно окрашивается на альфа-1-антитрип-син и АФП.

В ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН на­блюдались 2 ребенка с опухолью желточного мешка печени. Одно из этих наблюдений опи­сано в 1984 г. [1].

Приводим второе наблюдение.

Девочка А. М., 18 мес., находилась на стацио­нарном лечении в отделении детской онкологии ВОНЦ АМН СССР 10.07-31.07 1987 г. Ребенок от 4-й беременности, 3-х родов, масса при рождении - 4200 г, рост 52 см. Грудное вскармливание до года. Раннее развитие без особенностей. Привита соот­ветственно возрастным нормам. Дедушка по линии отца умер от цирроза печени, у отца - длительное время боль в области печени, не обследовался. Де­вочка больна с начала мая 1987 г., когда стали от­мечаться подъемы вечерней температуры тела до субфебрильных и высоких цифр. При обращении к врачу обнаружено увеличение печени, и 26 июня 1987 г. ребенок был госпитализирован в детскую больницу г. Грозного. Диагноз установить не уда­лось, и родители привезли девочку в Москву, где она была госпитализирована в ДКБ № 1, откуда пос­ле консультации детского онколога переведена для детального дообследования и лечения в отделение детской онкологии ВОНЦ АМН СССР.

40

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 41

-е-

Опухоль желточного мешка с первичной локализацией в печени

При поступлении - состояние тяжелое по за­болеванию, самочувствие и аппетит удовлетвори­тельные. Живот увеличен в объеме, асимметрия за счет деформации справа. Окружность живота на уровне реберной дуги - 54 см, на уровне пуп­ка - 52 см. Печень плотная, неподвижная, ниж­ний край определяется ниже пупка, на 13 см ни­же края реберной дуги. Лабораторные исследова­ния не выявили грубых отклонений от нормы. АФП от 06.07.1987 г. +32 (+64).

По данным УЗВТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 06.07.1987 г.: в правой доле печени определяется бугристое не­однородное объемное образование размером 10x10x9,5 см, исходящее из нижних ее отделов; правая почка оттеснена кзади.

По данным КТ от 6.07.1987 г.: весь нижнелате­ральный отдел правой доли печени занимает объ­емное новообразование мягкотканной плотности с бугристыми нечеткими контурами негомоген­ной структуры. В центре его - участок жидкост­ной плотности без четких контуров; размер опухо­ли 8,0x9,4x9,4 см, она тесно прилежит к передне-боковым отделам брюшной стенки, нижний край ее отодвигает петли кишечника вниз и влево. Раз­меры печени увеличены, нижний край ее - на уровне IV-V поясничного позвонка, в верхних от­делах отмечается расширение сосудистой сети и воротной вены; левая почка - без изменений; селезенка несколько увеличена в размерах, струк­тура ее однородная; поджелудочная железа обыч­ной структуры и размеров; описанные изменения соответствуют опухоли правой доли печени с при­знаками распада (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография: опу­холь правой доли печени

16.07.1987 г. проведена ангиография, по дан­ным которой в проекции правой доли печени и в правых отделах брюшной полости определя­ется многоузловое объемное образование, исходя­щее из печени; кровоснабжение его осуществляет­ся за счет ветвей правой печеночной артерии, вы­раженно расширенных правых IX-XI реберных артерий и желудочно-двенадцатиперстнокишеч-ной артерии; ветви верхней брыжеечной артерии и на небольшом протяжении дистальный отдел брюшной аорты немного смещены влево; обе поч­ки слегка ротированы вокруг своей поперечной оси, нижними полюсами - медиально; отмечает­ся умеренная пиелоэктазия справа. Заключение: ангиографическая картина соответствует опухо­ли правой доли печени с распространением за глиссонову капсулу.

После трансабдоминальной пункции опухоли выполнено цитологическое исследование, которое выявило недифференцированные злокачествен­ные клетки. Никаких признаков внепеченочного первичного источника не обнаружено.

В результате проведенного комплексного об­следования установлен клинический диагноз: злокачественная опухоль правой доли печени.

21.07.1987 г. под интубационным наркозом в плановом порядке выполнена срединная лапа-ротомия. Во время операции в правой доле пече­ни обнаружена опухоль размером 14x14x10 см, прикрытая брыжейкой восходящей толстой киш­ки с резко расширенными венозными сосудами; верхний полюс опухоли занимает диафрагмаль-ную поверхность правой доли печени и на протя­жении 6-8 см связан с диафрагмой. Опухоль так­же тесно спаяна с брюшиной и мышцами передней и боковой стенок брюшной полости, в связи с чем доступ был расширен с продолжением по правому подреберью. Выполнена правосторонняя гемиге-патэктомия. Установлен дренаж в правом боко­вом канале, подведен тампон к диафрагмальной поверхности печени.

Удаленное объемное образование печени было отправлено на гистологическое исследование с послеоперационным диагнозом: опухоль правой доли печени.

Макроскопически: образование размером 14x14x10 см частично покрыто подобием капсу­лы; на разрезе представлено опухолевидной жел­товато-белесоватой тканью с обширными участ­ками распада темно-розового цвета.

Гистологическое заключение: опухоль в ткани печени имеет строение опухоли желточного меш­ка (опухоли эндодермального синуса) (рис. 2).

Дополнительно было проведено электрон­но-микроскопическое исследование опухолевой ткани: опухоль представлена клетками непра­вильной формы, растущими в виде рыхлых желе­зисто-петлистых структур. Вдоль плазматичес­ких мембран кнаружи от опухолевых клеток и внутри цитоплазмы располагается аморфное ве­щество. Заключение: наблюдаемая картина соот­ветствует опухоли желточного мешка.

На 3-и сутки после произведенного оперативно­го вмешательства развилась клиническая карти­на тонкокишечной непроходимости, по поводу ко­торой 24.07.1987 г. выполнена экстренная лапа-

4 1

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 42

-е-

Детская онкология №1 2005

Рис. 2. Опухоль желточного мешка с пер­вичной локализацией в печени: различные ва­рианты гистологического строения опухоли:

а - гломерулоподобные тельца Шилле­ра-Дюваля, напоминающие эндодермаль-ный синус плаценты грызунов. Окраска ге­матоксилин-эозином; увеличение: окуляр x10, объектив x25; б - ретикулярные струк­туры опухоли желточного мешка с эозино-фильными глобулами АФП внутри цитоплаз­мы отдельных опухолевых клеток и в экстра-целлюлярных пространствах. Окраска гематоксилин-эозином; увеличение: окуляр x10, объектив x25; в - микрокистозные структуры опухоли желточного мешка с эо-зинофильным мелкозернистым белковым ма­териалом в просветах кист (АФП) и эозино-фильными глобулами. Окраска гематокси­лин-эозином; увеличение: окуляр x10, объектив x25; г - системы сообщающихся каналов и участки гепатоидного строения опухоли желточного мешка. Окраска гемато­ксилин-эозином; увеличение: окуляр x10, объектив x10

ротомия. При ревизии в брюшной полости выяв­лены множественные спайки между петлями тон­кой кишки, одна из которых сдавливала петлю подвздошной кишки, вызывая непроходимость.

42

Было произведено разделение спаек, проходи­мость кишечника восстановилась.

Состояние ребенка в послеоперационном пери­оде оставалось очень тяжелым. Проводилась ин-фузионная и симптоматическая терапия. На 5-е сутки после лапаротомии удалось частично купи­ровать явления пареза кишечника застойные яв­ления в желудке.

Проводимые консервативные мероприятия (контрастное промывание желудка, введение вазе­лина, магнезии, активированного угля) наряду с постоянной стимуляцией кишечника оказались неэффективными, было решено выполнить гастро-дуоденоскопию с возможной интубацией тощей кишки, однако отец ребенка от дальнейшего лече­ния отказался, учитывая тяжесть состояния ребен­ка и высокий риск проведения предложенной эндо­скопической манипуляции. Ребенок 31.07.1987 г. был выписан в тяжелом состоянии для проведения дальнейшего симптоматического лечения в усло­виях детской больницы г. Грозного.

Первичная опухоль желточного мешка в пе­чени встречается очень редко. До настоящего времени известно менее чем о 20 наблюдениях ОЖМ с первичной локализацией в печени у де­тей и взрослых. Поэтому сообщение о каждом новом клиническом случае представляет чрез­вычайный интерес. В описанном нами наблю­дении опухоль размером 14x14x10 см локали­зовалась в правой доле печени у девочки 18 мес., имела выход за капсулу и выраженный инфильтративный рост. Уровень АФП в сыво­ротке крови в пределах нормы +32 (+64). По данным обследования и интраоперацион-но не было обнаружено никаких признаков внепеченочного первичного источника.

Основными заболеваниями, с которыми следует дифференцировать данную опухоль, являются другие первичные поражения пе­чени, особенно - гепатобластома, гепатоцел-люлярный рак, мезенхимальная гамартома и эмбриональная саркома печени. Также не­обходимо исключить возможность метаста­тического поражения печени. Диагноз обыч­но основывается на гистологическом иссле­довании материала после биопсии или резекции опухоли. Между тем анализ опуб­ликованных наблюдений первичной ОЖМ печени показал несколько клинических при­знаков, которые могут оказаться полезными в дооперационной дифференциальной диа­гностике [34] и иметь важное значение для выбора тактики лечения, т. к. в отличие от всех других типов опухолей печени, ОЖМ очень чувствительна к химиотерапии. Дан­ные литературы свидетельствуют, что при УЗИ или КТ, в отличие от гепатобластамы и гепатоцеллюлярного рака, имеющих обыч­но солидное строение, ОЖМ печени, как пра­

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 4 3

Опухоль желточного мешка с первичной локализацией в печени

вило, кистозной или кистозно-солидной структуры; характеризуется также чрезвы­чайно высокой концентрацией АФП в сыво­ротке крови, намного превышающей таковую при гепатоцеллюлярном раке или гепатобла-стоме, в то время как при других кистозно-со-лидных опухолях печени (мезенхимальной гамартоме, эмбриональной саркоме) уровень АФП в сыворотке крови увеличен незначи­тельно. В связи с этим может оказаться эф­фективной неоадъювантная химиотерапия на основе цисплатина с применением винкрис-тина и блеомицина (схема PVB) или этопози-да и блеомицина (схема PEB) [8, 22].

Таким образом, несмотря на значительную редкость у детей опухоли желточного мешка с первичной локализацией в печени по срав­нению с гепатобластомой, гепатоцеллюляр-ным раком, эмбриональной саркомой печени и мезенхимальной гамартомой, данная опу­холь имеет ряд клинико-морфологических дифференциально-диагностических особен­ностей, позволяющих диагностировать ее, чрезвычайно чувствительную к химиотера-певтическим агентам, на дооперационном этапе, что во многих случаях позволяет мини­мизировать объем оперативного вмешатель­ства, а иногда даже и избежать его; осущест­влять мониторинг в процессе лечения.

Литература

1. Шабанов М.А. Опухоль эндодермального си­нуса с первичной локализацией в печени // Педи­атрия. - 1984. - № 9. - С. 67-69.

2. Шабанов М. А., Гусев Л. И., Менджерицкий Ю. М. Опухоль желточного мешка у детей // Пе­диатрия. - 1985. - № 3. - С. 53-55.

3. AblinA. R. Malignant germ cell tumors in chil­dren / Ghildh. Cancer triumph tragedy 16 Annu. San Francisco. Cancer Symp. - Basel e. a., 1982. P. 141-149.

4. Cohen M. B., Mulchahey R. M., Molnar J. J. Ovarian endodermal sinus tumor with intestin­al differentiation // Cancer. - 1986. - Vol. 57. - P. 1580-1583.

5. Cohen M. B., Friend D. S., Molnar J. J., Talerman A. Gonadal endodermal sinus (yolk sac) tumor with pure intestinal differentiation: a new histological type // Path. Res. Pract. - 1987. - Vol. 182. - P. 609-616.

6. Cross S. S. Combined hepatoblastoma and yolk sac tumor of the liver // Cancer. - 1992. - Vol. 69, No 6. - P. 1323-1326.

7. Damjanov I. Recent advances in the under­spending in the pathology of testicular germ cell tumors // World J. Urol. - l984. - No 2. - P. 12-17.

8. Davidoff A. M., Hebra A., Bunin N., Shochat S. J., Schnaufer L. Endodermal sinus tumor in children // J. Pediatr. Surg. - 1996. - Vol. 31(8). - P. 1075-1078; discussion 1078-1079.

9. Dhneer L. P. Gonadal and extragonadal Germ cell neoplasia of childhood // Hum. Pathol. - 1983.

- Vol. 14. - P. 493-511.

10. Dorvault Ch. C., Jaffe R. Case 152 - Right Upper Quadrant Mass: Yolk sac carcinoma arising in a mature teratoma of the liver// Pediatric pathology / Published on line in July 1998 (http://path. upmc. edu/cases/case152/dx. html).

11. Gaillard J. A., Maunoury R., Buffe D., Rimbaut C. Localisation immunohistochimique de la gonadotrophine chorionique et de 1‘Alpha-feto-proteine daus les polyembryomes: description et interpretation // Ann. Inst. Pasteur. Immunol. -

1986. - Vol. 137C. - P. 143-159.

12. Gunawardena S. A., Siriwardana H. P., Wickramasinghe S. Y., Madurawe M. N., Fernando R. Primary endodermal sinus (yolk sac) tumour of the liver // Eur. J. Surg. Oncol. - 2002. - Vol. 28(1). - P. 90-91.

13. Hart W. R. Primary endodermal sinus (yolk sac) tumor of the liver. First reported case// Cancer. -1975. - Vol. 35. - P. 1453 - 1458.

14. Higuchi T., Kikuchi M. Yolk sac tumor of the liver treated with transcatheter arterial emboliza-tion // Am. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88(7).

- P.1125-1126.

15. Ishak K. G., Goodman Z.D., Stocker J. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts / Atlas of tumor pathology. - Washington D. C., 2001. P. 147-157.

16. Ishikura H., Seully R. E. Hepatold carcinoma of the ovary. A newly described tumor // Cancer. -

1987. - Vol. 60, No. 11. - P. 2775-2784.

17. Jacobsen G. K., Jacobsen M. Alpha-feto-prptein (AFP) and human chorionic gonadotropin (HOG) in testicular germ cell tumors // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. Sec. A. - 1983. - Vol. 91. - P. 165-176.

18. Jacobsen G. K. Histogenetic considerations con­cerning germ cell tumors. Morphological and immuno-histochemical comparative investigation of the human embryo and testicular germ cell tumors// Virchow‘s Arch. - 1986. - Vol. A 408, No. 5. - P. 509-525.

19. Lack E. E., Travis W. D., Welch K. J. Retroperitoneal germ cell tumors in childhood. A clinical and pathologic study of 11 cases// Cancer.

- 1985. - Vol. 56, No. 3. - P. 602 - 608.

20. Langley F. A., Govan A. D. T., Anderson M. C. et al. Yolk sac and allied tumors of the ovary // Histopathology. - 1981. - No. 5. - P. 389-401.

21. Loshkajian A. Primary yolk sac tumour of the liver, Luxembourg, Euromultimedia Gastro-Intestinal Imaging > Miscellaneous > Case 1374{Online}. URL: http://www. eurorad. org/case. cfm?UID=1374 (2001, Dec 07).

22. Mauzkorholz C., Harms D., Calaminus G., Gobel U. Primary chemotherapy and conservative surgery for vaginal yolk-sac tumour. Maligne

43

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 44

Детская онкология №1 2005

Keimzelltumoren Study Group // Lancet. - 2000. - Vol. 355(9204). - P. 625.

23. Morinaga S., Nishiya H., Inafuku T. Yolk sac tumor of the liver combined with hepatocellular car­cinoma // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1996. - Vol. 120(7). - P. 687-690.

24. Murovic J. A., Ongley J. R., Parker J. C. et al. Manifestations and therapeutic considerations in pineal yolk sac tumors. Case report // J. Neurosurg. - 1981. - Vol. 55. - P. 303.

25. Pratt J., Bhan A. K., Dickersin R. G. et al. Hepatoid yolk sac tumor of the ovary (endodermal sinus tumor) with hepatoid differentiation // Cancer. - 1982. - Vol. 50. - P. 2355-2368.

26. Roth L. M., Panganiban W. G. Gonadal and extragonadal yolk sac carcinomas: a clinicopatho-logic study of 14 cases // Cancer. - 1976. - Vol. 37. - P. 812-820.

Takeda A., Ishizuda T., Goto T. et al. Polyembryoma of ovary, producing alpha-fetopro-tein and HCG: immunoperoxidase and electron microscopic study // Cancer. - 1982. - Vol. 49, No. 9. - P. 1878-1889.

28. Teilum G. Special tumors of ovary and testis and related extragonadal lesions. Comparative pathol­ogy and histologic identification. - Munksgaard, Copengagen: J. B. Lippincott Comp., 1976.

29. Toumi N., Chaumette-Plankaert M. T., Cherqui D., de Revel T., Duvillard P., TheodoreD. C. Germ cell tumors. Case 3. Primary yolk sac tumor of the liver // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22(9). - P. 1756-1758.

30. Truong L. D., Harris L., Mattioli C. et al. Endodermal sinus tumor of the mediastinum a report of seven cases and review of the literature // Cancer. - 1986. - Vol. 58, No. 3. - P. 730-739.

31. Ulbright T. M., Roth L. M., Brodhecker C. A. Yolk sac differentiation in germ cell tumors; a morphologic study of 50 cases with emphasis on hepatic, enteric and parietal yolk sac features // Am. J. Surg. Pathol. - 1986. - Vol. 10. - P. 151-164.

32. Verma M., Agarwal S., Mohta A. Primary mixed germ cell tumour of the liver - a case report // Indian J. Pathol. Microbiol. - 2003. - Vol. 46(4). - P. 658-659.

33. Wold L. E., Kramer S. A., Farrow G. M. Testicular yolk sac and embryonal carcino­mas in pediatric patients: comparative immuno-histochemical and clinicopathologic study // Am. J. Clin. Pathol. - 1984. - Vol. 81. - P. 427-435.

34. Wong N. A., D‘Costa H., Barry R. E., Alderson D., Moorghen M. Primary yolk sac tumour of the liver in adulthood // J. Clin. Pathol. - 1998. - Vol. 51(12). - P. 939-940.

44

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 4 5

Т. Е. Шараева, А. И. Салтанов, З. С. Ордуханян, Н. В. Матинян, Е. И. Бойченко

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИ­ОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, кафедра детской онко­логии РМАПО, Москва

Резюме

В нашей практике используются два пути выбора антибиотикотерапии в ранний послеопе­рационный период: экскалационный (с подключением антибиотиков резерва) и деэкскала-ционный (терапию начинают сразу с введения препаратов резерва). У больных без нейтропе-нии и при чистых операциях профилактика послеоперационной инфекции возможна различ­ными группами антибиотиков, включая полусинтетические пенициллины. Применение мощных антибиотиков показано у детей с незавершенным лейкопоэзом, перенесших опера­тивное вмешательство после ПХТ, после операций на желудочно-кишечном тракте, вмеша­тельств по поводу опухолей в состоянии распада, а также при развившейся инфекции.

Ключевые слова: детская онкология, послеоперационный период, инфекционные ослож­нения.

T. E. Sharaeva, A. I. Saltanov, Z. S. Ordukhanjan, N. V. Matinjan, E. I. Boichenko

PREVENTION OF EARLY POSTOPERATIVE INFECTION COMPLICATIONS IN PEDIATRIC ONCOLOGY

Institute of Pediatric Oncology and Haematology N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Department of pediatric oncology Russian Academy of Advance Medical Studies, Moscow

Abstract

We usually use two ways of antibiotic therapy in early postoperative period in our practice. One is excalation (with reserve antibiotics) and the other is descalaion (therapy begins with reserve med­icine). The prophylactics of postoperative infection for the patients who have no neutropenia is possible by different groups of antibiotics, including semisyntetic penicillin‘s. The usage of strong antibiotics is necessary for children with uncompleted leucopoesis, who where operated on gas-troenteric path, on necros change tumors, who where surged after polychemotherapy.

Key words: pediatric oncology, postoperative period, infection complications.

Инфекционные осложнения, как извест- ванные операции, общепринятым считается

но, являются одной из основных причин ле- применение антибиотиков широкого спектра

тальности пациентов в онкологической кли- действия [1].

нике. Они ухудшают результат хирургичес-       Однако практический опыт свидетельству-

кого лечения, увеличивают длительность ет о том, что и при чистых операциях, к ко-

госпитализации и стоимость стационарного торым относятся операции на легких, средо-

лечения [1]. стении, необходимо проводить профилактику

Риск развития инфекционных осложне- антибиотиками широкого спектра действия,

ний в послеоперационном периоде зависит от учитывая активизацию эндогенной флоры

степени контаминации микрофлорой опери- пациента в условиях несостоятельности барь-

руемых тканей [3, 4, 6, 7]. Согласно этому ерной функции слизистых оболочек верхних

операции делят на чистые, условно-контами- дыхательных путей, массивно колонизиро-

нированные, контаминированные и грязные ванных бактериями [1].

[2, 1]. Для профилактики гнойно-септичес-       Кроме вида хирургического вмешательства

ких осложнений у больных, перенесших ус- при выборе рационального антибиотика у де-

ловно-контаминированные и контаминиро- тей в ранний послеоперационный период с це-

45

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 4 6

-е-

Детская онкология №1 2005

лью профилактики гнойно-септических ос­ложнений учитываются следующие факторы: предоперационная полихимиотерапия (ПХТ) и ее осложнения, незавершенная нормализа­ция лейкопоэза, антибактериальная терапия в анамнезе, сопутствующая патология.

Больные, оперированные по поводу солид­ных опухолей, предрасположены к инфекции вследствие обструкции естественных пассажей (бронхиальные, мочевыводящие, желчные пу­ти, желудочно-кишечный тракт), поврежде­ния анатомических барьеров (поверхности ко­жи и слизистых) в результате химио- или луче­вой терапии, дисфункции ЦНС, а также наличия катетеров, протезов и др. [1, 2].

На основании того, что на практике невоз­можно достаточно быстро получить микробио­логические данные об этиологии инфекционно­го процесса и антибиотикочувствительности, используются два пути антибиотикотерапии: экскалационный (от простого к сложному) и де-экскалационный (терапию начинают сразу с введения препаратов резерва). У больных без нейтропении и при чистых операциях профи­лактика послеоперационной инфекции воз­можна различными группами антибиотиков, включая полусинтетические пенициллины. Применение мощных антибиотиков показано после химиотерапии, сопровождающейся вы­раженной лейкопенией (нейтропенией), после операций на желудочно-кишечном тракте, вме­шательств по поводу опухоли в состоянии рас­пада, а также при развившейся инфекции.

Задача антимикробной терапии в комплек­сном лечении больных в ранний послеопера­ционный период - блокада системной воспа­лительной реакции на уровне его экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это, прежде всего, предотвращение персистенции, генерализации и рецидива ин­фекционного процесса [2].

Цель работы - представить результаты анализа антибактериальной терапии в ран­ний послеоперационный период у детей, опе­рированных по поводу злокачественных опу­холей различной локализации.

Материал и методы

Проанализирована антибактериальная профилактика, проведенная в 2002-2003 гг. 134 детям в возрасте от 6 мес. до 16 лет, опе­рированных по поводу злокачественных опу­холей различных локализаций.

В ранний послеоперационный период с це­лью профилактики инфекционных осложне­ний антибиотики назначали эмпирически. Препараты вводили сразу же после оператив­ного вмешательства в течение 5-7 дней. Для анализа отобраны больные, перенесшие операции по поводу опухолей брюшной поло­сти и забрюшинного пространства (51 паци­ент), метастатических опухолей легких, сре­достения и ребер (28), трубчатых костей (28) и щитовидной железы (27).

Проанализирована также антибактериаль­ная профилактика у 20 детей, оперирован­ных по поводу опухолей брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (ус-ловно-контаминированные, длительность оперативного вмешательства не превышала 3 ч), проведенная в 2004 г. амоксицилли-ном/клавуланатом (аугментином). Первая доза препарата вводилась во время индукции анестезии (за 30 мин до разреза кожи) в воз­растных дозировках. Дальнейшее примене­ние - через 8 ч от первого введения в течение всего раннего послеоперационного периода.

Результаты и их обсуждение

Из 51 оперированных по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного простран­ства у 22 (43,1 %) детей использовали полу­синтетические пенициллины (ампиокс, ок-самп), как правило, с нистатином, который назначали либо одновременно с основным ан­тибиотиком, либо на 2-е сутки. У 18 из них антибактериальную терапию не меняли и не дополняли, клиническое течение раннего послеоперационного периода протекало глад­ко. 2 больным, которым были назначены по­лусинтетические пенициллины, антибакте­риальная терапия была дополнена цефалос-поринами III поколения (клафоран - 1 больной, роцефин - 1), а в 2 наблюдениях проведена замена антибиотиков на фортум (1 больной) и клафоран (1) в связи с сохранени­ем фебрильной температуры тела и увеличе­нием лейкоцитоза.

Цефалоспорины как основные антибиоти­ки применялись у 25 (49,0 %) детей, из них клафоран - у 16, фортум - у 5, тотацеф и та-зицеф - у 4 (табл. 1). Замены антибиотиков в этой группе не было, в 1 наблюдении фортум был дополнен амикацином. У 4 больных в ка­честве основного антибиотика использован абактал с хорошим эффектом.

Полусинтетические пенициллины (ок-самп) с нистатином были использованы у 9 больных, оперированных по поводу метаста­тических опухолей легких, новообразований средостания и ребер. У 11 детей были исполь­зованы цефалоспорины III поколения (кла-форан, фортум, роцефин) и у 2 - I поколения (тотацеф).

В 3 наблюдениях применялись антибиоти­ки других групп (абактал, ванкомицин). В этой группе осложнений не отмечено, одна­ко в 1 случае в связи с фебрильной темпера-

46

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 4 7

Профилактика ранних послеоперационных инфекционных осложнений в детской онкологии

Таблица 1. Основной антибиотик для про­филактики хирургической инфекции

Нистатин.

⁰ Зиннат.

¹ 1

2

^L Роцефин. Оксамп.

* Клафоран.

турой тела и нарастающим лейкоцитозом у больного, получавшего ампиокс, на 2-е сут­ки антибактериальная терапия была измене­на на цефалоспорин III поколения (роцефин). В 1 наблюдении терапия с первых суток включала дардум, амикацин, метронидазол, т. к. проводилось травматическое вмешатель­ство (торако- и релапаротомия одномомент­но), отмечались лейкоцитоз, фебрилитет.

Из 28 детей, оперированных по поводу зло­качественных опухолей костей (резекция с эндопротезированием суставов), 10 получа­ли антибиотики группы линкозамидов (лин-комицин - 9 больных, клиндамицин - 1). Это препараты выбора при операциях по по­воду костных сарком, т. к. накапливаются в костной ткани. В 1 случае осуществлено со-четанное применение клиндамицина с роце-фином, что определялось длительностью и травматичностью вмешательства и не до конца стабилизировавшимся лейкопоэзом после ПХТ. В 5 наблюдениях дети получали роцефин (в 1 случае, как было указано выше, - с клиндамицином). Во всех случаях после­операционный период протекал гладко, ин­фицирования не отмечено.

У 27 больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, основными анти­биотиками, назначенными для профилакти­ки инфицирования, были полусинтетические пенициллины (оксамп - 19 детей), однако в 1 случае оксамп был заменен на 2-е сутки цефа-лоспорином II поколения (зиннат), а в дру­гом - III поколения (клафоран). В 5 случаях использовались цефалоспорины III поколе­ния с первых суток (клафоран, фортум), в 2 - I поколения (тотацеф) и еще в 1 - абактал. Применение цефалоспоринов определялось травматичностью вмешательства (тиреоидэк-томия с двусторонним фасциально-футляр-ным иссечением клетчатки шеи).

Из 20 детей, которым проводилась анти-биотикопрофилактика аугментином, 15 ан­тибактериальную терапию не меняли и не до­полняли, послеоперационный период проте­кал гладко. У остальных в связи с подъемом температуры тела и нарастающим лейкоци­тозом пришлось заменить аугментин на це-фалоспорины II и III поколения: зинацеф (в 2 случаях на 2-е и 3-и сутки), клафоран (у 2 де­тей на 2-е сутки), в 1 случае - на максипим на 3-и сутки. В дальнейшем лейкоцитоз и ги­пертермия купировались.

Заключение

Таким образом, в нашей практике исполь­зуются два пути выбора антибиотикотерапии в ранний послеоперационный период: экска-лационный (с подключением антибиотиков резерва) и деэкскалационный (терапию начи­нают сразу с введения препаратов резерва). У больных без нейтропении и при чистых опе­рациях профилактика послеоперационной инфекции возможна различными группами антибиотиков, включая полусинтетические пенициллины. Применение мощных анти­биотиков показано у детей с незавершенным лейкопоэзом, перенесших оперативное вме­шательство после ПХТ, после операций на желудочно-кишечном тракте, вмешательств по поводу опухоли в состоянии распада, а так­же при развившейся инфекции.

Следует отметить, что продолжительность антибактериальной терапии во многом зави­сит от ее эффективности, проводится до до­стижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основ­ных симптомов инфекции. В связи с отсут­ствием патогномоничных признаков бакте­риальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии ус­тановить сложно. Обычно вопрос о прекраще­нии антибиотикотерапии решается индиви­дуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии, на основании которых можно су­дить о достаточности антибактериальной те­рапии и возможности ее отмены, включают:

- положительную динамику основных симптомов инфекции;

- отсутствие признаков системной воспа­лительной реакции;

- нормализацию уровня лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;

- нормализацию функции желудочно-ки­шечного тракта;

- отрицательную гемокультуру.

Сохранение только одного признака бак­териальной инфекции (лихорадка или лей­коцитоз) не является абсолютным показа-

47

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 4 8

Детская онкология №1 2005

нием для продолжения антибактериальной терапии.

Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявле­нием постинфекционной астении или небак­териального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения ан­тибактериальной терапии, так же как и сохра­нение умеренного лейкоцитоза (6х10х10⁹/л) при отсутствии сдвига влево и других призна­ков бактериальной инфекции.

Литература

1. Antibiotic Prophylaxis in surgery // Scot. Intercolleg. Guidelin. Network. - 2000. - No. 45. - P. 52.

2. Гельфанд Б. Р., Савельев В. С. Антибактери­альная терапия абдоминальной хирургической инфекции. - М., 2002. С. 76.

3. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. Инфекции в интенсивной терапии. - М., 2000. - С. 16.

4. Scevola D. La profilassi antibiotica nella prac-tica chirgica e medica // Ed. micom. - 1998. - P. 128.

48

-Q-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 4 9

В. Г. Поляков, Ушакова Т. Л.

ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ - НОВЫЙ ПРОТОКОЛ

Институт детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме

В отделении опухолей головы и шеи НИИ детской онкологии и гематологии применяют­ся протоколы лечения рака щитовидной железы, рака носоглотки, сарком мягких тканей, приоритетным направлением которых является органосохраняющая терапия опухолей го­ловы и шеи различных локализаций. В настоящее время открыты протоколы для лечения детей с одно- и двусторонней ретинобластомой (РБ), в рамках которых осуществляется риск-адаптированная терапия, в том числе органосохраняющее лечение при местнораспространен-ных РБ, а также терапия рецидивных и метастатических форм заболевания.

Ключевые слова: ретинобластома, новый протокол.

V. Poliakov, T. Ushakova ANNOUNCEMENT (INFORMATION) - NEW PROTOCOL

Institute of Pediatric Oncology and Haematology N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, Moscow

Abstract

Children with newly diagnosed thyroid carcinoma, nasopharyngeal carcinoma, soft tissue sar­comas, retinoblastoma successfully treated with modern protocols in the institute of Pediatric Oncology and Haematology N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS.

From 2002 risk-adapted therapy of retinoblastoma was opened, including organ-saving and orbital relapses with metastatic disease treatment.

Key words: retinoblastoma, new protocol.

Программа терапии местнораспространен-ной локализованной, метастатической и ре­цидивной ретинобластомы (РБ) разработана в НИИ ДОГ. Терапия адаптирована соответ­ственно группе риска у больных с РБ и позво­ляет, с одной стороны, избежать перелечива­ния детей из группы стандартного риска и уменьшить риск тяжелых отдаленных по­следствий (в частности, вторых опухолей), с другой - улучшить безрецидивную выжи­ваемость у больных с РБ среднего и высокого риска.

Стратификация по группам риска зависит от одно- и двусторонности поражения, мор­фологического заключения (если выполняет­ся операция при местнораспространенных формах заболевания), наличия метастазов, рецидива заболевания.

22 ребенка с РБ наблюдались в НИИ ДОГ в период с 01.2002 по 10.2004 г. Дети были распределены по группам риска: в группе вы­сокого риска - 6 детей, в группе среднего ри­ска - 9 детей, в группе стандартного риска - 7 детей. Программа лечения в зависимости от группы риска включала в себя операцию, лу­чевую терапию, интенсивную полихимиоте­рапию, высокодозную полихимиотерапию с пересадкой периферических стволовых кле­ток и дополнительные локальные методы ле­чения.

Результаты: дети с двусторонней РБ (4) жи­вы все: 3 из группы среднего риска со средним сроком наблюдения 13 мес. и 1 из группы вы­сокого риска со сроком наблюдения 36 мес. Среди 18 детей с односторнней РБ живы 15: 7 пациентов из группы стандартного риска со

49

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 5 0

Детская онкология №1 2005

средним сроком наблюдения 16 мес., 5 из 6 пациентов среднего риска в ремиссии со сред­ним сроком наблюдения 16 мес., умер 1 (про­грессия по ЦНС). Среди 5 пациентов из груп­пы высокого риска живы 3 (2 - в ремиссии со средним сроком наблюдения 17 мес., 1 - ре­цидивировал в яичко через 11 мес. после ВХТ), умерли 2 (1 от сепсиса, 1 от рецидива в ЦНС). Данный протокол выполним в усло­виях высоко специализированного учрежде­ния, каковым является НИИ ДОГ (алгоритм диагностики, опыт работы с химиотерапией, знание осложнений и методов борьбы с ними, отработанные методики лучевой терапии, хи­рургическая деятельность, возможность при­менения высокотехнологичных методов лече­ния, т. к. забор и пересадка периферических стволовых клеток, высокодозная химиотера­пия; мониторинг за детьми после окончания лечения).

50

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 51

А. В. Попа, Г. Л. Менткевич ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ - СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ

Институт детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме

В отделении химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН проводится лечение детей, больных острым лимфобластным лейкозом, острым миелоидным лейкозом, лимфомами Ходжкина и не Ходжкина, гистиоцитозом, с использованием совре­менных протоколов: ALL IC-BFM 2002, НИИ ДОГ ОМЛ-2002, CCG-59704, NHL-BFM-95 и LCH-III.

Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, острый миелоидный лейкоз, лимфома Ходжкина, лимфома не Ходжкина, гистиоцитоз.

A. V. Popa, G. L. Mentkevich ANNOUNCEMENT (INFORMATION) - MODERN PROTOCOL‘S

Institute of Pediatric Oncology and Haematology N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, Moscow

Abstract

Children with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia, acute myeloid leukemia, Hodgkin‘s and non-Hodgkin‘s lymphomas and histiocytosis are successfully treated with mod­ern protocols: ALL IC-BFM 2002, AML-2002, CCG-59704, NHL-BFM-95 and LCH-III in the Institute of Pediatric Oncology and Haematology N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS.

Key words: acute lymphoblastic leukemia, acute myeloid leukemia, Hodgkin‘s and non-Hodgkin‘s lymphomas, histiocytosis.

В отделении химиотерапии гемобластозов института детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в насто­ящее время применяются следующие прото­колы: ALL IC-BFM 2002 - для лечения детей с впервые выявленным острым лимфобласт-ным лейкозом (ОЛЛ), НИИ ДОГ ОМЛ-2002 - для лечения детей с впервые выявленным ос­трым миелоидным лейкозом (ОМЛ), CCG-59704 для лечения детей с III-IV стадией лимфогранулематоза, NHL-BFM-95 - для ле­чения детей с неходжкинской лимфомой; больным с лангергансоклеточным гистиоци-тозом (ЛКГ) проводится лечение по протоко­лу LCH-III.

Протокол ALL IC-BFM 2002 международ­ный с участием следующих стран: Чехия, Ар­гентина, Польша, Словакия, Словения, Укра­ина, Хорватия, Германия, Чили, Гонконг, Венгрия, Израиль, Югославия, Турция. Отде­ление химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ стало участником протокола с октября 2003 г. В настоящее время в соответствии с протоко­лом пролечено 30 детей с ОЛЛ. Для стратифи­кации больных по группам риска детям с ОЛЛ обязательно проводятся цитохимическое ис­следование бластных клеток костного мозга и анализ кариотипа.

Протокол НИИ ДОГ ОМЛ-2002 разработан в отделении химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ. Терапия является риск-адаптиро­ванной, стратификация по группам риска за­висит от кариотипа, морфологического вари­анта (по FAB) и иммунофенотипа бластных клеток костного мозга. Начиная с 2002 г. в протокол включено 33 ребенка с впервые выявленным ОМЛ. У 3 детей ремиссия не бы­ла достигнута, у 3 - отмечался рецидив забо­левания, и 2 детей умерло от сепсиса, нахо­дясь в ремиссии. Бессобытийная выживае­мость составляет 58 %. В протокол включена аутологичная трансплантация периферичес-

51

-е-

Ch1.qxd    20.07.2005    13:13    Page 52

Детская онкология №1 2005

ких стволовых клеток или костного мозга для больных со средним и высоким риском раз­вития рецидива ОМЛ.

Протокол CCG-704 разработан и апробиро­ван группой CCG. Он основан на использова­нии интенсифицированной химиотерапии BEACOPP. После 4 курсов BEACOPP прово­дится оценка эффекта лечения, при полном ответе на проведенную терапию дальнейшее лечение зависит от пола больного. С декабря 2003 г. лечение проведено 12 больным. У всех детей отмечалась полная регрессия опухоле­вых узлов.

У всех детей с НХЛ производится биопсия опухоли с обязательным морфологическим и иммуногистохимическим исследованием для адекватной диагностики морфологичес­кого варианта лимфомы, что позволяет дости­гнуть 75% бессобытийной выживаемости де­тей, больных НХЛ, при лечении по протоко­лу NHL-BFM-95.

Отделение химиотерапии гемобластозов было инициатором проведения химиотера­пии для лечения больных с ЛКГ. В настоя­щее время успешно применяется протокол LCH-III.