ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧКИ: ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА, ТЕХНИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Second International Scientific Teleconference "New Technology in Medicine" Saint-Petersburg, Russia, March 2005

© Д.Д.Шкарупа, 2005.

Д.Д.Шкарупа

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧКИ: ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА, ТЕХНИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (Экспериментально - клиническое исследование)

Военно-медицинская академия Санкт - Петербург, Россия

Аннотация: В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей лечебных учреж­дений значительно возрос удельный вес категории пациентов с небольшими новообразованиями почки (Т1а). Данным пациентам в соответствии с мировыми стандартами показано органосохраняющее лече­ние: резекция почки с новообразованием. В отечественных стационарах органосохраняющая тактика не имеет должного распространения в связи с техническими трудностями выполнения резекции и воз­можностью послеоперационных осложнений. Результатом проведенного исследования стала разработ­ка простой, высокоэффективной методики резекции почки при новообразованиях с применением вазо-селективных паренхиматозных швов, усиленных полимерными ленточными имплантантами. Также были оценены функциональные последствия предлагаемой методики .

Введение

В последние годы показания к органосохраняюще-му оперативному лечению больных с новообразования­ми почек значительно расширились. Улучшение диаг­ностических возможностей лечебных учреждений (УЗИ, КТ, МРТ) приводит к повышению удельного веса категории пациентов с небольшими (менее 4 см) новообразованиями [2,6]. На сегодняшний день до 60% впервые выявляемых опухолей почек являются случайными находками при плановом обследовании по поводу неонкологического заболевания [9,20].

Многочисленные исследования ведущих отечест­венных и зарубежных центров свидетельствуют об одинаковой онкоспецифической эффективности резек­ции почки и нефрэктомии при локализованных инкап­сулированных новообразованиях размером менее 4 см (Т1а) [11,16,17]. Доказанным фактом является более высокая частота возникновения хронической почечной недостаточности у пациентов, перенесших нефрэкто-мию, по сравнению с органосохраняющей операцией (22,4% против 11,6%) [23]. В то же время, в большин­стве отечественных урологических стационаров отно­шение к органосохраняющим операциям сдержанное. Зачастую предпочтение отдается удалению пораженно­го органа как наиболее «надежному» методу (Рис.1.).

Причинами «ненадежности» органосохраняющей тактики часто являются: недостаточная предопераци­онная информация о распространенности опухолевого

процесса (взаимоотношение новообразования с чашечно-лоханочной системой и сосудами, выраженность капсу­лы опухоли и т. д.), высокая вероятность возникновения техни­ческих проблем при выполнении резекции (особенно на этапе достижения оконча­тельного гемостаза) и возможные послеопе-

Рис.1. Препарат почки (на разрезе), удаленной по пово­ду новообразования Т1 а

рационные осложне­ния (кровотечение, образование мочевых свищей и др.).

Признанным методом в диагностике новообразова­ний почки является УЗИ [6,9]. Данная методика спра­ведливо может считаться скрининговой ввиду своей доступности и неинвазивности. В то же время, обладая высокой чувствительностью (95,2%), УЗИ не является высокоспецифичным методом (60 %) [7]. В аспекте планирования органосохраняющей операции ультрасо-нография может ответить с определенными ограниче­ниями на следующие вопросы: локализация, размер, консистенция новообразования, взаимоотношение опу­холи с окружающими структурами. Использование цветной допплерографии позволяет дополнительно отобразить характер васкуляризации новообразования.

Экскреторная урография, имеющая для диагности­ки опухолей почек чувствительность 65,9% и специ­фичность 62,5% в настоящее время утратила свои по­зиции [7,22]. Селективная почечная ангиография, спо­собная дать множество полезной информации на этапе планирования органосохраняющей операции по поводу новообразования почки, является весьма инвазивным методом и на данный момент применяется достаточно редко и в исключительных случаях [19].

«Золотым диагностическим стандартом» при пла­нировании органосохраняющей операции по поводу новообразования почки является, по данным современ­ной литературы, компьютерная томография (КТ) [9,17,19,22]. Чувствительность КТ при диагностике опухолей почки - 97,1%, специфичность - 98,6% [7]. КТ дает подробную информацию о локализации и раз­мере новообразования, его плотности, способности к накоплению контрастного препарата, взаимоотноше­нии с чашечно-лоханочной системой и сосудами поч­ки, позволяет визуализировать кальцификации и регио­нарную лимфоаденопатию [16,21]. Использование спи­ральной трехфазной КТ с последующей 3D - реконст­рукцией значительно повышает диагностическую цен­ность методики. Объемное изображение почки с одно­временной визуализацией новообразования, чашечно-лоханочной системы и сосудов позволяет хирургу еще на предоперационном этапе полностью спланировать предстоящее вмешательство с учетом распространен­ности опухолевого роста и анатомии органа [15].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) практи­чески не уступает КТ по диагностической эффективно­сти (чувствительность и специфичность МРТ - 97,1%) [7]. Не позволяя дифференцировать ткани по плотности и визуализировать кальцификации, МРТ обладает це­лым рядом специфических преимуществ. МРТ не требу­ет применения йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов. Важной особенностью магнитно-резонансной томографии является возможность визуа­лизации псевдокапсулы новообразования и определения распространения опухолевого процесса за её пределы [3,9]. Возможность расположения среза в любой плоско­сти позволяет наиболее точно оценить взаимоотношение опухоли с чашечно-лоханочной системой, что имеет принципиальное значение для планирования органосо-храняющей операции [7]. МРТ превосходит КТ по ви­зуализации измененных регионарных лимфатических узлов [18]. Несомненным преимуществом МРТ является возможность выполнения ангиографии без использова­ния контрастных веществ.

В отечественной и зарубежной литературе описыва­ется множество различных методик резекции почки [1,12,14,25], при этом авторы не приводят данных о функциональных последствиях применения предложен­ной ими операции, а это зачастую имеет определяющее значение. Имеются данные о возможности распростра­нения склеротических процессов из зоны резекции с наложенными гемостатическими швами на окружаю­щую паренхиму [1]. Следовательно, критериями оцен­ки эффективности органосохраняющей операции на почке при новообразованиях являются не только отсут­ствие послеоперационных осложнений и местного реци­дива, но и функциональный статус прооперированного органа в отдаленные сроки.

Все современные физические и химические гемоста-тические средства (электро-, фото-, аргоновая, плазмен­ная, лазерная коагуляция, ТахоКомб, фибриновые клеи и др.) при операциях на почке носят, как правило, лишь дополняющий характер [1,4,9,13,16]. Основным и наи­более надежным методом достижения окончательного гемостаза остается лигатурный, но он имеет ряд сущест­венных недостатков. Селективное лигирование сосудов в ране почки после резекции на практике является труд­новыполнимой манипуляцией. Применение общеприня­тых вертикальных циркулярных и горизонтальных П-образных швов часто сопровождается прорезыванием тканей почки, что осложняет ход операции и нередко вынуждает хирурга выполнить нефрэктомию. Тотальная компрессия паренхимы в зоне дефекта, в свою очередь, приводит к образованию обширных ишемизированных зон с последующим образованием грубого деформирую­щего рубца. Использование аутотканей (паранефральная клетчатка, мышца) для подкладывания под швы сопря­жено с расширением объема оперативного вмешательст­ва, и нередко является причиной послеоперационных осложнений [1].

Цель   работы. Определение оптимального диагно­стического алгоритма на этапе планирования органосо-храняющего оперативного вмешательства при новообра­зованиях почки; разработка простого, эффективного и экономически доступного метода резекции почки при новообразованиях Т1 а, а также оценка функциональных последствий предлагаемого подхода. Материал и методы.

Для устранения описанных недостатков классиче­ской оперативной методики нами была разработана тех­ника резекции почки с применением вазоселективных паренхиматозных швов, усиленных полимерными лен­точными имплантантами.

Совместно с ООО «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) и НПК «Экофлон» (г. Санкт-Петербург) были разработа­ны три вида ленточных имплантантов. Материалами для их изготовления стали: политетрафторэтилен (ПТФЭ -ленты, НПК «Экофлон»), термоскрепленый полипропи­лен (ППЛ - ленты, ООО «Линтекс»), нетканый полиэфир (НПЭ - ленты, ООО «Линтекс»). Все избранные мате­риалы широко используются в медицине в изготовлении хирургических нитей, сосудистых протезов и др. Был определен оптимальный размер готовых изделий: шири­на - 15 мм, длина - 150 мм, толщина - от 0,5 до 0,8 мм.

(Рис. 2.)

Экспериментальное исследование эффективности методики выполнялось на 18 крупных беспородных

_ собаках (масса от 20 до 25

кг). Животные были разде­лены на три серии (ПТФЭ,

ППЛ, ПЭ) по 6 опытов. Во

всех случаях после выпол­нения поперечной резекции полюса почки на этапе достижения окончательно­го гемостаза мы накладыва­ли узкие (4-5 мм) П-образные швы (Vicryl rapid, ПГА 1-0) через ленточный имплантант, размещенный по периферии дефекта, капсулу и паренхиму почки таким образом, чтобы в зону максимальной ком­прессии, создаваемую швом, попадали визуально определяемые точки распо­ложения крупных сосудов

(Рис. 3., Рис. 4.).

Давления, оказываемого лентами между швами, оказывалось достаточно для остановки малоинтенсивно­го паренхиматозного кровотечения. Дополнительные методы гемостаза не использовались.

Животные каждой серии выводились из эксперимен­та по 2 единицы в сроки: 7, 14, 30 суток. Забор материа­ла для гистологического исследования производился из

Рис. 4. Поперечная резекция верхнего полюса почки собаки с примене­нием НПЭ - лент. Пунк­тирные линии - направле­ния вазоселективной ком-пресии

1Ш

Рис. 5. Цветная доп-лерограмма правой поч­ки больной З., 50 лет. Новообразование тела почки (стрелка).

85

Рис. 6. Спиральная ком­пьютерная томография, фронтальная 2D реконструк­ция. Больной К., 52 года. Новообразование нижнего конца правой почки (стрелка).

Second International Scientific Teleconference "New Technology in Medicine" Saint-Petersburg, Russia, March 2005

зоны резекции почки в местах контакта ленточных им­плантантов и капсулы органа, а так же из зоны, непо­средственно прилегающей к зоне резекции (на расстоя­нии 1 см).

С учетом опыта кафедры в органосохраняющей хи­рургии почки по поводу новообразований и данных современной литературы был определен специальный диагностический алгоритм на этапе планирования опе­рации:

• Ультразвуковое исследование почек (размер, лока­лизация, консистенция новообразования, взаимоотноше­ние опухоли с окружающими структурами)
• Цветное доплеровское картирование (рис.5.), энер­гетическое картирование (определение васкуляризации опухоли)
• Нефросцинтиграфия или экскреторная урография (определение функционального статуса почек)
• Спиральная (при необходимости, трехфазная) ком­пьютерная томография с предоставлением результатов в виде аксиальных срезов, фронтальных 2-D реконструк­ций (Рис.6.) и, при необходимости, 3-D реконструкций с одновременной визуализацией чашечно-лоханочной системы, крупных сосудов почки и нижних ребер. (уточнение размеров новообразования, определение плотности опухолевого узла, способности к накоплению контраста, отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе, крупным сосудам почки, выбор оптимального операционного доступа, уточнение анатомических осо­бенностей почки у конкретного пациента, планирование хода оперативного вмешательства).

При недостаточной информативности КТ или в слу­чае непереносимости пациентом рентгенконтрастных препаратов:

• Магнитно-резонансная томография с выполне­нием срезов в различных плоскостях и использованием протокола подавления сигнала от жировой ткани (изучение характера псевдокапсулы новообразования, отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе, определение состояния регионарных лимфатических узлов).

Необходимо отметить, что диагностическая цен­ность описанных визуализационных методов значитель­но повышалась при активном взаимодействии на этапе планирования операции специалиста лучевой диагно­стики и хирурга-уролога.

За период с января 2002 по июнь 2004 года в клини­ке урологии Военно-медицинской академии было про­оперировано 20 пациентов с новообразованиями почек размером 4 см и менее (Т1а). У 7 пациентов опухолевый узел локализовывался в нижнем конце, у 6 - в верхнем и у 7 - в теле почки. Новообразования носили злокачест­венный характер. У всех пациентов была выполнена резекция почки по элективным показаниям (во всех слу­чаях присутствовала удовлетворительно функциони­рующая контрлатеральная почка).

Техника оперативного вмешательства состояла в следующем: после мобилизации органа (Рис. 7.) на по­чечную артерию накладывали сосудистый зажим и про­изводили резекцию в пределах здоровых тканей (не ме­нее 5 -10 мм от капсулы опухоли). Ложе удаленного новообразования обрабатывали аргоновой струей.

В случае вскрытия чашечно-лоханочной системы восстанавливали ее целостность узловатыми швами (Vicryl 4-0). На этапе достижения окончательного гемо­стаза накладывали узкие (4-5 мм) П-образные швы (Vicryl 1-0) через ленточный имплантант (ПТФЭ - ленты «Экофлон», НПЭ - ленты «Линтекс»), размещенный по периферии дефекта, капсулу и паренхиму почки таким образом, чтобы в зону максимальной компрессии, созда­ваемую швом, попадали визуально определяемые (при раскрытии зажима на почечной артерии) точки располо­жения крупных сосудов. Во всех случаях понадобилось не более 5 швов. Дополнительные методы гемостаза не использовались (Рис. 8.). Тщательно фиксировалось суммарное время интраоперационной ишемии почки.

Для ответа на вопрос о функциональных последстви­ях резекции почки при новообразованиях мы выполнили радиоизотопное исследование с внутривенным введени­ем РФП Тс-99 у 16 больных, перенесших данную опера­цию в клинике урологии Военно-медицинской академии за период с января 2002 по март 2004 года. Во всех слу­чаях резекция почки была выполнена по оригинальной методике с использованием для достижения окончатель­ного гемостаза вазоселективных паренхиматозных швов, усиленных ленточными имплантантами (ПТФЭ -ленты «Экофлон», ПЭ - ленты «Линтекс»). Исследова­ние выполнялось в сроки 6, 12, 24 месяца после опера­ции.

Результаты и обсуждение.

При выполнении экспериментальных оперативных вмешательств на собаках во всех случаях предлагаемая методика позволила быстро добиться надежного оконча­тельного гемостаза. Послеоперационный период проте­кал гладко.

Анализ микропрепаратов показал, что ленточные имплантаты всех трех видов демонстрируют высокие показатели биоинертности, материалы подвергались прорастанию соединительной тканью и инкапсуляции, что делает возможным их применение в описанной сфе­ре (Рис. 9., Рис.10.). На резецированной поверхности органа к 30 суткам формировалась соединительноткан­ная псевдокапсула толщиной 300-400 мкм, под которой обнаруживалась ткань почки с признаками умеренной дезорганизации и дистрофии (Рис. 11.).

Явления дистрофии были более выражены в зонах вазоселективной компрессии и практически отсутство­вали в промежутках между швами. В зонах, непосредст­венно прилегающих к зоне резекции (на расстоянии 1

Рис. 7. Новообразова­ние тела правой почки больного М., 55 лет

Рис. 8. Этап достиже­ния окончательного гемо­стаза после резекции тела правой почки с новообра­зованием. Тот же пациент.

Рис. 9. Микропрепарат зоны контакта ПТФЭ-ленты «Экофлон» с капсулой почки на 14 сутки: 1-почечная па­ренхима, 2-капсула почки, 3-ленточный имплантант. (Г-Э,

х100)

Рис. 10. Микропре­парат   зоны контакта

ПТФЭ-ленты

«Экофлон» с капсулой почки: 1- капсула поч­ки, 2-ленточный им­плантант. (Г-Э, х400)

86

Second International Scientific Teleconference "New Technology in Medicine" Saint-Petersburg, Russia, March 2005

Рис. 11. Макропрепарат зоны резекции верхнего полюса почки у собаки на 30 сутки (см. Рис.3.)

Рис. 12. Цветная доплеро-грамма правой почки боль­ной З., 50 лет. Состояние после резекции новообра­зования тела почки. Гипе-рэхогенные ПТФЭ-ленты (стрелка)

см) во всех сроках отсутствовали патологические изме­нения.

Сформулированный диагностический алгоритм во всех случаях позволил получить объем информации, необходимый для планирования и выполнения органо-сохраняющей операции.

Применение описанной оперативной методики в клинике помогло значительно упростить и ускорить этап достижения окончательного гемостаза при резек­ции почки. Общее время ишемии органа у всех пациен­тов не превышало 15 минут. Во всех случаях послеопе­рационный период протекал гладко.

Сроки наблюдения за пациентами составили от 3 до 32 месяцев. При повторных обследованиях не было вы­явлено рецидивов заболевания. Особый интерес вызвал вопрос о влиянии нерассасывающихся полимерных лен­точных имплантантов на возможности современных визуализационных средств (УЗИ, КТ, МРТ) в диагности­ке местного рецидива. Исследование четко продемонст­рировало, что наличие в зоне резекции имплантантов не в коей мере не снижает вероятность обнаружения мест­ного рецидива, так как картина, создаваемая лентами, не создает помех при различных методах визуализации. (Рис. 12., Рис. 13.)

Предлагаемые ленточные имплантанты не вызыва­ют выраженных фибропластических процессов в зоне резекции. ПТФЭ и ПЭ - ленты гиперэхогенны при УЗИ, рентгенконтрастны и высокоплотны при КТ, гиперин-тенсивны в Т1 и Т2 ВИ при МРТ.

Отдельной интерпретации потребовали данные ра­диоизотопного исследования функции почек в отдален­ном послеоперационном периоде.

Необходимо отметить, что отечественными и зару­бежными авторами проведено множество исследований по определению устойчивости почки к ишемии [1,5,8,24]. В большинстве работ «безопасным» временем тепловой ишемии почки считается 15 минут. Но во всех проведенных исследованиях органы подвергались изо­лированному воздействию ишемии в виде перекрытия артериального или артериального и венозного кровото­ка. В случае резекции почки, наряду с ишемическим

Рис. 13. Спиральная ком­пьютерная томограмма. Больной М., 53 года. Со­стояние после резекции новообразования нижнего конца правой почки. Рент-генконтрастная ПЭ-лента (стрелка)

повреждением, орган допол­нительно подвергается опе­рационному травмированию с использованием режущих приборов, гемостатических средств и наложением швов. Очевидно, что сочетанное воздействие перечисленных факторов более неблагопри­ятно отражается на функ­циональных резервах почки, чем изолированное воздей­ствие ишемии. Исходя из вышесказанного можно

предположить, что в случае резекции почки «безопасное» время тепло­вой ишемии сокращается. Для адекватной оценки полученных результатов радиоизотопного исследования потребовалось разделе­ние всех пациентов, которым была выполнена резекция почки на 2 группы: первая (I) - с суммарным временем тепловой интраоперационной ишемии почки от 5 до 7 минут (среднее - 6,07 мин) - 7 человек и вторая (II) - от 11 до 15 минут (среднее - 12,8 мин) - 9 человек. У пер­вой группы пациентов выявленные новообразования были небольших размеров и располагались перифериче­ски. В связи с этим резекция не сопровождалась вскры­тием чашечно-лоханочной системы и требовалось нало­жение не более 2-3 гемостатических паренхиматозных швов, усиленных ленточными имплантантами. Во вто­рой группе после резекции почки по поводу более круп­ного новообразования требовалось восстановление це­лостности вскрытой чашечно-лоханочной системы и наложение 4-5 швов на паренхиму, что увеличивало суммарное время интраоперационной ишемии почки.

На Таблице 1 представлены результаты радиоизо­топного исследования функции почек, пораженных опу­холями, у больных I и II групп до и после операции.

Радиоизотопное исследование не выявило значимого нарушения функции прооперированных почек в I груп­пе, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния предложенной операции на функцию органа. Во II группе наблюдалось умеренное замедление накоп­ления РФП (увеличение Tmax с 4,87±0,5 до 6,44±0,68), что свидетельствует о снижении активности процесса фильтрации в среднем на 24-26%. В то же время сум­марный функциональный вклад почек во II группе уменьшился по сравнению с исходным только на 7,1%. Обнаруженное снижение функциональных характери­стик почечной паренхимы после операции во II группе носило диффузный и равномерный характер, что, веро­ятнее всего, свидетельствует об ишемическом поврежде­нии всего массива нефронов и отрицает возможность распространения склеротических процессов из зоны резекции на паренхиму, находящуюся в непосредствен­ной близости. Выводы.

Сформулированный диагностический алгоритм во

Таблица 1.

Группа	Ti (мин)	Tmax - до операции (мин)	Tmax - после операции	С20- до опе­рации	С20- после операции	F - до опера­ции	F - после операции
	6,07	4,16±0,72	4,57±0,86	0,52±0,08	0,56±0,09	50,7±1,0%	48,7±0,7%
	12,8	4,87±0,5	6,44±0,68	0,50±0,06	0,65±0,05	49,4±1,4%	42,3±1,3%

Ti - среднее время ишемии, Tmax - время максимального накопления РФП, С₂₀- 20 минутный клиренс РФП (коэффициент), F- суммарный функциональный вклад почки (р<0,05)

87

Second International Scientific Teleconference "New Technology in Medicine" Saint-Petersburg, Russia, March 2005

всех случаях позволил получить необходимый объем информации для планирования и выполнения органосо-храняющей операции при новообразованиях почки ста­дии Т1 а.

Применение предложенной методики резекции поч­ки значительно упростило и ускорило этап достижения окончательного гемостаза. Результаты радиоизотопного исследования подтвердили функциональную обоснован­ность предлагаемого подхода. Вместе с тем, умеренное диффузное снижение функциональных характеристик прооперированных почек в группе пациентов с суммар­ным временем интраоперационной ишемии от 11 до 15 минут (среднее - 12,8 минут) свидетельствует о необхо­димости использования мер противоишемической защи­ты органа при выполнении резекции даже в случае пере­крытия кровотока на срок менее 15 минут.

Доступность, стабильная эффективность и физиоло-гичность предлагаемого метода позволяет думать о его перспективности в клинической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айвазян А.В. Гемостаз при операциях на почке.- Наука, 1982

2. Аль Акбар Маленькая опухоль почки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003

3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А., Султанов Е.А. Опухоль почки.- М., 2002

4.Велиев Е.И Сравнительная оценка способов гемостаза при операциях и травмах почек: Дисс. ... канд. мед. наук. - СПб.,

1993

5. Кирпатовский В.И., Яненко Э.К. и др. Сравнительная характе­ристика влияния непрерывной ишемии и ишемии с периодиче­скими перфузиями на функцию и некоторые показатели метабо­лизма почек кролика // Урология и нефрология.- 1996.-№6.-С.

16-19

6. Лопаткин Н.А., Козлов В.П. Злокачественные опухоли паренхимы почки //Кремлевская медицина. Клинический вест-ник.-1998.-Дополнительный номер.- С. 21-26

7. Мищенко А.В. Возможности магнитно-резонансной томогра­фии в лучевой диагностике опухолевых заболеваний почек, мочеточников и мочевого пузыря: Дис. .    канд. мед. наук. -

СПб., 2003

8. Надточий О.Н. Профилактика постишемических функцио­нальных расстройств почки при операциях с временным пре­кращением почечного кровотока: Автореф. .   канд. мед. наук.-

М., 2000

9. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних моче­вых путей.- Харьков, 1997

10. Переверзев А.С. Выбор органосохраняющей операции при опухолях почек. - Пленум всероссийского общества урологов, Тюмень,- 1995, С. 107-108

11. Фурашев Д. В. Клинический анализ и прогнозирование отда­ленных результатов лечения больных раком почки: Автореф. дис. .   канд. мед. наук. - М., 1997

12. Шишов А.М., Степанов В.С., Красулин В.В. Резекция почек с применением аллогенных лиофилизированных тканей. - Рос­тов., 1981

13. Шпиленя Е.С. Закрытые повреждения почек. - СПб., 2002

14. Corey O‘Connor, Norris Harding et all. Novel modification of partial nephrectomy technique using porcine small intestine submu-cosa //Urology.-2002.-Vol. 90.-P. 906-909

15. Deirdre M. Coll, Brian R Herts et al. Preoperative use of 3D Volume Rendering to Demonstrate Renal Tumors and renal Anat­omy // Radiographics.- 2000.- Vol.20.- P. 431-35

16. Hein Van Poppel Nephron sparing surgery in renal cell carci-noma// Braz J Urol.-2000.-Vol. 26.-P.342-353

17. Ke-Hung Tsui et all. Nephron-sparing surgery for renal cell carci-

noma//Rev Urol-1999.-Vol. l(4).-P.216-225

18. Krestin G.P. Genitourinary MR: Kidney and adrenal glands //Eur. Radiol. - 1999. - Vol.9. - N.12. - P.1705 - 1714.

19. Mickisch G., Cabrilido J., Hellsten S. Guidelines on renal cell cancer //Eur. Urol. - 2001- Vol.40 - N.2. - P.252 - 255.

20. Novick A.C. Nephron-sparing surgery for RCC in patients with a normal opposite kidney// Contemp Urol.-1999.-Vol. l 1.-P.28-29

21. Perry J.P., Gael J.L., Charles J.D. et al. Infiltrative renal lesions: radiologic-pathologic correlation //Radiographics. - 2000 - Vol.20. - N.2. - P.215 - 243.

22. Uzzo R.G., Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal tumors:     indications, techniques and outcomes// J Urol.-2001.-

Vol.166.-P.6-18

23. Weber K.O. Lau, Michael L. Blute et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney// Mayo Clin Proc.- 2000.-Vol. 75.- P.1236-1242

24. Wickham J.E. A simple method for regional renal hypothermia // J. Urol.- 1968.-Vol. 99.- N 3.- P. 246-249

25. Williams D., Schapiro A et al. A new technique of partial nephrectomy // J. Urol.- 1967.-Vol. 97.- N 6.- P. 955-958

D.D.Shkarupa

NEPHRON-SPARING SURGERY FOR KIDNEY TUMORS: PREOPERATIVE EVALUATION, TECHNIQUE AND FUNCTIONAL CONSEQUENCES

Military Medical Academy St.-Petersburg , Russia

The summary: Development of diagnostic abilities in health care institutions resulted in recent rise of patient category with small kidney tumors (T1a). International curative standard for this category of patients is nephron-sparing surgery (partial nephrectomy). Nevertheless, in national clinics nephron-sparing surgery is not accepted enough. The common reasons of this fact are probable technical difficulties and complications during and after surgery. Our investigation resulted in creating easy and effective novel technique of partial nephrectomy using vasoselective sutures pledged by polymer stripe-implants. Functional consequences of offered method were assessed as well

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич Е-mail: shkaru@mail.ru

88