ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Т.Г. Хмара

НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии; ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Проблема ранней диагностики и мониторинга лечения рака предстательной железы (РПЖ) приобрела на сегодняшний момент особую актуальность вследствие неуклонного роста заболе­ваемости и смертности. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин эта нозология про­должает занимать лидирующее место, составляя 14,3 % в экономически развитых странах [2]. В России за последние 10 лет заболеваемость РПЖ выросла с 12,2 до 29,0 случая на 100 000 населе­ния [11]. Приблизительно 70 % таких больных при первичном обращении уже имеют отдаленные метастазы [18].

Современное состояние ранней диагностики рака предстательной железы, несмотря на ка­жущееся разнообразие применяемых методик, требует решения ряда проблем, главной из которых является достаточно низкая информативность общепринятых диагностических методов исследо­вания [12]. Кроме того, недостаточная чувствительность современных методов визуализации при­водит к недооценке стадии РПЖ почти в 50 % случаев [6], что, в свою очередь, приводит к оши­бочному диагнозу распространенности РПЖ и нерадикальности проводимого лечения [19].

До сих пор остается нерешенной проблемой несоответствие между клинически констати­руемой частотой и патологической распространенностью. Ко времени установления диагноза только 50 % опухолей проявляются клинически, из которых уже половина обнаруживается с вне-капсулярной патологической распространенностью [1]. Это подтверждает тот факт, что для ран­них стадий злокачественного процесса специфичных клинических проявлений нет. Как правило, симптомы РПЖ появляются на III-IV стадиях, для которых характерно прорастание капсулы и ок­ружающих тканей; на этих стадиях рак уже неизлечим, поэтому какие-либо клинические симпто­мы у пациентов с подозрением на злокачественное образование предстательной железы не могут внести значительный вклад в раннее выявление рака.

Представленные данные свидетельствуют о том, что вопросы ранней диагностики и лечения локализованных форм РПЖ продолжают оставаться одной из актуальнейших проблем современ­ной онкоурологии.

В связи с этим существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые мог­ли бы обеспечить раннее выявление заболевания, оценить распространенность процесса, осущест­вить контроль эффективности проводимой терапии и позволить вести динамическое наблюдение за состоянием пациентов.

В диагностике РПЖ ведущая роль принадлежит пальцевому ректальному исследованию (ПРИ), определению простатического специфического антигена (ПСА), а также биопсии железы под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) [16, 27, 32, 35, 50].

Известно, что РПЖ проявляется наличием локального уплотнения в органе. На этом основа­но применение трансректальной пальпации - стандартного метода исследования предстательной железы [22, 23, 31]. ПРИ - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики РПЖ. Од­нако данный метод не отличается достоверностью, поскольку для раннего распознавания можно выявить уплотнения в периферической зоне, допуская ошибки у 80 % больных [35]. Чувствитель­ность метода, по мнению ряда авторов, варьирует, составляя 45-92 %, при специфичности до 48-97

% [3, 37, 38, 39, 42, 45, 47, 49].

С учетом современных возможностей данные ПРИ необходимо оценивать в комплексе с оп­ределением уровня простат-специфического антигена в сыворотке крови и данными трансрек­тального ультразвукового исследования [4, 5, 9, 10, 17, 24, 26, 31, 34, 35].

В настоящее время наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыво­ротке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением рака предстательной железы, является ПСА, концентрация которого в крови увеличивается при многих патологических состоя­ниях в предстательной железе. Однако подобное увеличение уровня ПСА нередко происходит и при заболеваниях неопухолевой природы. В связи с этим решение проблемы дифференциальной диагностики предопухолевых состояний и рака предстательной железы требует выработки специ­фических критериев для оценки ПСА как опухолевого маркера [15, 41, 46].

С целью повышения диагностической ценности теста ПСА, особенно в случае диагностиче­ского поиска ранних стадий опухоли, используется следующий ряд индексов: отношение свобод­ный/общий ПСА (f/t ПСА), плотность ПСА (отношение ПСА к объему предстательной железы (ПСА D)), скорость прироста ПСА (ПСА V).

При повышении уровня ПСА более 10 нг/мл и отсутствии патологии при пальцевом ректаль­ном исследовании показано выполнение трансректальной ультразвуковой томографии простаты, мультифокальной пункционной биопсии предстательной железы [24].

В настоящее время ТРУЗИ получил широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации. Из-за высокой информа­тивности, неинвазивности и отсутствия лучевой нагрузки возможно его многократное повторение [8, 14, 43].

Известно, что при РПЖ в органе обнаруживаются одно или несколько узловых образований, которые выявляются как при ТРУЗИ, так и при МРТ. Но если при ультразвуковом исследовании минимальный размер выявляемого опухолевого узла составляет 3-4 мм, что позволяет диагности­ровать непальпируемые опухоли [34], то при МРТ опухоли менее 5 мм диагностируются только в 3 % случаев, достигая точности до 85 % при размерах узла более 10 мм [44]. Это говорит о низкой специфичности при сохранении высокой чувствительности МРТ в диагностике ранних стадий РПЖ. По литературным данным, чувствительность ТРУЗИ колеблется в пределах 48-96 %, при специфичности - 66-94 % [4, 5, 7, 8, 9, 10, 17, 24, 26, 29, 31, 34, 35, 37, 38, 39, 42, 45, 47, 48, 49,

50].

Однако ультразвуковое исследование не позволяет оценить вовлечение в патологический процесс таких органов мишеней, как кости таза; определенные трудности вызывает оценка регио­нарных лимфатических узлов. Точность визуализации экстракапсулярного распространения не достаточно высока. Данными возможностями обладает МРТ. Группой авторов (М. В. Кислякова и

42

соавт., 2006) проводилось исследование по сопоставлению информативности ТРУЗИ в сочетании с ультразвуковой ангиографией и МРТ в диагностике первичного очага и местного распростране­ния рака предстательной железы. При сопоставлении показателей информативности ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией и МРТ в оценке распространенности рака предстательной железы было показано, что чувствительность в выявлении участка измененной паренхимы предстательной железы выше при использовании ТРУЗИ в режиме ультразвуковой ангиографии. Методы ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией и МРТ были сопоставимы в отношении выявления экстракапсуляр-ного распространения: чувствительность - 84 и 88%, точность - 84 и 89% соответственно. МРТ была намного чувствительнее в определении вовлечения в процесс семенных пузырьков и повы­шала чувствительность с 87 до 100%. Основываясь на полученных результатах, было выявлено, что ультразвуковая ангиография позволяет более точно дифференцировать изменения в паренхиме предстательной железы (с чувствительностью 92%), в то время как МРТ более четко (чувстви­тельность для экстракапсулярного распространения и инвазии в семенные пузырьки - 88 и 100% соответственно) определяет распространение процесса [7].

С целью повышения точности диагностики и оценки динамики состояния при проведении лечения РПЖ на современном этапе применяется МРТ с оценкой накопления контрастного препарата. Динами­ческая МРТ наряду с обладанием всеми преимуществами рутинной МРТ, позволяет быстро и эффек­тивно получить наиболее полную информацию о состоянии предстательной железы, окружающих тка­ней и органов, а также при необходимости использовать ее ретроспективно в полном объеме [20].

Известно, что рост опухоли в значительной степени зависит от васкуляризации. Ангиогенез в доброкачественных и злокачественных опухолях имеет существенные различия. Гемодинамиче-ские показатели у пациентов с различными заболеваниями простаты (рак, доброкачественная ги­перплазия, простатическая интраэпителиальная неоплазия) также достоверно отличаются [28].

Современные методы визуализации, такие как ТРУЗИ с УЗ - ангиографией и МРТ с динами­ческим контрастированием, дают возможнлсть оценить степень кровотока в железе, васкуляриза-цию выявленных узловых элементов. При этом основными признаками опухолевого поражения являются нарушение симметричности, дезинтеграция, деформация сосудистого рисунка, однако его нельзя считать специфичным для злокачественной опухоли. Так как при различных стадиях РПЖ может наблюдаться и нормальный тип васкуляризации, то данные энергетической допплеро-графии могут использоваться только в качестве косвенных признаков РПЖ при наличии у пациен­тов других патологических изменений в простате. При МРТ с динамическим контрастированием в большинстве случаев при злокачественном процессе отмечается более раннее накопление контра­стного вещества в отличие от доброкачественного, при котором контраст в патологическом обра­зовании накапливается гораздо медленнее [20].

Применение ТРУЗИ в ранней диагностике РПЖ целесообразно, так как способность этого метода к распознаванию локальных изменений простаты, которые могут представлять собой уча­стки развития раковой опухоли, значительно превышает чувствительность ПРИ. С помощью ульт­развукового исследования возможно динамическое наблюдение, что позволяет определить эффек­тивность противоопухолевой терапии, а у больных после хирургического лечения - своевременно диагностировать рецидив. Ограничением ТРУЗИ является низкая специфичность, поэтому необ­ходимо использование комплекса диагностических методов, с обязательным морфологическим подтверждением. Для определения распространенности патологического процесса целесообразно использовать МРТ, так как этот метод значительно превосходит другие методики при выявлении экстракапсулярной инвазии, местных и отдаленных метастазов (рис. 1-3).

43

1127       ISOcm Ml 0.1 O3?o;00? Urology EC4-SES/    Owl Til OA  «I-ЖШpar,

Рис. 1. Трансректальное ультразвуковое исследование. Гипоэхогенные узловые элементы в периферических

отделах предстательной железы при раке

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография. Гипоинтенсивные зоны по периферии предстательной железы

при злокачественном процессе

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография. Определяется метастатическое поражение тела поясничного позвонка при раке предстательной железы

44

Библиографический список

1. Адаптированные рекомендации Европейской ассоциации урологов по диагностике и лечению рака предстательной железы и рака мочевого пузыря. - Харьков, 2002. - 80 с.

2. Аксель, Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 го­ду. / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. - М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. - С. 85-106.

3. Бухаркин, Б.В. Рак предстательной железы / Б.В. Бухаркин, К.Э. Подрегульский // Клиническая онколо­гия.- 1999. - Т. 1.- №1.- С. 5-8.

4. Велиев, Е.И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы: Автореф. дис.. д-ра мед.наук / Е.И. Велиев. - СПб., 2003. - С.15-30.

5. Велиев, Е. И. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы / Е. И. Велиев, С.Б Петров // Практическая онкология. - 2001. - №6(2). - С.38-41.

6. Велиев, Е.И. Диагностика и результаты хирургического лечения

локализованных и местнораспространенных форм рака предстательной железы / Е. И. Велиев, С. Б. Петров

// Вопросы онкологии. - 2002. - Т. 48. - №4-5. - С.551-555.

7. Возможности ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией в оценке местного распространения рака предста­тельной железы / М.В. Кислякова, И.В. Платицын, В.Е. Гажонова и др. // Медицинский журнал "SonoAce-International". - 2006. - №14.

8. Возможности современных методов лучевой диагностики и лечения рака предстательной железы / А. М. Гранов, Г. Г. Матякин, А. В. Зубарев и др. // Кремлевский медицинский клинический вестник. - 2004. - №1.

- С. 9-12.

9. Громов, А. И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предста­тельной железы: Дис. ..д-ра мед. наук / А.И. Громов. - М., 1997.

10. Громов, А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы / А.И. Громов // Материалы Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999.

- С.116.

11. Давыдов, М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - М., 2003. - С. 7-10.

12. Допплерографическая семиотика заболеваний предстательной железы: дифференциальная диагностика и возможности прогнозирования биологической активности опухолей / Г.И. Назаренко, А.Н. Хитрова, С.Л. Ар-сенин С.Л. и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - №2. - С. 12-21.

13. Злокачественные новообразования в России в 2002 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. - 256 с.

14. Зубарев, А.В. Диагностический ультразвук / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова. Уронефрология. - М., 2002.

- С. 142-152.

15. Кушлинский, Н. Е. ПСА при раке и доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Н. Е. Кушлинский, Н.В. Любимова, Л.М. Гориловский // Бюл.эксперим. биологии и медицины. - 1997.- 124.- № 9. - С.

327-330.

16. Кушлинский, Н.Е. Рак предстательной железы / Н.Е. Кушлинский, Ю.Н. Соловьева, М.Ф. Трапезнико­ва. - М., 2002.

17. Лоран, О. Б. Простатспецифический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы / О.Б. Лоран, Д.Ю.Пушкарь, Г.А. Франк. - М., 1999.

18. Матвеев, Б.П. Химиотерапия гормонорезистентного рака предстательной железы / Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, С.А. Калинин // Урология. - 2005. - №4. - С. 20-23.

19. Петров, С. Б. Диагностика локализованного рака предстательной железы / С. Б. Петров, П. В. Харченко // Урология. - 2005. - № 1. - С. 19-22.

20. Платицын, И.В. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковая ангиография в диагностике и мониторинге лечения рака предстательной железы: Автореф... дис. канд. мед. наук / И.В. Платицын. - М., 2005.

- 22 с.

45

21. Пожарисский, К. М. Патоморфологическая характеристика и особенности карциномы предстательной железы. Значение простатической интраэпителиальной неоплазии / К. М. Пожарисский, А. В. Воробьев // Прак­тическая онкология. - 2001. - №2 (6). - С. 17-23.

22. Портной, А.С. Рак и аденома предстательной железы / А.С. Портной, Ф.Л. Гродзовская. - Л.: Медици­на, 1984.

23. Портной, А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы / А.С. Портной. - Л.:

Медицина, 1989.

24. Пушкарь, Д. Ю. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, А. В. Бор-мотин, А.В. Говоров // РМЖ. - 2003. - Т. 11. - №8.- С. 11-17.

25. Соловов, В.А. Оценка эффективности ультразвукового исследования в диагностике рака предстатель­ной железы / В.А. Соловов, И.Г. Фролова // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2005. - №6. - С.55-58.

26. Сравнительный анализ диагностических методов при первичном обследовании больных раком простаты / М.И. Коган, Т.П. Якимчук, А.В. Шишков, А.В. Волдохин // Урология и нефрология. - 1999. - №3. - С.38-41.

27. Степанов, В.Н. Рак предстательной железы / В.Н. Степанов, Л.М. Гориловский // Материалы Пленума всероссийского общества урологов. - М., 1999. - С. 5-27.

28. Ткаченко, Е.В. Цветовая допплерографическая картина и морфологическое исследование кровеносных сосудов при новообразованиях предстательной железы: Автореф. дис.   канд. мед наук / Е. В. Ткаченко. - М.,

2007. - 28 с.

29. Трансректальное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирова­ния при раке предстательной железы / П.В. Глыбочко, М.Л. Чехонацкая, В.Н. Приезжева и др. // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Сб. науч. работ. - Энгельс, 2007. - С. 82-84.

30. Ультразвуковая онкоурология / Под ред. В.И. Чиссова, И.Г. Русакова. - М.: Медиа Сфера, 2005. - 200 с.

31. Цыб, А. Ф. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза /

A. Ф. Цыб, Г.Н. Гришин, Г.В. Нестайко. - М.: Изд. «Кабур», 1994. - 220с.

32. Шатов, А. В. Магнитно-резонансная томография в диагностике клинически локализованного рака предстательной железы / А.В. Шатов, Н.А. Огнерубов // Урология. - 2004. - № 3. - С. 25-29.

33. Шолохов, В.Н. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы: роль и место в диагности­ческом комплексе / В. Н. Шолохов // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 3-й Всероссийской научной конференции. - М., 1999. - С. 36-43.

34. Шолохов, В. Н. Ультразвуковая томография в диагностике рака предстательной железы. - 1-е издание /

B. Н. Шолохов, Б.В. Бухаркин, П.И. Лепэдату. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2006. - 112 с.

35. Этюды клинической онкоурологии / Под ред. А.С. Переверзева: Материалы к XIV межрегиональной с международным участием конференции урологов. - Харьков, 2006.

36. Clements, R. Ultrasound of prostate cancer / R. Clements // Eur. Radiol. - 2001. - 11. - Р. 2119-2125.

37. Devones, M. Comparison of the diagnostic yalue of sonography and rectal examination in cancer prostate / М. Devones, J.Y. Chapelton, D. Ccathignol // Europ. Urol. - 1988. - V.14. - Р. 189-195.

38. Digital examination and transrectal ultrasonography in the diagnosis of prostatic cancer / S. Naito, K. Komiya, Y. Hasegawa, J. Kumazawa // Europ. Urol. - 1988. - V.14. - Р. 356 - 359.

39. Dzago, J.R. Use of Transrektal Ultrasound in Detection of Prostatic Carcinoma: a preliminary report / J.R. Dzago, J.A. Wesbitt, A. Badalament // J. Surg. Oncol. - 1989. - V. 41. - Р . 274-277.

40. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer / Н.В. Carter, U.M. Hamper, Sh. Sheth et al. // J. Urol. - 1989.- V. 142. - P. 1008-1010.

41. Gleason, D.F. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging / D.F. Gleason, G.T. Mellinger // J.Urol. (Baltimore). - 1974 .- V. 111. - №.1. - P.58-64.

42. Lee, F. Prostate cancer: comparison transrectal US and digital rectal examination for screening / F. Lee, P.J. Littrup, S.T. Torp-Pedersen // Radiology. - 1988. - V.168. - Р. 389 -394.

43. Littrup, P.J. Prostate cancer: the role of transrectal ultrasound and its impact on cancer detection and man­agement / P.J. Littrup, S.E. Bailey // The radioligic clinics of North America. - 2000. Jan. - P. 87-114.

44. Poularis, V. Magnetic resonans imaging with dynamic enhancement in local staging of prostate cancer / V. Poularis // Eur. urol. - 2001. - V. 59(5). - Р. 37- 44.

46

45. Prostate cancer: comparison of digital examination and transrectal ultrasound for screenings / M. Palken, O.E. Cobb, C.E. Simons et al. // J. Urol. - 1991. -V. 148. - P. 86-90.

46. Regions of prostate specific antigen (PSA) promoter confer androgen -independent expression of PSA in prostate cancer cell / F.Young, X. Li, J. Ellet et al. // J. Biol. Chem. - 2000. - Dec 29. - V. 275(52). - Р. 55-61.

47. Screening for prostatic cancer with high-resolution ultrasound / H. Radge, C.M. Bagley, H.C. Aldape, J.C. Blasko // J. Endocrinol. - 1989. - V.3. - Р. 115-126.

48. Shinohara, K. Ultrasonic detection of nonpalpable seminal vesicle invasion: a clinicopathologic study / K. Shinohara, T.M. Wheeler, P.T. Scardino // J. Urol. - 1988. - V.139. - P. 313A.

49. Transrectal ultrasound in the Diagnosis and Staging of prostatic carcinoma / C. Hauzeur, A. Corbusier, V. Bossche, C.C. Schulman // Europ. Urol. - 1990. - V.18. - Р. 107-111.

50. Watanabe, H. Mass screening program for prostatic cancer in Japan / H. Watanabe // Jpn J Cancer Clin. -2001. - V. 46. - Р. 54-62.

47