ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОНКОРАДИОЛОГИЯ

© И.Е. Тюрин, 2007 ББК Р56-436

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОНКОРАДИОЛОГИЯ

Современные технологии лучевой диагностики имеют большое значение в онкологической практике, обеспечивая точные и своевременные данные о наличии и распространенности опухолевого процесса. Принципы диагностики отдельных нозологических форм онкологических заболеваний изложены в соответствующих разделах.

И.Е. Тюрин

Традиционно лучевая диагностика в онкологии ориентирована на решение ряда основных задач, к которым можно отнести раннее выявление онкологических за­болеваний, нозологическую их характеристику, определение стадии опухолевого роста и оценку результатов лечения. В современных условиях можно говорить о формировании определенных направлений диагностической онкорадиологии, которые реализуются на различных этапах оказания онкологической помощи и поэтому связаны не столько с отдельными технологиями, сколько с различными организационными, технологическими и методологическими подходами к визуа­лизации онкологических процессов. Среди основных направлений онкорадио­логии можно выделить следующие:

1. Скрининг (доклиническая диагностика) онкологических заболеваний на основе использования различных методов и методик диагностической радио­логии.

2. Оценка патологических изменений органов и тканей при использовании неинвазивных технологий диагностической радиологии:

2.1. выявление и дифференциальная диагностика патологических изменений, определение анатомических и функциональных особенностей онкологического процесса;

2.2. определение стадии злокачественных опухолей, включая традиционную оценку распространенности первичной опухоли, метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных метастазов;

2.3. оценка результатов хирургического, лекарственного и лучевого лечения, включая как изменения собственно опухолевой ткани, так и возникающие в ходе лечения осложнения или реакции;

2.4. динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки после про­ведения лечения.

3. интервенционные радиологические процедуры, т.е. малоинвазивные ле­чебные и диагностические мероприятия под контролем различных лучевых технологий.

Решение каждой из перечисленных задач применительно к конкретному патологическому процессу также требует использования различных технологий диагностической радиологии или их сочетаний.

Во второй половине прошлого века в клинической медицине в целом и в он­кологии в частности доминировал принцип последовательного продвижения от наиболее простой диагностической методики к более сложной, дорогостоящей или труднодоступной. Этот подход был оправдан при небольшом числе методик и их ограниченной доступности. Появление в 90-х годах прошлого века так называемых новых технологий, таких как КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ привело к быстрому росту как соб­ственно методик исследования, так и различных их сочетаний в виде разнообразных, часто взаимоисключающих друг друга диагностических алгоритмов. Однако в со­временных условиях поэтапное выполнение бесконечного числа все более сложных и дорогих методик приводит не только к существенному удорожанию стоимости процесса диагностики, увеличению его продолжительности, но и к искусственному увеличению объема проводимых исследований, созданию очередей и надуманного дефицита технологий. В экстренной ситуации пациент в этих условиях может во­обще не дожить до начала лечения из-за отсутствия диагноза.

В течение последних лет все большее распространение получает принципиаль­но иной подход. Он заключается в выборе наиболее результативных, в том числе и наиболее дорогостоящих методик или минимального их сочетания для получения максимально быстрого и эффективного результата [1, 2, 3]. Так, внедрение КТ и

МРТ в нейрорадиологию привело к практически полному исчезновению большинства специальных рентгеновских исследований, в том числе и рентгеноконтрастных. Типичным примером нового подхода к диагностике является применение ПЭТ всего тела с последующим КТ или МР исследованием зон поражения для оценки рас­пространенности опухолевого процесса [18, 19].

Скрининг онкологических заболеваний

Скрининг как организационное мероприятие направ­лен на выявление заболевания у лиц, не имеющих клини­ческих проявлений этого заболевания и, следовательно, не имеющих основания для обращения за медицинской помощью. Проведение массовых лучевых исследований с целью ранней диагностики онкологических заболеваний всегда имело сторонников и противников. Это обусловле­но тем, что выявление опухоли в доклинической стадии своего развития далеко не всегда соответствует понятию ранняя диагностика. В настоящее время исследователями сформулированы основные требования к любым про­граммам скрининга онкологических заболеваний, в том числе основанным на лучевых технологиях [4]:

• онкологическое заболевание должно быть достаточно распростране­но и иметь большое социальное значение;
• в клинической практике имеется диагностический тест (технология или методика диагностической диа­гностики), позволяющий надежно выявлять заболевание в доклинической стадии;
• выявленное заболевание может быть излечено с помощью существующих в клинической практике ме­тодов;
• скрининг должен приводить к снижению смертности от данного заболевания в обследуемой популяции;
• скрининг должен быть экономически выгоден, т.е. затраты на своевременную диагностику должны быть ниже затрат на лечение больных, обращающихся за медицинской помощью с клиническими симптомами этого заболевания.

Указанные принципы в настоящее время реализованы лишь в одной скрининговой программе, основанной на применении лучевой технологии - скрининг непаль-пируемого рака молочных желез при маммографии. В отдельных странах программы маммографического скри­нинга приняты на государственном уровне, во многих странах они имеют общенациональное распространение, но финансируются из негосударственных источников.

Рак молочных желез

Эффективность скрининга рака молочной железы при маммографии сегодня не вызывает сомнений. Из­вестно, что в I стадии заболевания вероятность отда­ленных метастазов относительно невелика и составляет не более 10-15%. В связи с этим выявление опухоли в доклинической стадии, при относительно небольших (менее 1 см³) ее размерах, позволяет надеяться на полное излечение большинства больных [4, 5]. Ряд существующих методик выявления опухолей молочных желез либо недостоверен, например, пальпация при самообследо­вании, клиническом обследовании, термографии, либо недостаточно изучен, например, МРТ, ПЭТ и ряд других. Так, чувствительность самообследования не превышает 20-26%, клинического обследования - 40-69%.

Чувствительность и специфичность маммографии в выявлении рака молочных желез существенно выше и может достигать 77-95% и 94-97% соответственно, причем это исследование позволяет выявить и непальпируемые опухоли. Наибольший эффект достигается в возрастных группах от 50 до 70 лет. Многочисленные исследования и анализ результатов многолетних скрининговых программ показали, что методически правильное применение маммографических исследований позволяет снизить смертность от рака молочных желез на 25-30%. Важным фактором является экономический эффект скрининга, поскольку выявление рака на первой стадии позволяет существенно, на 30%, снизить затраты на лечение в срав­нении с III и IV стадиями.

Основные дискуссии в последние годы разворачи­ваются вокруг отдельных аспектов этих программ, в частности:

• возрастные границы, в которых целесообразно начинать и заканчивать скрининг, их зависимость от национальных особенностей;
• возможность применения УЗ исследования для оцен­ки непальпируемого рака молочных желез и место этой технологии в первичной и уточняющей диагностике;
• технологические аспекты применения цифровой маммографии, возможность и экономическая целесоо­бразность замены пленочных аппаратов на цифровые;
• значение МР маммографии, в том числе с кон­трастным усилением, в уточняющей диагностике рака молочной железы.

Следует отметить, что в России маммографический скрининг до настоящего времени не проводится, что связано с отсутствием адекватного финансирования таких программ на федеральном и региональном уровне, нехваткой в большинстве регионов оборудо­вания и квалифицированных кадров, недостаточной организационно-методической проработкой системы скрининга в отечественных условиях.

Наряду с маммографическим скринингом в ряде стран интенсивно развиваются и другие программы доклини­ческой диагностики, в том числе раннее выявление рака легкого при использовании низкодозной спиральной КТ, рака толстой кишки на основе виртуальной КТ или МР колоноскопии и ряд других. Среди них наиболее су­щественные результаты получены в изучении вопросов ранней диагностики рака легкого.

Рак легкого

Рак легкого является наиболее частой злокачественной опухолью. В обычной клинической практике более 75% больных выявляются в III и IV стадии опухолевого про­цесса. При этом более 50% всех впервые выявленных больных погибают в течение первого года, а 5-летняя выживаемость не превышает 15%. В то же время при об­наружении опухоли в I стадии более 80% больных живут более 5 лет [6]. Поскольку в этой стадии новообразования крайне редко сопровождаются отчетливыми клиниче­скими симптомами, их выявление возможно только при рентгеновском исследовании. Известно также, что частота рака легкого зависит от длительности и интенсивности курения, а также от возраста. Это позволяет сформировать строго очерченные группы риска пациентов с высокой вероятностью развития новообразования.

В течение нескольких десятилетий выявление неболь­ших периферических опухолей в легких осуществлялось с помощью обзорной рентгенографии, а в отечественной практике - при проверочных флюорографических ис­следованиях наряду с выявлением доклинических форм туберкулеза. Проведенные в 70-е и 80-е годы проспектив­ные рандомизированные исследования эффективности скрининга рака легкого с помощью рентгенографии легких в сочетании с цитологическим исследованием мокроты или без него показали, что в группах скрининга повышается выживаемость, снижается стадия заболевания на момент постановки диагноза, увеличивается хирурги­ческая активность [8]. Однако ни в одном из исследований не было показано снижение смертности от рака легкого в группах скрининга по сравнению с контрольными группами больных. Это послужило поводом для отказа в большинстве стран мира от массовых проверочных рентгенографических исследований.

В конце 80-х годов появились первые сообщения о высокой эффективности низкодозной спиральной КТ при выявлении одиночных очаговых образований в лег­ких, не видимых при обычной рентгенографии. Первые исследования, проведенные в Японии на передвижной КТ установке и воспроизведенные затем в США и ряде европейских стран, выявили, что очаговые образования в легких обнаруживаются у 7-10% обследованных, причем у 0,4-1,5% эти очаги представляют собой рак легкого [9]. Более 80% из них относятся к I стадии, причем аналогич­ная доля очагов не выявляется при рентгенографии. Эти данные послужили основой для проведения ряда крупных научных исследований.

Применение спиральной КТ позволяет уверенно выявлять в легочной ткани очаги, размер которых не превышает 2-5 мм. При этом современные протоколы сканирования снижают дозу облучения до 1,5-2 мЗв, что соответствует 2 или 3 флюорографическим снимкам. Исследование выполняется на одной задержке дыхания, временные затраты на его проведение не превышают 10-15 мин.

Тем не менее, скрининг рака легкого с помощью низ-кодозной спиральной КТ не стал рутинной практикой ни в одной стране [8]. Основными ограничениями широкого применения метода являются большое количество лож-ноположительных результатов, относительно высокая стоимость самой технологии, отсутствие убедительных доказательств снижения смертности больных в группах скрининга в сравнении с контрольными группами или популяцией в целом. С целью обоснования клинической эффективности КТ в скрининге рака легкого в США и в Нидерландах предприняты проспективные рандомизи­рованные многоцентровые исследования, включающие несколько десятков тысяч пациентов из групп риска. Результаты этих исследований позволят более точно вы­сказаться об эффективности данного вида скрининга.

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки также является одним из наиболее частых новообразований и обычно занимает 4-е или 5-е место в общей структуре онкологической заболеваемости. Трудности раннего выявления опухолей этой локализа­ции по данным клинического обследования очевидны. Инструментальные методы, прежде всего эндоскопия и рутинная ирригоскопия (ретроградное контрастирова­ние толстой кишки взвесью бария), трудно применимы для массовых проверочных исследований. В связи с этим большой интерес представляют исследования воз­можностей многослойной спиральной компьютерной КТ и МРТ в выявлении полипов и начальных форм рака толстой кишки. Суть исследования заключается в ис­кусственном раздувании толстой кишки воздухом или углекислым газом с последующим КТ сканированием или сбором данных при МРТ и анализом полученных данных в программах виртуальной колонографии. Наибольшее распространение получили программы КТ колоногра-фии. При этом исследователь с помощью специальной компьютерной программы может продвигаться вдоль внутреннего просвета раздетой кишки в любом направ­лении и оценивать внутреннюю ее поверхность. Одно­временно можно наблюдать органы живота и таза на аксиальных срезах и на реформациях во фронтальной и сагиттальной проекциях.

Результаты первых исследований показали, что чув­ствительность КТ колонографии в выявлении патологи­ческих образований в толстой кишке достигает 90-94%. Преимуществом метода в сравнении с эндоскопией яв­ляется неинвазивный характер процедуры, возможность изучения кишки в любом направлении, одновременная оценка внутреннего просвета кишки, толщины ее стенки и состояния тканей вокруг нее. К недостаткам относят невозможность взятия биопсии, необходимость исклю­чительно тщательной подготовки кишки к исследованию, лучевую нагрузку при проведении КТ исследования и необходимость современного сканера с возможностью получения более 16 томографических срезов за один оборот трубки. Тем не менее, предложенная методика является весьма перспективной и требует дальнейшего изучения.

Нозологическая диагностика и стадирование

В онкологии, как и во всей клинической практике, различные виды излучений применяются в конкретных организационных, технологических и клинических

условиях. В связи с этим диагностическая радиология разделяется на отдельные технологии или методы:

• традиционное рентгенологическое исследование

(РИ);

• ультразвуковая диагностика (УЗД);
• рентгеновская компьютерная томография (КТ);
• магнитнорезонансная томография (МРТ);
• ангиография (АГ);
• радионуклидная диагностика (РНД);
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
• термография.

Каждая из перечисленных технологий постоянно совершенствуется вследствие быстрого развития ком­пьютерной техники, создания новых материалов и технических решений, внедрения новых программ для регистрации, обработки и архивирования изображений. Наиболее значимые изменения в онкорадиологии про­исходят в области РКТ и ПЭТ.

Многослойная спиральная КТ (МСКТ) и МРТ

Последним технологическим достижением в ком­пьютерной томографии стало появление аппаратов для многослойной КТ. Многослойная спиральная КТ опреде­лила существенный прорыв в клиническом применении всех томографических технологий [11]. Суть данной технологии заключается в том, что при вращении рент­геновской трубки вокруг пациента пучок рентгеновских лучей разделяется на несколько томографических слоев с помощью так называемых многорядных детекторов. Во всех прошлых поколениях КТ установок имелся только один ряд детекторов, что позволяло получать одну то­мограмму за одно вращение рентгеновской трубки. В настоящее время разработаны установки, позволяющие получать от 2 до 64 томографических срезов за одно вращение рентгеновской трубки.

Использование МСКТ позволяет реализовать два основных преимущества данной технологии: увеличить скорость сканирования и повысить пространственное разрешение. Увеличение скорости сканирования про­порционально количеству рядов детекторов [9]. Так, на­личие 4 рядов позволяет сократить время сканирования заданной анатомической области в 8 раз при одинако­вой толщине томографического слоя. На практике это означает, что одна анатомическая область, например грудь или живот, может быть исследована за 8-10 с, что значительно меньше возможной задержки дыхания даже для пациентов с выраженной дыхательной недостаточ­ностью. Увеличение скорости сканирования позволило внедрить в клинику одновременное исследование сразу нескольких анатомических областей, например грудь и живот, голова, шея и верхняя половина груди, что имеет большое значение в онкологической практике. Стали возможными исследования конечностей, в том числе длинных трубчатых костей, одного или нескольких от­делов позвоночника, что прежде было возможно только при использовании МРТ [12, 13].

Вторым преимуществом МСКТ является уменьшение толщины томографических слоев с целью максимально возможного повышения пространственной разрешающей способности. Если в однослойной КТ обычно использо­вались срезы толщиной 5-8 мм, то в МСКТ этот параметр уменьшился до 1-3 мм. Патологические образования именно такого размера позволяет выявлять сегодня эта технология. В клинической практике обычно выбирается компромисс между максимально возможной скоростью исследования и минимально возможной в этих условиях толщиной томографического слоя.

Уменьшение толщины томографического слоя имеет еще одно важное следствие. При толщине слоя 0,5-1,25 мм формируются так называемые изотропные изо­бражения. В этом случае матрица томограммы состоит из вокселей, которые имеют равные или почти равные грани (имеют форму куба). Разрешающая способность вдоль аксиальной и продольной плоскости сканирования оказывается равной, что позволяет по окончании скани­рования построить информативные двух и трехмерные преобразования исследуемой области.

Внедрение в клиническую практику МСКТ позволило существенно повысить эффективность КТ ангиографи-ческих исследований, в основе которых лежит скани­рование выбранной анатомической области в момент прохождения по сосудам болюса контрастного вещества. В сочетании с многообразными методами виртуальных преобразований это позволяет изучать внутренний просвет сосудов, выявлять тромбы, оценивать взаимо­отношения сосудов с патологическими образованиями. Интенсивно внедряются в онкологическую практику технологии виртуальной эндоскопии, в частности ко-лоноскопии, ангиоскопии, бронхоскопии, эндоскопии околоносовых пазух и др.

Преимуществами МРТ в сравнении с другими методами диагностической радиологии являются неинвазивный характер исследования и его безвредность для пациента вследствие отсутствия лучевой нагрузки [14]. Высокое контрастное разрешение позволяет дифференциро­вать ткани с минимальными различиями в физических свойствах. Естественный контраст от движущейся крови позволяет проводить МР ангиографию без введения контрастного вещества. Возможность получения изо­бражения в любой плоскости, трехмерный характер по­лучаемых изображений, а также отсутствие артефактов от костных структур, возникающих при КТ исследованиях, способствует детальной характеристике патологических изменений при онкологических заболеваниях.

Быстрое развитие МРТ характеризуется появлени­ем установок с высокой напряженностью магнитного поля (1,5-3,0 Т) и принципиально новым программным обеспечением. Основная тенденция заключается в мак­симальном сокращении времени сбора сигнала для обе­спечения полноценных исследований в течение одной задержки дыхания. Другим направлением развития МРТ является использование усовершенствованных катушек, позволяющих изучать несколько анатомических областей

в течение одного исследования, занимающего 10-15 мин. Наиболее демонстративным в этом плане является МР ис­следование всего тела, направленное на поиск первичной опухоли или метастатического поражения отдельных органов и тканей.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

В установках для ПЭТ исследований используются позитроны, испускаемые короткоживущими радионукли­дами [19]. Их синтез происходит в циклотроне, одной из составных частей ПЭТ установки. Позитроны и электро­ны имеют одинаковую массу, но противоположный заряд. Испускаемый позитрон взаимодействует с ближайшим электроном, что приводит к их взаимному исчезновению. Эта реакция называется аннигиляцией. В результате анни­гиляции выделяется два фотона гамма-излучения, заряд каждого из них равен 511 кэВ. Они распространяются в двух взаимно противоположных направлениях и реги­стрируются специальными детекторами.

Использование ПЭТ позволяет осуществить количе­ственную оценку концентрации радионуклидов и изучить метаболические процессы в живых тканях [15, 16]. Есть несколько элементов, которые участвуют в важных ме­таболических процессах, например, 11C, 13N, 15O [17]. Однако в онкологической практике наибольшее значение приобрели исследования, основанные на использовании деоксиглюкозы, меченной ¹⁸F (¹⁸F ФДГ).

Значение ПЭТ постоянно повышается благодаря со­вершенствованию оборудования и разработке новых радионуклидных препаратов для оценки функциональ­ного состояния и метаболизма различных органов и систем. В настоящее время онкология наряду с кардио­логией является одной из основных точек приложения этой технологии [18, 19]. Многочисленные исследования, как проспективные, так и ретроспективные, показали, что ПЭТ с ¹⁸F ФДГ является одним из наиболее эффек­тивных методов выявления опухолевой ткани. Если по­казатели чувствительности и специфичности КТ и МРТ в выявлении новообразований различной локализации составляют от 60 до 90%, то аналогичные показатели для ПЭТ практически во всех исследованиях превышают 80% [15, 19]. При этом минимальные размеры патологических образований, выявляемых с помощью ПЭТ, составля­ют 5-7 мм. Основное значение ПЭТ с ¹⁸F ФДГ имеет в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, выявлении первич­ной опухоли у больных с метастатическим поражением различных органов и тканей, определении распростра­ненности первичной опухоли при неизвестных метаста­зах в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Во всех перечисленных клинических ситуациях информативность ПЭТ оказывается выше традиционных технологий морфологической визуализации.

Основным недостатком ПЭТ, как и большинства других методов ядерной медицины, является трудность точной топической диагностики выявленных патологических

образований, невозможность определения взаимоотно­шений опухоли с окружающими ее органами и тканями. Для этой цели в настоящее время используются КТ и МРТ исследования. Закономерным стало появление сочетанных установок ПЭТ/КТ, которые позволяют провести два исследования практически одновременно, с последующим совмещением анатомических КТ изо­бражений и метаболических ПЭТ изображений в одну картину [20, 21].

Интервенционная радиология

В конце прошлого века сложился и неуклонно рас­ширяется перечень интервенционных вмешательств при онкологических заболеваниях. Интервенционная радиология представляет собой относительно новое на­правление в медицине, основу которого составляют мало-инвазивные хирургические вмешательства, проводимые под лучевым наведением. В этом списке традиционно превалируют чрескатетерные вмешательства на сердце и сосудах (головной мозг, шея, сердце, аорта, конечности, паренхиматозные органы и др.). Сюда входят операции по восстановлению и перекрытию кровотока, созданию соустий между сосудами и закрытию патологических дефектов между полостями сердца, по установке специ­альных фильтров для улавливания эмболов, прицельное введение через сосуды медицинских препаратов. Рас­пространенными процедурами в онкорадиологии явля­ются также пункционные вмешательства, восстановление проходимости несосудистых анатомических структур, радиочастотная термоабляция, вертербропластика и ряд других. Все интервенционные процедуры проводятся под контролем одного или нескольких методов лучевой диа­гностики, например, рентгеноскопии, ультразвука, КТ и МРТ. При этом выбор метода лучевого наведения опреде­ляется клинической целесообразностью и доступностью технологии в лечебном учреждении.

Интенсивное развитие получили чрескожные пунк-ционные технологии, направленные на декомпрессию и отведение жидкостей из желчной и мочевыводящей систем при их блокировании опухолью, лимфатически­ми узлами, рубцами и другими патологическими тканя­ми. Пункционное дренирование послеоперационных гнойных осложнений в грудной и брюшной полостях у онкологических больных, в отличие от традицион­ной хирургической операции, снижает летальность в 15 раз.

Новые интервенционные технологии используются для восстановления проходимости при стриктурах трубчатых органов и систем (желчные протоки, пище­вод, мочеточники, уретра, различные отделы желудка и кишечника). Эти операции могут носить характер разо­вых пособий (дилатация) с последующим удалением ин­струмента и постоянно действующих имплантированных специальных протезов, так называемых стентов.

Весьма перспективным является направление по вос­становлению функции позвоночника при компрессион­ном (кифозопластика) и опухолевом (вертеброплатика)

поражении тел позвонков. Эти операции выполняются чрескожным пункционным доступом под контролем рентгеноскопии, КТ или КТ-скопии. Паллиативные про­цедуры направлены на улучшение качества жизни онко­логических больных при метастатическом поражении позвонков. Предотвращение компрессионного перелома позволяет сохранить двигательную активность больных и устранить болевой синдром, возникающий при сдавлении спинного мозга и его корешков.

В последние годы широкое распространение полу­чило селективное термическое воздействие на опухоль (термоаблация), проводимое под лучевым наведением (УЗ, КТ). Радиотермоаблация используется для лечения онкологических пациентов с ограниченным и распро­страненным опухолевым процессом. Противоопухоле­вому термическому воздействию подвергаются опухоли печени, легких, почек, костей, молочной железы, и этот список будет увеличиваться. Результаты термоаблации опухолей печени до 3 см в диаметре соответствуют ре­зультатам хирургического лечения и дают 40% 5-летнюю выживаемость.

Таким образом, современные технологии лучевой диагностики имеют большое значение в онкологической практике, обеспечивая точные и своевременные данные о наличии и распространенности опухолевого процесса. Принципы диагностики отдельных нозологических форм онкологических заболеваний изложены в соответствую­щих разделах.

Литература

1. Gray D.T., Hollingworth W, Blackmore C.C., Alotis MA., Martin BI Conventional Radiography, Rapid MR Imaging, and Con­ventional MR Imaging for Low Back Pain: Activity-based Costs and Reimbursement Radiology. - 2003. - Vol.227. - P.669.

2. Liem YS, Kock M.CJM, IjzermansJ.NM, Weimar W, Visser K. Living renal donors: optimizing the imaging strategy - deci­sion- and cost-effectiveness analysis Radiology. - 2003. - Vol.226. - P.53.

3. Law G.T., Wong CY, Chan Y.C., Shum T.T., Lok P.S., WongK.Y. Cost-effectiveness of CT thorax and bronchoscopy in haemo­ptysis with normal CXR for exclusion of lung cancer Australas Radiol. - 2002. - Vol.46. - P.381.

4. Friedenberg RM. The 21st century: the age of screening Radiology. - 2002. - Vol.223. - P.1.

5. Duijm LEM, GroenewoudJ.H, Hendriks J.H.CL, de Koning HJ. Independent Double Reading of Screening Mammograms in the Netherlands: Effect of Arbitration Following Reader Disagreements Radiology. - 2004. - Vol.231. - P.564.

6. Takashima S., Sone S., Maruyama F, Li Y., Hasegawa M., Matsushita T., Takayama F., Kadoya M. Small Solitary Pulmonary Nodules (<=1 cm) Detected at Population-Based CT Screening for Lung Cancer: Reliable High-Resolution CT Features of Benign Lesions AJR. - 2003. - Vol.180. - P.955.

7. Henschke CI, Yankelevitz DF., Naidich DP, McCauley D.I., McGuinness G, Libby DM., Smith JP. CT Screening for Lung Cancer: Suspiciousness of Nodules according to Size on Baseline Scans Radiology. - 2004. - Vol.231. - P. 164.

8. PatzEFJr, Black W.C. CT screening for lung cancer: not ready for routine practice Radiology. - 2001. - Vol.221. - P.587.

9. Miettinen O.S., Henschke C.I. CT screening for lung cancer: coping with nihilistic recommendations Radiology. - 2001.

- Vol.221. - P.592.

10. Gupta A.K., Nelson R.C., Johnson GA., Paulson E.K., Delong DM, Yoshizumi T.T. Optimization of Eight-Element Multi-Detector Row Helical CT Technology for Evaluation of the Abdomen Radiology. - 2003. - Vol.227. - P.739.

11. RydbergJ, Liang Y., Teague SD. Fundamentals of multichannel CT // Radiol. Clin. North. Amer. - 2003. - Vol.41. - P.465.

12. Laghi A, Iannaccone R., Rossi P., Carbone I., Ferrari R., Mangiapane F, Nofroni I. Hepatocellular carcinoma: detection with triple-phase multi-detector row helical CT in patients with chronic hepatitis Radiology. - 2003. - Vol.226. - P.543.

13. Lauenstein T.C., Goehde S.C., Herborn C.U., Goyen M, Oberhoff C. Whole-Body Mr Imaging: Evaluation of Patients for Metastases Radiology. - 2004. - Vol.233. - P. 139.

14. Hollingworth W., Todd C.J., Bell M.I. The diagnostic and therapeutic impact of MRI: an observational multi-centre study.

- Clin. Radiol. - 2000. - 55. - P.825.

15. AlaviA, Lakhani P., MaviA., KungJW, Zhuang H. PET: a revolution in medical imaging // Radiol. Clin. North. Amer. -

2004. - Vol.42. - P.983.

16. Kostakoglu L., Agress H, Goldsmith S. J. Clinical Role of FDG PET in Evaluation of Cancer Patients Radio Graphics. -

2003. - Vol.23. - P.315.

17. Shiue C.Y., Welch MJ. Update on PET radiopharmaceuticals: life beyond fluorodeoxyglucose // Radiol. Clin. North. Amer.

- 2004. - Vol.42. - P.1033.

18. Zhuang H, Kumar R, Mandel S., Alavi A. Investigation of thyroid, head, and neck cancers with PET // Radiol. Clin. North. Amer. - 2004. - Vol.42. - P. 1101.

19. Kostakoglu L.,AgressH, Goldsmith SJ. Clinical Role of FDG PET in Evaluation of Cancer Patients RadioGraphics. - 2003.

- Vol.23. - P.315.

20. Kostakoglu L, Hardoff R, Mirtcheva R., Goldsmith SJ. PET-CT Fusion Imaging in Differentiating Physiologic from Patho­logic FDG Uptake RadioGraphics. - 2004. - Vol.24. - P.1411.

21. Schoder H, Yeung HW.D., Gonen M, Kraus D, Larson SM. Head and Neck Cancer: Clinical Usefulness and Accuracy of PET/CT Image Fusion Radiology. - 2004. - Vol.231. - P.65.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 8, № 4 - 2007