СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

В. М. Буйлов, А. В. Борисанов, А. П. Иванов

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

Под редакцией Б. И. Долгушина

практическая медицина

Москва Ф 2009

УДК 616-073.75:616.61-006 ББК 52.6 Б90

Рецензент:

И. Е. Тюрин - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики РМАПО, Москва.

Буйлов В. М.

Б90 Спиральная компьютерная томография при опухолях почки / В. М. Буйлов, А В. Борисанов, А П. Иванов / под ред. Б. И. Долгушина. - М.: Практиче­ская медицина, 2009. - 112 с. ил.

ISBN 978-5-98811-124-5

В монографии обобщен опыт Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедр урологии и онкологии Ярославской государственной медицинской академии по использованию спиральной компьютерной томографии при опухолях почки. Предлагаются наиболее оптимальные с точки зрения диагностики уменьшения лучевого воздействия на пациента и экономической целесообразности алгоритмы и протоколы проведения спиральной компьютерной томографии. В приложение включены: русский перевод последней, 6-й версии (февраль, 2007) Рекомендаций Комитета по безопасности контрастных средств Европейского общества урогенитальной радиологии; добавления к ним от июля 2007 года по нефрогенному системному склерозу и обзор литературы по нефрогенному системному склерозу, развивающемуся у больных с хронической почечной недостаточностью при использовании магнитно-резонансных гадолинийсодержащих контрастных средств. Эти знания необходимы при использовании различных контрастных веществ, как давно и широко применяемых йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, так и ультразвуковых, и магнитно-резонансных контрастных средств, использующихся в лучевой диагностике в урологии, в том числе, при опухолях почки.

Для рентгенологов, онкологов, урологов, курсантов и студентов медицинских вузов.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без пись-ISBN 978_-5_-98811 _- 124_-5 менного разрешения владельца авторских прав.

Авторы и издательство выражают искреннюю признательность фирме НИКОМЕД/GE Healthcare (Россия) за помощь в издании этой книги.

Авторский коллектив

1

Владимир Михайлович Буйлов

Доктор медицинских наук, заведующий отделени­ем лучевой диагностики НУЗ Дорожная клиниче­ская больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», главный рентгенолог Региональной Дирекции медицинского обеспечения Северной железной дороги - филиа­ла ОАО «РЖД», член Европейского общества радио­логов (ESR) и Европейского общества урогениталь-ной радиологии (ESUR). Автор 140 научных работ, в том числе 3 монографий, по урорадиологии и дру­гим вопросам лучевой диагностики.

Алексей Владимирович Борисанов

Кандидат медицинских наук, врач отделения луче­вой диагностики Ярославской областной клиниче­ской онкологической больницы. Автор 19 научных работ, в том числе 1 монографии, по ультразвуко­вой и рентгеновской диагностике.

Александр Павлович Иванов

Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой урологии с курсом нефрологии Ярос­лавской государственной медицинской академии. Автор 69 научных работ, в том числе 1 монографии, по диагностике и лечению урологических заболе­ваний.

Содержание

Список сокращений-7

Введение-8

Глава 1.    Выявление новообразований почки при

спиральной компьютерной томографии-14

Глава 2.   Дифференциальная диагностика

новообразований почки-24

2.1. Дифференциальная диагностика опухолей

и кист почки-24

2.2. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и почечной ангиомиолипомы-33

2.3. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и других (кроме почечной ангиомиолипомы) доброкачественных опухолей почки-41

2.4. Дифференциальная диагностика различных гистологических вариантов почечноклеточного рака-41

2.5. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и опухолей

лоханки - 44

2.6. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и метастазов

в почку -47

2.7. Характер роста различных опухолей

почки -49

5

Глава 3.   Спиральная компьютерная томография в определении стадии опухолевого процесса при раке почки-55

Глава 4.    Выявление рецидива опухоли почки при спиральной компьютерной томографии-63

Глава 5.   Спиральная компьютерная томография

в определении сосудистой анатомии почек

перед операцией-66

Глава 6.   Оптимизация протокола спиральной

компьютерной томографии при опухолях

почки-68

Литература-71

Приложение.   Рекомендации Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасному использованию

контрастных средств-76

Внепочечные неблагоприятные реакции-81

Почечные неблагоприятные реакции-85

Разное-89

Вопросник-94

Публикации Комитета ESUR по безопасности

контрастных средств-95

Рекомендации ESUR: Гадолинийсодержащие магнитно-резонансные контрастные средства и нефрогенный системный фиброз

(17 июля 2007 года)-96

Комитет ESUR по безопасности контрастных

Средств-101

Обзор литературы по нефрогенному

системному склерозу-102

6

Введение

Опухоли почки составляют 2-3 % злокачественных но­вообразований у взрослых, 5-6 % всех урологических заболева­ний. Диагностика их актуальна и не­редко представляет значительные трудности [10].

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком почки (рис. 1), главным образом за счет так называе­мых «малых» (до 3-4 см) форм, проте­кающих чаще всего бессимптомно.

Одновременно существенно уве­личилась пятилетняя выживаемость больных раком почки. Обе эти, каза­лось бы, противоречивые тенденции связаны главным образом с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), что привело к значительному увеличению «случайно» выявленных бессимптомных опухолей почки, ко­торые в настоящее время составляют 25-40 % от общего количества диа­гностированных новообразований данной локализации. «Случайно» вы­явленные опухоли обычно представ­лены стадиями Т1 и Т2, поэтому про­гноз у данных пациентов значительно лучше, чем при распространенном опухолевом процессе. Поскольку рак почки резистентен к лучевой и химио­терапии, раннее выявление опухоли с последующим хирургическим лече­нием приобретает при данном виде онкопатологии особенно важное зна­чение. Вместе с тем, клиническое те­чение заболевания и прогноз у паци­ентов с «симптоматическим» раком почки мало изменились за последние

8

ВВЕДЕНИЕ

Ярославская обл. ---Россия

14 13 12 11 10 9 8 7

13,35

11,09 11,08 10,79

____10,43

10,19

6 -1-1-1-1-1-1-1-1-1

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 1. Заболеваемость раком почки по Ярославской области и Российской Федера­ции с 1996 по 2005 год (по данным В. И. Чиссова и соавт.)

десятилетия. Учитывая увеличение ко­личества «малых» опухолей почки, к лучевой диагностике предъявляются повышенные требования, и не только в плане выявления таких опухолей, но и для проведения дифференциальной диагностики между доброкачествен­ными и злокачественными новообра­зованиями, а также для определения стадии опухолевого процесса [6].

Значительное увеличение количе­ства «малых» опухолей почки отрази­лось и на подходе к методам их лечения. В последнее десятилетие значительно возросло количество органосохраня-ющих операций при опухолях почки, а также все шире применяются лапа­роскопические операции. Общепри­знанными показаниями к проведению органосохраняющих операций являют­ся рак единственной или обеих почек, рак одной и какое-либо заболевание другой почки при наличии выраженной почечной недостаточности. В настоя­щее время резекция почки при опу­холи признана не менее радикальной операцией, чем нефрэктомия. Прове­дены большие статистические иссле­дования, свидетельствующие о том, что отдаленные результаты резекции поч­ки не хуже, а иногда даже лучше, чем результаты радикальной нефрэктомии. В связи с этим резекция почки при воз­можности технического выполнения ее в пределах здоровых тканей признана целесообразной при выявлении опухо­ли одной почки и здоровой контрала-теральной почке. Однако проведение органосохраняющих и лапароскопи­ческих операций требует тщательного

9

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

предоперационного обследования па­циентов для решения тактических и тех­нических вопросов в выборе характера оперативного пособия и возможности проведения операции. Это значительно повышает требования к использованию различных диагностических методик, в том числе и спиральной компьютерной томографии (СКТ), при новообразова­ниях почки [1, 2].

Спиральная компьютерная томо­графия является одним из наиболее информативных методов лучевой ди­агностики опухолей почки. На совре­менных спиральных и многосрезовых спиральных компьютерных томогра­фах за одну задержку дыхания можно провести исследование тонкими сре­зами всей брюшной полости и забрю-шинного пространства с последующим построением мультипланарных рекон­струкций высокого качества [17-19].

Спиральная компьютерная томо­графия в нативную фазу (НатФ) иссле­дования дает ограниченную информа­цию для диагностики опухолей почки. В целях повышения разрешающих возможностей исследования необ­ходимо использовать методику кон­трастного усиления КТ-изображения. Эффект контрастного усиления осно­ван на различном кровоснабжении опухоли и нормальных тканей, это обуславливает различный уровень их контрастирования, что отчетливо вид­но на СКТ-изображениях. Спиральная компьютерная томография улучшает диагностику опухолей почки по срав­нению с пошаговой КТ, что связано главным образом с возможностью ис­пользования более высоких объемов и скоростей введения рентгенокон-трастного средства (РКС) в сочетании с многофазовым сканированием.

С точки зрения фармакокинетики, все водорастворимые РКС являются маркерами внеклеточной жидкости. После внутривенного введения они быстро распределяются между сосу­дистой и интерстициальной составля­ющими внеклеточного пространства. Традиционные исследования по фар-макокинетике РКС были сконцентри­рованы на фазе выведения, упуская при этом ранние фазы распределе­ния РКС. При СКТ, однако, значитель­но большее значение имеет наиболее сложная ранняя фаза распределения-перераспределения РКС, к которой относится сосудистое и паренхима­тозное контрастирование.

В настоящее время для внутривен­ного контрастного усиления старают­ся использовать только неионные кон­трастные препараты. Они существенно снижают риск побочных реакций, осо­бенно у пациентов с высоким риском осложнений. Наиболее безопасно ис­пользовать изоосмолярные РКС (Ви-зипак). Использование неионных РКС при СКТ имеет особую значимость, так как уменьшение частоты даже малых побочных эффектов (непроизвольные движения пациента при ощущениях жара и боли, тошнота, рвота) снижает риск возникновения артефактов от дви­жения пациента и позволяет получать более качественные изображения.

При СКТ с контрастным усилени­ем обязательно использование авто­матического инъектора, что позволя­ет стандартизировать и существенно оптимизировать процедуру. Предла­гались различные формулы подсчета оптимальной дозы введения РКС, но в повседневной практике чаще исполь­зуют эмпирически подобранные дозы. Следует также учитывать стоимость РКС и потенциальный риск введения больших доз препаратов. При этом обычно вводят 100-150 мл неионно­го РКС со скоростью 3-4 мл/с [18].

10

ВВЕДЕНИЕ

Быстрота получения изображения при СКТ и использование болюсного внутривенного введения РКС позво­ляют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состоя­ние почек в НатФ исследования и четыре фазы контрастного усиле­ния изображения (артериальную, кортикомедуллярную, нефрографи-ческую и экскреторную). Это дает возможность не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особен­ности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей, что имеет большое значение для планирова­ния операции [15]. При этом в целях снижения лучевой нагрузки на паци­ента важно выполнять СКТ в наибо­лее информативные фазы, избегая неоднократного включения аппарата в те фазы исследования, которые не несут дополнительной информации

[3, 4, 16].

В зависимости от преимуществен­ного распределения РКС в различных структурах почки - артериях, венах, корковом, мозговом веществе парен­химы, чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), - в контрастировании почек выделяют четыре фазы: 1.  Артериальная фаза (АФ) - возни­кает обычно через 16-40 с по­сле начала введения РКС; поздняя часть АФ наслаивается на началь­ную кортикомедуллярную фазу (КМФ). Во время АФ РКС нахо­дится преимущественно в арте­риальных сосудах, поэтому четко контрастируются аорта и почеч­ные артерии. Корковое вещество почки начинает интенсивно кон-трастироваться  при минималь­ном контрастировании мозгово­го вещества почки (либо полном его отсутствии).

2. Кортикомедуллярная фаза - воз­никает обычно через 25-80 с после начала введения РКС. Во время данной фазы значительная часть РКС находится еще в сосу­дах, включая капилляры почечных клубочков. Рентгеноконтраст-ное вещество находится также в перитубулярном пространстве и проксимальных отделах изви­тых канальцев. Вследствие это­го происходит интенсивное контрастирование коркового ве­щества почки - от 30-35 еди­ниц Хаунсфилда (ед. H) в НатФ до 70 ед. H к 25-35-й секунде и 145-185 ед. H к 40-50-й се­кунде. Мозговое вещество поч­ки при этом контрастируется не­значительно. Разница в уровне контрастирования коркового и мозгового вещества почки может достигать 100 ед. H (рис. 2).

Рис. 2. Спиральная компьютерная томография в кортикомедуллярную фазу. Определяется четкая дифференциация почечной паренхимы на интенсивно контрастированное корковое и малоконтрастированное мозговое вещество

11

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

3. Нефрографическая фаза (НФ) - обычно начинается на 85-100-й секунде после начала введе­ния РКС. Во время данной фазы РКС проходит через клубочки и значительная часть его находит­ся в петле 1енле и собиратель­ных канальцах. Вследствие этого во время НФ значительно увели­чивается накопление РКС мозго­вым веществом почки, которое сравнивается по плотности с кор­ковым веществом и составляет 120-170 ед. H. Выделение РКС в ЧЛС еще не началось (рис. 3).

4. Экскреторная фаза (ЭФ) - на­чинается с появления РКС в ча­шечках, что обычно возникает через 3-5 мин после начала вве­дения РКС. В эту фазу исследо­вания паренхима остается гомо­генно контрастированной, хотя и значительно менее интенсивно, чем в НФ. Снижение уровня кон­трастирования паренхимы почки обусловлено уменьшением кон­центрации РКС в плазме крови вследствие его выделения в ЧЛС и диффузии во внеклеточное пространство. Во многих работах отдельно выделяется ранняя экс­креторная фаза (РЭФ) исследо­вания, возникающая через 180­240 с после начала введения РКС (рис. 4).

Временны^‘ е интервалы начала фаз контрастирования здесь приведены при введении 100 мл РКС со скоростью 3 мл/с для пациентов с нормальной функцией почки и величиной сердеч­ного выброса. Разница во времени на­чала этих фаз зависит от скорости вве­дения и количества РКС (чем быстрее вводится РКС, тем раньше возникает каждая фаза), а также от величины сер­дечного выброса, центрального веноз-

Рис. 3.  Спиральная компьютерная то­мография в нефрографическую фазу. Паренхима почки интенсивно гомогенно контрастирована. Разница в уровне кон­трастирования коркового и мозгового вещества почки практически отсутству­ет. Рентгеноконтрастное вещество в ЧЛС еще не определяется

Рис. 4. Спиральная компьютерная томография в раннюю экскреторную фазу. Паренхима почки гомогенно кон-трастирована, но значительно менее интенсивно, чем в нефрографическую фазу. Определяется рентгеноконтраст-ное вещество в чашечно-лоханочной системе

12

ВВЕДЕНИЕ

ного давления и состояния функции по­чек. Чем меньше величина сердечного выброса, тем позднее начинается каж­дая фаза, но уровень контрастирова­ния сосудов при этом возрастает вслед­ствие уменьшения степени разведения РКС в полостях сердца. При почечной недостаточности, обструктивной не-фропатии и стенозе почечной артерии также определяется более позднее на­чало фаз контрастирования.

Уровень сосудистого контрастиро­вания определяется преимуществен­но отношением скорости введения РКС к величине сердечного выброса, а степень паренхиматозного контра­стирования - отношением общего количества йода в РКС к тому объему, в котором он должен быть распреде­лен, то есть к массе тела.

Спиральная компьютерная то­мография в диагностике опухолей почки призвана решить следующие задачи: выявить опухоль, провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и зло­качественными новообразования­ми, определить стадию опухолевого процесса при раке почки, оценить состояние сосудов почки и их взаи­моотношение с опухолью, опреде­лить связь опухоли с ЧЛС.

13

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧКИ

ГЛАВА 2

личением образования (даже если за это время прошли годы). Поэтому в этих случаях не следует торопить­ся с оперативным вмешательством, а нужно определить наличие или от­сутствие динамики роста при дина­мическом наблюдении. Однако даже если размер образования остается стабильным в течение года и более, нет гарантии, что оно не является зло­качественной опухолью.

2.2. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и почечной ангиомиолипомы

Дифференциальная диагностика между ПКР и почечной ангиомиоли-помой (ПАМЛ) является важнейшей задачей, поскольку наличие ПАМЛ, как правило, не требует оперативно­го вмешательства. Почечная ангио-миолипома - доброкачественное образование, состоящее из различ­ных количеств жира, гладкой мышеч­ной ткани и кровеносных сосудов; диагностируется неинвазивными ме­тодами лучевой диагностики с боль­шой точностью посредством выяв­ления жирового компонента в ткани опухоли, что дает возможность воз­держаться от операции и ограни­читься наблюдением в динамике (рис. 24).

Жировой компонент обуславливает появление участков с отрицательной плотностью на КТ, гиперэхогенность на УЗИ и высокую интенсивность сиг­нала на Т1-взвешенных изображениях при МРТ [23, 24, 27]. Спиральная ком­пьютерная томография информатив­нее пошаговой КТ в отношении выяв­ления небольших количеств жировой ткани. Это обусловлено неравномер­ной задержкой дыхания пациентом при пошаговой КТ, что может приве­сти к пропускам небольших участков с жировой плотностью.

Однако при образованиях, состо­ящих преимущественно из гладкой мышечной ткани или зон кровоизли­яния, диагноз ПАМЛ может быть за­труднителен [13, 32]. Кроме того, на­личие жировых включений изредка встречается и при злокачественных опухолях. Это может быть в следую­щих случаях: 1) при наличии костной метаплазии в ПКР (при этом следует ожидать также наличие кальцинатов) [48, 81]; 2) при вовлечении жировой клетчатки почечного синуса [39, 49]; 3) при наличии в ПКР выраженных жировых вакуолей и включений хо­лестерина [61, 72]; 4) при инфильтра­ции зернистоклеточной карциномы ксантогранулематозными макрофа­гами, содержащими большое коли­чество жира; 5) при наличии в ПКР зрелых жировых клеток [46]; 6) при опухоли Вильмса; 7) при липосарко-

ме [49] (рис. 25-27).

По данным [55], в ретроспектив­ном исследовании 132 ПАМЛ в 4,5 % случаев жировые включения в них по данным КТ не определялись. Для этих ПАМЛ с минимальным количеством жировой ткани была характерна го­могенно высокая (> 45 ед. Н) плот­ность в НатФ, с однородным, доволь­но интенсивным контрастированием после внутривенного введения РКС. На УЗИ эти новообразования обычно выглядели изоэхогенными с паренхи­мой почки.

Дифференциально-диаг но сти-ческий ряд при новообразовани­ях почки с высокими показателями плотности в НатФ включает в себя

33

ГЛАВА 2

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

Рис. 24. Спиральная компьютерная томо­графия пациентки Ш., 45 лет, с почечной ангиомиолипомой. В НатФ (а) в среднем сегменте правой почки определяется образование, представленное преиму­щественно жировой тканью (показатели плотности - от -15 до -60 ед. Н) и со­держащее также включения с мягкотка-ной плотностью. В КМФ (б) определяется интенсивное контрастирование мягко-тканого компонента данного образо­вания, жировой компонент при этом контрастируется лишь незначительно. В РЭФ (в) определяется снижение уровня контрастирования образования

Рис. 25. Спиральная компьютерная то­мография в кортикомедуллярную фазу пациентки К., 53 лет, с липосаркомой. В забрюшинном пространстве справа определяется опухоль больших разме­ров. Новообразование содержит как жировой, так и мягкотканый компонент. Признаки инвазии в паренхиму правой почки

34

ГЛАВА 3

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

М1Ь - имеются множественные метастазы.

Кроме того, широкое распростра­нение получила классификация, пред­ложенная C.J. Robson:

Стадия 1 - опухоль находится в пределах почечной капсулы.

Стадия 2 - опухоль инфильтрирует перинефральную клетчатку, но огра­ничена фасцией Герота.

Стадия 3 - макроскопическая ве­нозная инвазия и (или) наличие регио­нарных лимфатических метастазов.

Стадия 3а - инвазия почечной и нижней полой вен.

Стадия 3Ь - вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов.

Стадия 3c - инвазия почечной и нижней полой вен с одновременным вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов.

Стадия 4 - вовлечение в процесс соседних органов.

Стадия 4а - инвазия в соседние органы (исключая надпочечник).

Стадия 4Ь - отдаленные метастазы.

Спиральная компьютерная томо­графия информативнее пошаговой КТ в выявлении отдаленных метастазов

рака почки и тромбоза нижней полой и почечных вен, но существенно не от­личается по информативности от по­шаговой КТ в определении местной распространенности процесса и вы­явлении увеличенных лимфатических узлов.

Спиральная компьютерная томогра­фия не может надежно выявить микро­скопическое или нерезко выраженное макроскопическое распространение опухоли за почечную капсулу. Появле­ние сетчатых включений мягкотканой плотности в перинефральной клетчат­ке может свидетельствовать не только об инвазии опухоли, но и представлять отек, фиброз, выраженную сосуди­стую сеть (рис. 58).

Выявление объемного образования мягкотканой плотности размером не менее 1 см в перинефральном про­странстве является высокоспецифич­ным (98 %), однако малочувствитель­ным (46 %) признаком опухолевой инвазии за почечную капсулу [57]. В некоторых случаях при отсутствии из­менений в перинефральном простран­стве на СКТ при послеоперационном гистологическом исследовании в нем определяются признаки микроскопи­ческой опухолевой инвазии.

Рис. 58. Спиральная компьютерная то­мография в кортикомедуллярную фазу пациента З., 70 лет, со светлоклеточной карциномой левой почки: вокруг опухоли левой почки в перинефральной клетчатке определяются множественные сетчатые включения с мягкотканой плотностью, уплотнение фасции йрота в прилежа­щих отделах. При послеоперационном гистологическом исследовании данных за инвазию опухоли в перинефральную жи­ровую клетчатку не выявлено

56

Приложение Рекомендации

Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасному применению контрастных средств (6.0 версия; www.esur.org)

Предисловие к русскому пе­реводу 6.0 версии Рекомендаций CMSC ESUR по безопасному применению контрастных средств

Включение в данное приложение русского перевода 6.0 версии Реко­мендаций Комитета по безопасности контрастных средств Европейского общества урогенитальной радиоло­гии (ESUR) обусловлено тем, что их учет обязателен при использовании не только давно и широко применяемых йодсодержащих рентгеноконтраст-ных средств, но также ультразвуковых и магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС), использующихся в лучевой диагностике в урологии, в том числе и при опухолях почки.

В последние десятилетия получе­ны значительные результаты в лучевой диагностике урологических заболева­ний, чему, безусловно, способствова­ло применение контрастных средств, которые значительно расширяют воз­можности как традиционных рентге­нологических, так и КТ, МРТ и ультра­звуковых исследований. В то же время, несмотря на прогресс в разработке контрастных средств, даже самые но­вейшие из них требуют от медицин­ского персонала знаний о порядке их применения, возможных реакциях и осложнениях, мерах профилактики и лечения. Предлагаемая 6.0 версия (февраль 2007 года) Рекомендаций ESUR дополнена новыми сведениями (июль 2007 года, март 2008 года) и обзором литературы о нефрогенном

76

ПРИЛОЖЕНИЕ

системном фиброзе (НСФ). Это се­рьезное осложнение после введения гадолинийсодержащих МРКС впер­вые было описано в июне 2006 года.

Авторы Рекомендаций - коллек­тив авторитетных, высокопрофес­сиональных специалистов Комитета ESUR по безопасности контрастных средств. Ими использованы как ли­тературные данные, так и результаты целого ряда кооперированных иссле­дований, большого личного опыта и опросов членов ESUR. Рекомендации по профилактике и лечению НСФ в отечественной непериодической ли­тературе публикуются впервые.

Данный русский перевод В.М. Буй-лова аутентичен наиболее полной 6.0 версии Рекомендаций на английском языке и выполнен с любезного разре­шения председателя Комитета ESUR проф. H.S. Thomsen (Дания).

В.М. Буйлов, д-р мед. наук, член ESR и ESUR, Ярославль, апрель 2008 года

Предисловие

Считаем большой честью для Ко­митета по безопасности контрастных средств Европейского общества уро-генитальной радиологии (ESUR) пре­доставить 6.0 версию Рекомендаций ESUR по безопасному применению контрастных средств. С 1996 г. Коми­тет стремился осветить все аспекты безопасности применения контраст­ных средств, и теперь эта цель достиг­нута. На сегодняшний день 6.0 версия Рекомендаций ESUR по безопасно­му применению контрастных средств является наиболее исчерпывающей и доступной. Нашей ключевой целью всегда было стремление найти про­стые практические рекомендации. За прошедшие 11 лет этот результат до­стигнут, и 6.0 версия Рекомендаций ESUR по безопасному применению контрастных средств переведена на шесть языков, кроме английского.

В 6.0 версии Рекомендаций ESUR по безопасному применению кон­трастных средств представлены но­вые вопросники для пациентов перед введением йодсодержащих РКС и га-долинийсодержащих МРКС, заполне­нием которых должны завершаться изучение и учет клинических данных в каждом конкретном случае. Также реорганизована формальная струк­тура Рекомендаций с целью сделать их более удобочитаемыми и, следо­вательно, более полезными в повсед­невной практике. Вы можете увидеть электронную версию на www.esur. org, где также можете представить свои комментарии и задать вопросы по электронному адресу: NSF@esur. org. Обращаем Ваше внимание на быстро изменяющуюся ситуацию и появление новых данных, в частности опубликованных в конце этой книги сведениях о нефрогенном систем­ном склерозе, связанных с введени­ем МРКС.

Европейское общество урогени-тальной радиологии надеется, что 6.0 версия Рекомендаций ESUR по без­опасному применению контрастных средств поможет в вашей ежеднев­ной практике и будет полезна для всех пациентов.

Комитет по безопасности контрастных средств ESUR, февраль 2007 года

77

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

Обзор

Этот обзор суммирует большинство наиболее важных частей Рекоменда­ций ESUR и предназначен только для быстрой ссылки. Для уточнения спец­ифических проблем всегда ссылай­тесь на нужное Основное Направле­ние. Пожалуйста, обратите внимание на информацию о МРКС в конце Ре­комендаций.

Внепочечные неблагоприятные реакции после введения йодсодержащих РКС и гадолинийсодержащих МРКС

Йодсодержащие рентгеноконтраст-ные средства

Гадолинийсодержащие магнитно-резонансные контрастные средства (органонеспецифические)

Во время заполнения вопросника выявить пациентов с повышенным риском развития неблагоприятных реакций[1]_

Пациенты, имевшие в анамнезе:

- Предшествующие умеренные или се­рьезные острые реакции на РКС

- Астма

- Аллергические реакции, потребовав­шие медикаментозного лечения

- Предшествующие умеренные или се­рьезные острые реакции на МРКС

- Астма

- Аллергические реакции, потребовав­шие медикаментозного лечения

Перед проведением исследования

Для пациентов с повышенным риском реакций:

- Рассмотреть альтернативные методы без использования йодсодержащих РКС

- Рассмотреть использование премеди-кации

- Рассмотреть альтернативные методы без использования гадолинийсодержа-щих МРКС

- Рассмотреть использование премеди-кации

Клинические доказательства эффек­тивности премедикации ограничены. Если используется премедикация, пред­почтителен пероральный прием 30 мг преднизолона или 32 мгметилпредни-золона за 12 и 2 часа до введения РКС

Не существует клинических доказа­тельств эффективности премедикации. Если она используется, предпочтителен пероральный прием 30 мг преднизоло-на или 32 мг метилпреднизолона за 12 и 2 часа до введения МРКС

- Использовать неионные РКС

- Использовать другие РКС при наличии в анамнезе реакций на введение РКС

- Пациент должен наблюдаться в отделе­нии радиологии в течение 30 минутпо­сле введения РКС

- Использовать другие гадолинийсо-держащие МРКС при наличии предше­ствовавших реакций

- Пациент должен наблюдаться в от­делении радиологии в течение 30 ми­нут после введения МРКС

Необходимо иметь медикаменты и соответствующее оборудование для проведе­ния реанимации_

78

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

• Имеющих анамнез, внушающий по­дозрение на возможность повышения уровня креатинина:
• При болезнях почек.
• После операций на почках.
• При протеинурии.
• При диабете.
• При гипертензии.
• При подагре.
• При наличии в анамнезе нефроток-сических реакций на различные ле­карства
• Врач, собирающий анамнез должен полностью заполнить предложенный вопро­сник (см. с. 97).

Перед проведением исследования

У пациентов с повышенным уровнем креатинина сыворотки

• Рассмотреть возможность альтернативных методов получения изобра­жения без использования йодсодержащих РКС
• За 48 часов до исследования не принимать метформин
• За 24 часа (или ранее) перед исследованием прекратить прием нефро-токсических лекарств, маннитола и петлевых диуретиков
• За 6 часов до исследования начать проводить гидратацию пациентов

Во время проведения исследования У пациентов с нормальным уровнем креатинина сыворотки_

- Прекратить прием метформина     - Использовать возможно низкие дозы

- Использовать низкие дозы РКС МРКС_

У пациентов с повышенным уровнем креатинина сыворотки

- Использовать низко- или изо-	- Использовать возможно низкие дозы
осмолярные РКС	МРКС
- Использовать возможно низкие	- Гадолинийсодержащие МРКС нельзя при-
дозы РКС	менять для рентгенологических исследова-
- Продолжать гидратацию	ний

После проведения исследования

- У пациентов с повышенным уровнем    .. _с

^,г Нет необходимости немедленно после

креатинина сыворотки продолжают ги-

введения МРКС проводить диализ дратацию в ближайшие 6 часов ^у

- У пациентов, получающих метфор-мин, в течение 48 часов после введе­ния РКС перед возобновлением приема метформина должна быть произведе­на проверка уровня креатинина сыво­ротки.

- Нет необходимости в проведении не­медленного диализа после введения

РКС

80

ПРИЛОЖЕНИЕ

Внепочечные неблагоприятные реакции

Острые неблагоприятные реакции

Определение. К острым неблагоприятным реакциям относятся реак­ции, развивающиеся в течение 1 часа после введения контрастных средств.

Классификация

	Тошнота, легкая рвота
Мягкие (легкие)	Сыпь
	Зуд
	Тяжелая рвота
	Выраженная сыпь
Умеренные	Бронхоспазм
	Отек лица/гортани
	Вагусные сосудистые реакции
	Гипотензивный шок
	Остановка дыхания
1яжелые	Остановка сердечной деятельности
	Судороги
Йодсодержащие РКС
Факторы риска развития острых неблагоприятных реакций
	Указание в анамнезе на:
	- бронхиальную астму;
Связанные с пациентами	- аллергию, потребовавшую медикаментозного ле-
	чения;
	- выраженные и тяжелые острые реакции («Класси-
	фикацию см. выше) на йодсодержащие РКС
Связанные с контрастными	Высокоосмолярные ионные РКС
средствами

Факторы уменьшения риска развития острых неблагоприятных реак­ций

- Использовать неионные РКС.

- Наблюдать пациента в отделении Радиологии в течение 30 минут после введения РКС.

Для всех пациентов     - Иметь в отделении в полной готовности необходимые

медикаменты и оборудование для проведения экстренных реанимационных мероприятий (см. ниже «Руководство при острых реакциях»)

- Рассмотреть альтернативные методы без использования йодсодержащих РКС.

- Использовать другие РКС, чем при предшествовавших реакциях.

- Рассмотреть использование премедикации.

- Клинические доказательства ее эффективности ограни­чены. В случае применения пригодна премедикация в ре­жиме приема преднизолона 30 мг (или метилпреднизоло-на 32 мг) внутрь за 12 и 2 часа до введения РКС_

Для всех пациентов с повышенным риском развития реакций (см. выше «Факторы риска»)

81

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

Гадолинийсодержащие МРКС (органонеспецифические)

Замечание. Риск развития острых реакций на введение гадолиний-содержащих РКС существенно ниже, чем на введение йодсодержащих РКС.

Факторы риска развития острых реакций

Указание в анамнезе на:

- предыдущие острые реакции на гадолинийсодер-

жащие МРКС; Связанные с пациентами _с

- бронхиальную астму;

- аллергические реакции, потребовавшие медика­ментозного лечения

Риск развития реакций не связан с осмолярностью контрастного вещества: использование низких доз де­лает осмолярность небольшим фактором риска

Связанные с контрастны­ми средствами

Факторы уменьшения риска развития острых реакций

- Наблюдайте пациента в течение 30 минут после инъек­ции контрастных средств.

Для всех пациентов - Имейте лекарства и оборудование для проведения при необходимости реанимации (см. ниже «Руководство при острых реакциях»)_

- Рассмотреть альтернативные методы без использования гадолинийсодержащих МРКС.

- Используйте другие МРКС, чем при предшествовавших исследованиях, сопровождавшихся реакцией.

- Рассмотреть использование премедикации. Клиниче­ские доказательства ее эффективности ограничены. В слу­чае применения пригодна премедикация в режиме при­ема преднизолона 30 мг (или метилпреднизолона 32 мг)

внутрь за 12 введения РКС_

Когда происходит попадание РКС вне сосуда в окружаю­щие ткани, примите те же меры, как и при внутрисосуди-стом введении_

Для пациентов с по­вышенным риском развития реакций (см. выше «Факторы риска»)

Экстраваскулярное введение йодсодер-жащих РКС

Руководство при острых реакциях

Медикаменты   и инструменты первой линии для скорой помощи, которые должны быть в проце­дурной, где вводятся контрастные средства О Кислород О Адреналин 1:1000 О Н₁-блокатор (инъекционная фор­ма)

О Атропин

О /?₂-агонист в дозируемом ингаля­торе

О Растворы для внутривенного вве­дения - физиологический рас­твор или раствор Рингера

О Противосудорожные средства (диазепам)

О Сфигмоманометр

О Дыхательные трубки или аппарат для ИВЛ

82

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

media during pregnancy and lactation // Eur Radiol. - 2005. - Vol. 15. - P. 1234-1240.

Morcos S.K., Thomsen H.S., Ex-ley C.M. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast Media: Interaction with other drugs and clinical tests // Eur Radiol. - 2005. - Vol. 15. - P. 1463-1468.

BellinM.-F., WebbJ.A. W., MolenAJvd., Thomsen H.S., Morcos S.K. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of MR liver specific contrast media // Eur Radiol. - 2005. - Vol. 15. - P. 1607-1614.

Aspelin P., Stacul F., Thomsen H.S., Morcos S.K., Molen AJvd. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effects of iodinated contrast media on blood and endothelium // Eur

Radiol. - 2006. - Vol. 16. - P. 1041­1049.

Thomsen H.S. (ed). Contrast media. Safety issues and ESUR Guidelines. 2006 Heidelberg, Springer Verlag.

Morcos S. K., Bellin M.F., Thom-sen H. S. (in preparation) Reducing the risk of iodine based and MRI contrast media administration: Recommendation for a questionnaire at time of booking.

Рекомендации ESUR: Гадолинийсодержащие магнитно-резонансные контрастные средства и нефрогенный системный фиброз (17 июля 2007 года)

Обзор

Нефрогенный системный фи­броз (прежнее название - фибро-зирующая нефрогенная дермопатия) был описан в 1997 г., но развитие НСФ стали связывать с воздействи­ем гадолинийсодержащих магнитно-резонансных контрастных средств в 2006 г. Информация о НСФ продол­жает накапливаться.

Очень важно, чтобы при развитии НСФ всегда фиксировались тип и ко­личество введенного гадолинийсо-держащего МРКС и обо всех случа­ях НСФ сообщалось в Национальные полномочные организации. По мере накопления новой информации будут расширяться сведения о НСФ и уточ­няться положения этих Рекоменда­ций.

Клиника нефрогенного систем­ного фиброза

Развитие симптомов может зани­мать от одного дня до 2-3 месяцев. Первые проявления:

О боль; О зуд;

О тошнота; О эритема;

О обычно первые симптомы опре­деляются на ногах. Позднее отмечаются:

О утолщение и уплотнение кожи и подкожной жировой клетчатки деревянистой плотности, а так­же появление бляшек мышечной плотности;

О фиброз внутренних органов, на­пример диафрагмы, сердца, пе­чени.

96

ПРИЛОЖЕНИЕ

В результате развиваются:

О контрактуры; О кахексия;

О смерть части пациентов.

Пациенты группы риска Группа высокого риска

О Пациенты с хроническими забо­леваниями почек и ХПН 4- и 5-й стадии (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин).

О Пациенты, находящиеся на гемо­диализе.

О Пациенты со сниженной почеч­ной функцией, перенесшие или ожидающие трансплантацию пе­чени.

Группа низкого риска

О Пациенты с хроническими за­болеваниями почек и ХПН 3-й стадии (скоростью клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин).

О Дети до 1 года из-за их незрелой почечной функции.

Примечания

1. Случаи НСФ не описаны у паци­ентов со скоростью клубочковой фильтрации больше 60 мл/мин.

2. Роль различных возможных ко­факторов развития НСФ не дока­зана.

3. С целью защиты почечной функ­ции беременной и плода (при от­сутствии доказательств безопас­ности) у беременных и детей до 1 года гадолинийсодержащие МРКС не должны применяться.

Необходимость измерения уровня креатинина в сыворотке крови перед введением Gd-МРКС

О Около 40-50% пациентов прохо­дят магнитно-резонансное иссле­дование без введения гадолиний-содержащих МРКС.

О Процент пациентов с хронически­ми заболеваниями почек и ХПН 3-, 4- и 5-й стадии различается в разных учреждениях.

О Уровень креатинина и оценен­ная на его основе скорость клу-бочковой фильтрации не всегда очень точные признаки истинного уровня клубочковой фильтрации. В особенности при острой почеч­ной недостаточности, когда изо­лированный показатель скорости клубочковой фильтрации не мо­жет быть единственным критери­ем.

О Измерение креатинина сыворот­ки перед введением гадолинийсо-держащих МРКС - обязательно у пациентов, у которых возможно развитие НСФ.

О Измерение креатинина сыворот­ки необязательно у всех пациен­тов перед введением гадолиний-содержащих МРКС

Использование гадолинийсо-держащих МРКС

Основные положения

О Риск индуцированного НСФ дол­жен всегда сравниваться с риском отказа от проведения важного для пациента магнитно-резонансного исследования с гадолинийсодер-жащим МРКС.

О У пациентов с нарушенной по­чечной функцией, перенесших трансплантацию печени, и в не-онатальном периоде риск от ис­пользования гадолинийсодержа-щих МРКС должен взвешиваться наиболее тщательно.

О То же касается и пациентов с хро­ническими заболеваниями почек и ХПН 4- и 5-й стадии (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/ мин).

97

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

О Всегда необходимо использовать минимально возможную дозу га-долинийсодержащих МРКС для достижения требуемого диагно­стического результата.

О Никогда не использовать более чем 0,3 ммоль/кг любого из гадо-линийсодержащих МРКС.

О Никогда не использовать гадо-линийсодержащие МРКС при проведении радиографии, ком­пьютерной томографии или анги­ографии для того, чтобы избежать нефропатии, связанной с введе­нием йодсодержащих РКС.

НСФ, индуцированный гадолинийсодержащими МРКС, и гемодиализ

О Безотлагательное проведение гемодиализа после введения га-долинийсодержащих МРКС. Для удаления гадолинийсодержащих МРКС требуется по крайней мере 9 часов гемодиализа (3 сеанса).

О Эффективность гемодиализа мо­жет быть переменной и зависит от многих показателей.

О Нет убедительных доказательств эффективности безотлагательных сеансов гемодиализа для защиты от развития НСФ.

О У пациентов, находящих­ся на гемодиализе, магнитно-резонансная визуализация с га-долинийсодержащими МРКС может быть полезна для плани­рования сеансов гемодиализа. Поэтому проведение этого ис­следования не должно задержи­вать получение важной диагно­стической информации.

О Проведение гемодиализа с един­ственной целью удалить гадоли-нийсодержащие МРКС не реко­мендуется у пациентов, которые уже могут быть стабилизированы на гемодиализе в качестве замены терапии. Сама процедура гемо­диализа связана со значительной смертностью, которая выше, чем риск развития НСФ с наиболее стабильными агентами гадолиния. О Неточно идентифицируемые слу­чаи развития НСФ, индуцирован­ные введением гадолинийсодержа-щих МРКС (unconfounded), связаны с развитием НСФ после введения двух разных гадолинийсодержа-щих МРКС с интервалом 8 недель или более, когда невозможно точ­но определить какое МРКС «запу­стило» развитие НСФ. Описывая гадолинийсодержащее МРКС, как запускающее НСФ, необходимо обязательно подтвердить этот факт правильно оформленной докумен­тацией, а также результатами глубо­кой биопсии кожи. Хроническая почечная недоста­точность

ХПН 1: скорость клубочковой филь­трации > 90 мл/мин/1,73 м²

ХПН 2: скорость клубочковой филь­трации 60-90 мл/мин/1,73 м²

ХПН 3: скорость клубочковой филь­трации 30-60 мл/мин/1,73 м²

ХПН 4: скорость клубочковой филь­трации 15-30 мл/мин/1,73 м²

ХПН 5: скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м² и/ или перитонеальный диализ или ге­модиализ

98

ПРИЛОЖЕНИЕ

Гадолиний и нефрогенный системный фиброз: как поступать при педиатри­ческих МР-исследованиях

Riccabona М., Dacher J. N., Olsen O. E., Claudon М. (www//htpp.: esur.org, April, 2008)

Нефрогенный системный фи­броз - недавно описанная болезнь с потенциально тяжелым исходом и еще полностью не ясной этиологией. Об­щий фактор риска развития у всех па­циентов - выраженная почечная не­достаточность как финальная стадия заболеваний почек, при этом пациен­ты нередко находятся на хроническом гемодиализе. Другой обычно наблю­даемый фактор риска - введение га-долинийсодержащих МРКС, хотя есть пациенты, страдающие от НСФ без предшествующего введения гадолиний-содержащих МРКС. Дополнительные независимые факторы риска - мета­болический ацидоз и воспалительные и послеоперационные состояния. Это недавно обнаруженное и описанное сочетание вызвало повторное рассмо­трение роли гадолинийсодержащих МРКС. Кроме того, в ряде исследова­ний показаны другие факторы риска в дополнение к почечной недостаточ­ности [с уменьшением уровня клубоч-ковой фильтрации, и в особенности меньше 30 мл/мин/1,73 м²)]. Важным фактором считается введение повтор­ных и высоких доз гадолинийсодер-жащих МРКС, особенно при исполь­зовании менее устойчивых линейных гадолинийсодержащих МРКС, типа Omniscan и Magnevist. Однако имеет­ся несколько сообщений о пациентах с развившимся НСФ даже после вве­дения циклических гадолинийсодер-жащих МРКС, таких как Dotarem. Хотя большинство пациентов - взрослые, к настоящему времени опубликовано несколько случаев описания детей с НСФ, только частично связанных с вве­дением гадолинийсодержащих МРКС. Однако эти новые данные убеждают педиатрическое сообщество радио­логов активно обсуждать возможность МР-исследований с гадолинийсодер-жащими МРКС у детей. FDA, фармацев­тические группы и компании, а также многие крупные медицинские центры выпустили предупреждения, в кото­рых предлагают осторожное исполь­зование гадолинийсодержащих МРКС, особенно у младенцев (из-за физио­логически незрелой почки в первые недели жизни), особенно Magnevist и Omniscan, имеющих линейную хи­мическую структуру. Чтобы должным образом оценивать потенциальный риск введения гадолинийсодержащих МРКС и принимая во внимание теку­щий уровень знания по этой проблеме, мы предлагаем следующее:

1. Пересмотреть потребность в МР-исследованиях с гадолинийсодер-жащими МРКС с максимальной заменой их наиболее «продвинуты­ми» в техническом плане ультразву­ковыми исследованиями, которые могут, вероятно, решить множе­ство проблем, отвечая на терапев­тически уместные вопросы и делая МР-исследования с гадолинийсо-держащими МРКС ненужными.

2. Есть ситуации, когда необхо­димость использования МР-исследования с контрастным усилением должна быть пере­смотрена. В этих случаях иногда может решить проблему бескон­трастное МР-исследование с ис­пользованием новых технических возможностей МР-оборудования. Проведение КТ связано с лучевой нагрузкой и возможностью раз-

99

ПРИЛОЖЕНИЕ

Примечания переводчика

В связи с появлением сообщений о возможности развитии НСФ у больных с почечной недостаточностью после применения гадолинийсодержащих МРКС, начавшимся интенсивным из­учением этой проблемы и непрекра­щающимися дискуссиями по поводу выбора МРКС, этот вопрос обсуждал­ся на заседании Экспертного совета по применению контрастных средств во время работы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (25-29 мая 2008 года, Москва). Было рекомендовано «в связи с появ­лением данных о развитии НСФ после применения МРКС, не применять эти препараты у больных с почечной не­достаточностью и использовать их по строгим показаниям». Также решено систематически информировать ши­рокую публику о работе Экспертного совета путем публикаций в специали­зированных научно-практических из­даниях, и определить нормы этики пу­бликации статей от фармацевтических компаний.

Вопросы этиологии, патогенеза и лечения НСФ в настоящее время не могут считаться до конца ясными и яв­ляются предметом научных дискуссий и интенсивного изучения. Наиболее полную и постоянно обновляемую информацию, а также специальную анкету для регистрации любых новых случаев НСФ можно получить на сай­те Европейского Общества урогени-тальной радиологии (ESUR) по адресу: www//htpp.: esur.org

Комитет ESUR по безопасности контрастных средств

Henrik S. Thomsen (DK) - пред­седатель

Sameh K. Morcos (UK) Torsten Almen (SE) Peter Aspelin (SE) Per Liss (SE)

Marie-France Bellin (FR) Raymond Oyen (BE)

Edwin T. den Braber (DE) Mallinck-rodt - Tyco Healthcare

Hugo Flaten (NO) GE Healthcare Diag­nostics Gertraud Heinz-Peer (AT) Jean-Marc (FR) Guerbet Andrea Luwe (DE) Schering Jarl Е. Jakobsen (NO) Alberto Spinazzi (IT) Bracco Fulvio Stacul (IT) Judith A. W. Webb (GB) Aart van der Molen (NL)

101

---

[1]Врач, собирающий анамнез, должен полностью заполнить предложенный вопро­сник (см. с. 97).

Во время проведения исследования