Онкоурология

Становление онкоурологии в Главном военном клиническом госпитале

к 300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

Л.В. Шаплыгин, Д.В. Фурашов, А.С. Девятов, Д.М. Монаков

В 2005 г. исполнилось 30 лет со дня образования онкоурологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко.

Урология выделилась в самостоятельную дис­циплину только в начале ХХ века. В 1919 г. в госпитале была организована Высшая медицин­ская школа, при которой была урологическая кли­ника на 35 коек. Ею заведовал профессор Г.Д. Воск­ресенский - один из основоположников отечест­венной урологии. Ассистентами клиники были С.М. Нейман, В.П. Ильинский, Я.Г. Готлиб, а орди­наторами - Ф.В. Введенский, А.А. Соколов, И.Ф. Шишов. После трагической гибели Г.Д. Воск-

коллектив 24-го онкоурологического отделения. Фото 1976 г.

ресенского в 1922 г. клинику возглавил Р.М. Фрон-штейн, по инициативе которого 4 апреля 1923 г. созда­но Московское общество урологов. Заседания обще­ства первоначально проходили в Главном госпитале.

Высшая медицинская школа просуществовала всего пять лет, тем не менее она сыграла огромную роль в становлении урологии в Главном госпитале.

Несмотря на закрытие в 1924 г. урологической клиники, урология в стенах госпиталя продолжала развиваться. Так, в 1929 г. впервые в нашей стране в клиническую практику были внедрены рентгенкон-трастные методы исследования мочевых путей. Про­фессор А.А. Гусев начал применять цистоскопию, при этом он пользовался цистоскопом собственной конструкции. В те годы медицинскую помощь паци­ентам с заболеваниями органов мочеполовой систе­мы оказывали хирурги, и лишь в 1934 г. на базе пер­вого хирургического отделения Главного госпиталя был открыт урологический сектор, который возгла­вил А.Ф. Луканов. В 1936 г. урологическим сектором стал руководить Г.И. Гольдин, ставший в дальней­шем начальником первого урологического отделе­ния госпиталя, организованного в 1943 г. На базе урологического отделения выполнялись сложные операции, в том числе при раке почки, мочевого пу­зыря, наружных половых органов.

Рост числа онкологических больных, а также появление новых методов диагностики и лечения опухолей привели к необходимости организации специализированного отделения для лечения паци­ентов с новообразованиями мочеполовых органов.

В 1975 г. было открыто первое в Вооруженных силах онкоуроло-гическое отделение на 25 коек, начальником которого стал пол­ковник медицинской службы Василий Андреевич Шабалин.

В 1948 г. после окончания Военно-медицинской академии Василий Андреевич был направ­лен на Черноморский флот, где служил вплоть до назначения ор­динатором урологического отде­ления Главного военного клини­ческого госпиталя им. Н.Н. Бур­денко в 1961 г. В.А. Шабалин руководил онкоурологическим отделением до 1984 г.

С 1984 по 1993 г. 24-м онкоурологическим отделением руководил пол­ковник медицинской службы кандидат медицин­ских наук заслуженный врач РСФСР Владимир Григорьевич Калеко.

В 1976 г. Владимир Григорьевич назначен орди­натором онкоурологического отделения Главного госпиталя. В эти годы В.Г. Калеко под руководством проф. Н.Ф. Сергиенко работает над кандидатской диссертацией, посвященной органосохраняющим операциям при опухолях почек, которая была им ус­пешно защищена в 1988 г. Это одна из первых в на­шей стране работ по данной проблеме и подвела итог многолетней работе коллектива онкоурологи-ческого отделения госпиталя.

Под руководством В.Г. Калеко и при его непо­средственном участии началась разработка совре­менных методов диагностики, сочетанного и ком­бинированного лечения онкоурологических боль­

64

Из истории отечественной урологии 22006

ных с применением самых передовых методик лу­чевой терапии, химиотерапевтического лечения, иммунотерапии.

В те же годы в онкоурологическом отделении госпиталя активно исследуются вопросы комбини­рованного лечения больных раком мочевого пузыря (кандидатская диссертация В.Г. Абражеева). Приме­нение регионарной полихимиотерапии позволило использовать оперативный метод лечения у боль­ных, ранее считавшихся неоперабельными.

В 1993 г. онкоурологическое отделение возгла­вил полковник медицинской службы кандидат ме­дицинских наук заслуженный врач РФ Дмитрий Владимирович Фурашов.

Врачебная деятельность Д.В. Фурашова нача­лась на космодроме Байконур, куда он был направ­лен после окончания Военно-медицинской акаде­мии. Здесь же у Дмитрия Владимировича возник ин­терес к урологии.

После окончания клинической ординатуры по урологии при кафедре профессора И.П. Шевцова Д.В. Фурашов был назначен старшим ординатором урологического отделения базового госпиталя Груп­пы советских войск в Германии в г. Белиц.

С 1990 г. Дмитрий Владимирович служит в уро­логическом центре Главного госпиталя, пройдя путь от ординатора до начальника отделения.

Д.В. Фурашов продолжает разрабатывать воп­росы органосохраняющего лечения новообразова­ний почек. В 1997 г. он защитил кандидатскую дис­сертацию на тему: «Органосохраняющие операции при раке почки».

Выделение онкоурологии в самостоятельное направление совпало с открытием в тот же период радиологического центра. С внедрением в работу Главного госпиталя лучевых методов лечения появи­лась возможность комбинированного лечения.

В настоящее время онкоурологическое отделе­ние Главного госпиталя работает в тесном сотрудни­честве с радиологическим центром и созданным в 1993 г. отделением химиотерапии. Оно использует в арсенале лечебных мероприятий большинство со­временных методов комбинированного и комплекс­ного лечения.

Рост числа больных урологического профиля, развитие урологии как самостоятельной научной дисциплины, а также необходимость методическо­го руководства военными урологами обусловили создание в 1988 г. на базе имеющихся урологиче­ских отделений совершенно нового для Вооружен­ных сил объединения - урологического центра на 195 коек. Огромную роль в создании урологиче­ского центра сыграл заслуженный врач РСФСР до­ктор медицинских наук профессор Николай Федо­рович Сергиенко, который возглавлял его с 1988 по 1993 г. С 1993 г. урологический центр возглавля­ет доктор медицинских наук профессор заслужен­ный врач РФ Леонид Васильевич Шаплыгин.

Создание урологического центра способство­вало развитию практически всех разделов урологии в Главном госпитале. Онкоурология остается одним из ее приоритетных направлений. Большинство операций, выполняемых в урологическом центре, - операции по поводу онкологических заболеваний.

С момента своего создания онкоурологическое отделение, одно из самых сложных и тяжелых отде­лений госпиталя, прочно заняло лидирующее поло­жение не только в военной урологии, но и в стране. Отделение онкоурологии долгое время было единст­венным в Вооруженных силах, где оказывалась спе­циализированная помощь одной из самых тяжелых категорий пациентов урологических стационаров - больным с онкологическими заболеваниями орга­нов мочеполовой системы.

Большой вклад в развитие урологического цен­тра и отделения онкоурологии внесен работавшими в разные годы врачами: В.Г. Терещенко, В.Л. Кобы-лянским, В.Г. Абражеевым, Б.В. Кострома, Е.П. До­бровольской, Л.В. Шаплыгиным.

С большим энтузиазмом и полной отдачей своих душевных сил и профессиональных знаний в отделении работают врачи И.Ц. Скоробогатый, И.А. Анпилогов, Е.В. Сметанкина, Д.М. Монаков, А.М. Клопот, Р.Е. Сегедин.

Основными направлениями развития онкоуро-логии в госпитале остаются разработка различных методов деривации мочи после цистэктомии, а так­же исследование ближайших и отдаленных результа­тов органосохраняющих операций при опухолях ор­ганов мочеполовой системы.

Стараниями врачей в повседневную клиниче­скую практику вошли эндоурологические операции при раке мочевого пузыря, уретры, предстательной железы. Стали применяться расширенные операции при опухолях почек, мочевого пузыря, яичек. Внед­рены такие оперативные вмешательства, как забрю-шинная лимфаденэктомия, нефрэктомия с тромбэк-томией из нижней полой вены, симультанные опера­ции с одновременным удалением первичного очага и отдаленных солитарных метастазов в легкие, пе­чень, головной мозг. Разработаны и внедрены новые модификации пластических операций по замеще­нию удаленного мочевого пузыря, пораженного ра­ком, изолированными сегментами кишки.

65

ОНКОУРОЛОГИЯ 22006

Съезды, конференции

Обзор материалов III съезда Европейского общества онкоурологов (ESOU), 13-15 января 2006 г.

С 13 по 15 января 2006 г. в Брюсселе (Бельгия) проходил III съезд Европейского общества онкоуро-логов (ESOU), который привлек более 500 специа­листов из 15 стран Восточной и Западной Европы. На конгрессе обсуждались спорные вопросы, каса­ющиеся диагностики рака почки, предстательной железы, мочевого пузыря и яичка и лечебной такти­ки при этих заболеваниях.

До недавних пор «золотым стандартом» лечения локализованного почечно-клеточного рака являлась открытая радикальная нефрэктомия. Согласно дан­ным, приведенным в докладах H. Van Poppel и L. Klotz, появление современных методов диагно­стики привело к резкому увеличению частоты слу­чайно выявленных опухолей - с 7-13% в 1970-х до 48-66% в начале 2000-х годов и миграции стадии ра­ка почки. В настоящее время медиана диаметра впервые диагностированных новообразований дан­ной локализации составляет 4 см. При этом 20-40% опухолей менее 3 см и 46% менее 1 см являются доб­рокачественными. Все это послужило толчком к бур­ному развитию минимально инвазивных органосо-храняющих хирургических вмешательств у больных с опухолями менее 4 см в наибольшем измерении при отсутствии облигатных показаний к резекции почки.

В сообщении R. Bollens указывалось, что в насто­ящее время в мире накоплен значительный опыт вы­полнения резекции почки лапароскопическим мето­дом. Отмечается достоверное преобладание частоты интраоперационных осложнений лапароскопических операций по сравнению с открытой резекцией почки (5 и 0% соответственно, р = 0,02). Риск развития пос­леоперационных осложнений между группами не раз­личается. Можно предположить, что накопление опыта подобных операций приведет к закономерному улучшению непосредственных результатов. В группе, подвергнутой лапароскопической резекции, недосто­верно чаще регистрировали положительный край ре­зекции. Однако большинство современных работ не выявило влияния наличия клеток опухоли по краю хирургического разреза почечной паренхимы на час­тоту рецидивов и безрецидивную выживаемость боль­ных почечно-клеточным раком. Поэтому можно ожи­дать удовлетворительных отдаленных результатов лапароскопиче­ской резекции почки.

Значительная доля случайно выявленных опухолей

почки диагностируется у больных пожилого и старче­ского возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Для лечения данной категории пациен­тов могут использоваться современные технологии, представленные в докладах M. Brausi, P. Whelan и N. Fleschner. С целью локальной индукции некроза опухолевоизмененной почечной паренхимы предло­жено использование различных видов энергии - теп­ловой, потока ионов, высокоинтенсивной ультразву­ковой волны и др. Преимуществом данных техноло­гий является возможность применения как лапаро-томного и лапароскопического, так и перкутанного доступа. Контроль процедуры осуществляется в ре­жиме реального времени с помощью магнитно-резо­нансной томографии с болюсным контрастировани­ем или ультразвукового исследования с допплерогра-фией. После сеанса аблации за пациентами осущест­вляется динамическое наблюдение с оценкой объема жизнеспособной опухоли по интенсивности кровото­ка. При неполном эффекте возможно последователь­ное проведение нескольких процедур. При сомнении в наличии персистирующей опухоли выполненяется пункционная биопсия. Вторым этапом после абла-ции возможно выполнение резекции почки (в том числе лапароскопической).

Радиочастотная аблация выполняется с помо­щью зонда с 9 электродами, внедряемыми в разные зоны опухоли под ультразвуковым контролем, чре-скожным доступом под местной анестезией. Совре­менные генераторы (150-200 Вт) позволяют добить­ся равномерного нагревания опухоли до 90-100°С и достичь объективного ответа на лечение в 95-100% наблюдений (полный эффект - 10%, стабилизация - 85-90%). При гистологическом исследовании ново­образований, удаленных после радиочастотной абла-ции, некроз зарегистрирован в среднем в 60% (15-90%) опухолевых масс. Осложнения процедуры отмечались в 5-21% случаев и включали почечную гематому, стриктуру мочеточника, ранение ободоч­ной кишки. Риск развития осложнений возрастал при множественных опухолях и поражении передней поверхности почки. В опубликованных сериях на­блюдений при среднем сроке наблюдения 9-24 мес местных рецидивов не выявлено.

Основные механизмы воздействия, обеспечива­ющие гибель опухолевых клеток при криоаблации, за­ключаются в быстром охлаждении до температуры -35°С и ниже, поддержании низкой температуры в те­чение нескольких минут и медленном возвращении к нормальной температуре. Данные циклы повторяют­

66

Съезды, конференции

ОНКОУРОЛОГИЯ 22006

ся несколько раз. Проведение криоаблации осуществ­ляется с использованием газовой системы заморажи­вания и оттаивания тканей. Для достижения низких температур используется сжатый аргон, имеющий температуру -80°С, для нагревания - гелий (+70°С). Предварительные результаты использования криоаб-лации при раке почки свидетельствуют об удовлетво­рительной эффективности метода. В 8 сериях наблю­дений, включивших 326 больных, частота сохранения персистирующей или появления рецидивной опухоли составила 4,6%. Риск развития осложнений достиг 10,6%. Отдаленная выживаемость при сроках наблю­дения 8-49 мес составила 98%.

В настоящее время также активно изучаются аблация сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности (HIFU) и перкутанная ла­зерная термоаблация.

Закономерность динамики развития опухолевого процесса при малых случайно выявленных опухолях почки не изучена, так как большинство из них удаля­ют сразу после установления диагноза. Длительное на­блюдение за опухолями почки менее 4 см у пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лече­нию, выявило увеличение новообразования в размерах только в 29% случаев. Средний темп прироста опухо­левого объема составил 2,7 см³/год, при этом исход­ный размер опухоли не оказывал влияния на скорость ее роста. Имеются данные о низкой частоте метастази-рования малых опухолей почки. Все эти факты свиде­тельствуют о возможности применения тактики дина­мического наблюдения у отобранных больных.

На основании приведенных данных предложен алгоритм выбора лечебной тактики у больных с опу­холями почки менее 4 см. При локализации новооб­разований в центральных отделах органа оптималь­ным является выполнение открытой операции. Ла­пароскопическая резекция почки, связанная с боль­шими техническими трудностями для большинства хирургов, а также не позволяющая создать благо­приятные условия для адекватной холодовой ише­мии, может быть рекомендована при небольших экзофитных опухолях у пациентов с хорошим сома­тическим статусом. Больным с высоким операцион-но-анестезиологическим риском могут быть реко­мендованы малоинвазивные аблативные методы воздействия или динамическое наблюдение.

По мнению L. Klotz, чрескожная биопсия ма­лых опухолей может оказать существенную помощь при выборе лечебной тактики. Автор выполнил тон­коигольную биопсию 44 новообразований почечной паренхимы, при этом диагностический материал получен в 88,6% случаев, совпадение данных морфо­логических исследований биопсийного материала и удаленного препарата зарегистрировано в 91% на­блюдений. Осложнения отмечены в 6,8% случаев.

Прогноз больных диссеминированным почеч-но-клеточным раком остается плохим. Большинство пациентов данной группы не достигают объективно­го ответа на любое лечение и погибают от прогресси-рования опухолевого процесса в течение 1 года. В до­кладе Z. Kirkali был представлен обзор результатов протоколов European Organisation for Research and treatment of Cancer Genitourinary Group (EORTC GU) в этой области. Наиболее значимые для клинической практики результаты были получены в исследовании 30947, сравнивавшем паллиативную нефрэктомию с последующим применением интерферона-а и толь­ко терапию интерфероном-а. Данный протокол, аналогичный исследованию SWOG, а также совмест­ный анализ этих двух протоколов продемонстрирова­ли достоверное увеличение продолжительности жиз­ни у оперированных больных группы хорошего про­гноза по сравнению с пациентами, которым не вы­полнялась нефрэктомия. В исследовании 30951, включавшем 320 больных, выявлено достоверное уве­личение частоты объективных ответов (с 6 до 19%) и продолжительности жизни пациентов (с 13 до 17 мес) при добавлении 13-цис-ретиноевой кислоты к тера­пии интерфероном-а. Новыми направлениями раз­работок в лечении почечно-клеточного рака в насто­ящее время являются: терапия антителами - Bevacizumab (антитела к VEGF), ABX-EGF и C225 (антитела к EGFR), WX-250; терапия ингибиторами тирозинкиназы EGFR (Gefitinib и Erlotinib), генная терапия (липосомальный ген интерлейкина-2, ауто-логичные опухолевые клетки В7-1 и Ad/p53), вакци­нотерапия (белок мутантного VHL-гена, лизат опухо­ли, HSPPC-96, GM-CSF, G250/CA IX), Т-клеточная иммунотерапия (цитокины (интерлейкин-2, интер-ферон-а), адоптивная терапия Т-инфильтрирующи-ми лимфоцитами и аллогенная трансплантация ство­ловых клеток), таргетная терапия - CCI-779 (ингиби­тор mTOR), PS-341 (ингибитор протеосом), BAY 43­9006 (ингибитор Raf-киназы), AZD 0530 (ингибитор Src-киназы). Бурно развивающимся направлением в лечении диссеминированного рака почки является применение антиангиогенных препаратов, нарушаю­щих рост новых сосудов в опухоли, к которым, в част­ности, относятся PTK787/ZK222584 и BAY-43906

(Sorafenib). EORTC GU начала исследование II фазы с ингибитором тирозинкиназы и антиангиогенным агентом PTK787. BAY-43906 (Sorafenib) является многообещающим агентом, который ингибирует ряд мишеней, значимых в развитии почечно-клеточного рака (С-га^киназу, VEGFR-2, PDGFR-p, FLT-3, c-KIT). Escudier и соавт. в рандомизированном иссле­довании III фазы продемонстрировали достоверное преимущество выживаемости без признаков прогрес-сирования в группе, получавшей Sorafenib, по сравне­нию с плацебо. EORTC GU совместно с MRC иници­

67

ОНКОУРОЛОГИЯ 22006 с ъезды, конференции

ировали протокол III фазы, сравнивающий Sorafenib и плацебо у больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, с высоким или умеренным риском ре­цидива. Результаты ожидаются.

Доклад M. Kuczyk был посвящен критическому анализу результатов расширенных лимфаденэкто-мий при раке мочевого пузыря. Частота выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы пос­ле выполнения радикальной цистэктомии по поводу переходно-клеточного рака составляет около 25%. Риск появления регионарных метастазов достовер­но зависит от категории Т и составляет при 1-4%, рТ1 - 10-13%, рТ2 - 15%, рТ3а - 24%, рТ3в - 43% и рТ4а+в - 46%. В 30-40% случаев категория N+ представлена стадией N1. При этом метастазы локализуются только в полости таза и практически никогда не выявляются до операции. Прогноз боль­ных, подвергнутых радикальному хирургическому вмешательству при стадии N1, удовлетворительный и практически не отличается от такового у пациен­тов с опухолью, ограниченной мочевым пузырем (TxN0). По мнению докладчика, получение отрица­тельных результатов срочного гистологического ис­следования удаленных тазовых лимфоузлов делает нецелесообразным проксимальное расширение гра­ниц лимфодиссекции. С другой стороны, экстра-пельвикальное распространение метастазов резко ухудшает прогноз заболевания, поэтому показания к выполнению расширенной лимфаденэктомии в по­добных случаях становятся сомнительными.

M. Brausi продемонстрировал технику внебрю-шинной цистэктомии, разработанную в Университет­ской клинике г. Модена. По мнению авторов, методи­ка позволяет значительно снизить частоту послеопе-рацонных осложнений со стороны органов брюшной полости (спаечная кишечная непроходимость), а так­же уменьшить риск выполнения повторных операций по поводу несостоятельности мочевых анастомозов. В дискуссии были отмечены такие недостатки предло­женного доступа, как отсутствие возможности прове­сти адекватную ревизию органов брюшной полости, технические неудобства мобилизации тазовых лим­фоузлов выше бифуркации общих подвздошных арте­рий, а также латеральных ножек мочевого пузыря. R. Gaston продемонстрировал методику лапароскопи­ческой цистэктомии. Этапы тазовой лимфодиссекции и собственно цистэктомия выполнялись лапароско­пическим доступом. Для формирования артифици-ального резервуара производилась лапаротомия. Пре­красная визуализация всех анатомических образова­ний таза и широкое использование аппарата LigaSure, принцип действия которого сходен с биполярной ко­агуляцией, позволяют выполнить вмешательство за период времени, аналогичный открытой операции. Дальнейшее развитие методик и получение отдален­

68

ных результатов в будущем позволят определить их место в онкоурологии.

Несколько докладов было посвящено про-статспецифическому антигену (ПСА) и скринингу рака предстательной железы. В сообщении P.-A. Abrahamsson были обобщены результаты швед­ской ветви Европейского исследования, посвящен­ного изучению роли скрининга рака простаты. В протокол включено около 20 000 мужчин 50-64 лет, рандомизированных в соотношении 1:1 на скрининг и наблюдение до появления активных жалоб. На протяжении исследования в группе скрининга об­следование проводилось 4 раза. Уровень ПСА сыво­ротки крови при первичном скрининге был повы­шен у 12% мужчин, в течение всего исследования кумулятивный риск элевации маркера составил 25%. В группе, рандомизированной на скрининг, ча­стота выявления рака предстательной железы при первичном обследовании была равна 2,4%, после 4 циклов скрининга - 7,6%. Вероятность выявления рака предстательной железы в течение 7 лет при уровне ПСА < 4 нг/мл коррелировала с концентра­цией маркера и составила 0% при уровне ПСА < 0,5 нг/мл, 0,8% - при 0,5-1 нг/мл, 4,8% - при 1-1,5 нг/мл, 12,6% - при 1,5-2 нг/мл и > 20% при уровне ПСА выше 2 нг/мл. На основании результа­тов проведенного исследования авторы заключают, что интервалы между циклами скрининга у мужчин с ПСА < 1,5 нг/мл могут иметь безопасную продол­жительность до 3 лет, тогда как при ПСА > 1,5 нг/мл должны быть сокращены до 1 года. Соотношение свободного и общего ПСА четко коррелирует с рис­ком обнаружения рака простаты, позволяя выделить группы высокого и низкого риска. Однако данный показатель также не дает возможности однозначно предсказать наличие заболевания.

В докладе H. Ozen было отмечено, что уровень ПСА может не коррелировать с риском обнаружения рака предстательной железы. Так, по данным иссле­дования по предотвращению рака простаты (Prostate

Cancer Prevention Trial - PCPT, 2004), 449 (15,2%) из

2 950 мужчин с ПСА < 4 нг/мл имели рак предста­тельной железы. С целью повышения чувствитель­ности и специфичности метода предложено исполь­зовать как расчетные показатели (соотношение сво­бодного и связанного ПСА), так и определение кон­центрации различных дериватов ПСА в сыворотке крови (комплексный ПСА, предшественники ПСА). Соотношение свободного и связанного ПСА (f/t ПСА) ниже у мужчин, страдающих раком простаты, по сравнению с популяцией, болеющей доброкаче­ственными заболеваниями данной локализации, и обладает большей чувствительностью, чем общий ПСА. При значениях общего ПСА 2-20 нг/мл как общий ПСА, так и соотношение f/t ПСА уступают по

Съезды, конференции ОНКОУРОЛОГИЯ 2 2006

специфичности комплексному ПСА (сПСА). Опре­деление сывороточной концентрации форм предше­ственников ПСА ^наПСА), а также соотношения proПСА и свободного proПСА при концентрациях общего ПСА 2-20 нг/мл обладают чувствительно­стью 90% и позволяют избежать 19% необоснован­ных биопсий простаты на этапе скрининга. Дальней­шие исследования в этой области направлены на раз­работку высокоспецифичного и чувствительного маркера рака предстательной железы.

Постепенно увеличивается число данных, под­тверждающих значимость кинетики концентрации ПСА как индикатора биологического поведения опу­холи. В докладе L. Klotz были отражены современные позиции по данному вопросу. Скорость изменения уровня ПСА (ПСА-V) у больных локализованным ра­ком простаты является важнейшим фактором прогно­за заболевания. Предоперационная ПСА-V > 2 нг/мл в год достоверно коррелирует с повышением риска поражения регионарных лимфоузлов, прорастанием капсулы простаты, низкой дифференцировкой опухо­ли, а также сокращением времени до рецидива и рис­ком смерти от прогрессирования опухолевого процес­са. Данный критерий может быть использован для вы­явления группы высокого риска, нуждающейся в про­ведении адъювантного лечения после радикальных методов воздействия. Время удвоения ПСА (ПСА DT) позволяет предсказать вид прогрессирования после радикальных видов лечения рака предстательной же­лезы у больных с отрицательными результатами КТ и сканирования костей. Так, у пациентов с ПСА DT < 6-10 мес наиболее вероятно развитие отдаленных метастазов, тогда как при больших сроках ПСА DT преобладает риск появления местного рецидива. Это имеет большое значение для выбора метода лечения данной категории больных - лучевой терапии при ло­кальной рецидивной опухоли или гормонального ле­чения при диссеминации процесса.

B. Djavan доложил результаты Европейского мно­гоцентрового проспективного исследования, изучав­шего риск наличия рака простаты у мужчин с уровнем ПСА 4 нг/мл и ниже. В данную серию вошли 315 чело­век с концентрацией ПСА 2,5-4 нг/мл, подвергнутых секстантной биопсии предстательной железы. При от­рицательных результатах исследования полученного материала через 6 нед выполнялась повторная био­псия. Рак простаты выявлен у 24% мужчин при пер­вичной и у 13% при повторной биопсии. При этом морфологические признаки опухолей (показатель Гли-сона, доля опухолевой ткани с показателем Глисона 4/5, объем и мультифокальность опухоли) между груп­пами с различным уровнем ПСА не различались. По­лученные результаты свидетельствуют о необходимо­сти снижения порогового значения ПСА при раке предстательной железы, а также обоснованности вы­полнения повторных биопсий простаты при отрица­тельных результатах гистологического исследования первичного материала при всех значениях ПСА.

В докладе B. Tombal также цитировались ре­зультаты трех крупных скрининговых исследований (Европейское рандомизированное исследование скрининга рака простаты - European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, PCPT и Ти­рольский проект скрининга - Tyrol Screening Project), в которых рак предстательной железы был выявлен у 15-21% больных с уровнем ПСА < 4 нг/мл, из которых агрессивные опухоли (показа­тель Глисона 7 и более) были диагностированы в 6-25% наблюдений. Казалось бы, подобные показа­тели свидетельствуют о необходимости уменьшения порогового значения общего ПСА, однако это мо­жет привести к резкому повышению числа ненуж­ных биопсий простаты. Таким образом, в настоящее время назрела необходимость разработки более спе­цифичного, чем ПСА, теста, позволяющего избе­жать выполнения ненужных биопсий.

С другой стороны, в двух крупных исследовани­ях (Albertsen и соавт., Bill-Axelson и соавт.) риск смер­ти от клинически локализованного рака предста­тельной железы без лечения в течение 10 лет соста­вил всего 16%. Это свидетельствует об отсутствии не­обходимости незамедлительного специфического лечения у всех мужчин со впервые диагностирован­ным заболеванием. Тактика динамического наблю­дения при локализованном раке предстательной же­лезы была подробно освещена в докладе L. Klotz. С целью выделения когорты больных с клинически незначимым раком простаты J. Epstein предложил следующие критерии клинически незначимого рака предстательной железы: ПСА < 0,15 нг/мл, показа­тель Глисона менее 7, менее 3 столбцов биопсийной ткани, содержащей рак, и 50% и менее опухолевой ткани в любом столбце. Динамическое наблюдение должно включать определение уровня ПСА каждые 3 мес, а также повторные биопсии через 1 год, а затем - каждые 3-4 года у пациентов моложе 80 лет. Показа­ниями к началу лечения в данной группе являются время удвоения ПСА менее 3 лет (20% больных) и увеличение показателя Глисона (5-10% пациентов). Адекватная селекция пациентов для наблюдательной тактики позволяет добиться отдаленных результатов, аналогичных радикальной простатэктомии: 9,5-лет­няя выживаемость в серии наблюдений L. Klotz со­ставила 99 и 100% соответственно.

Четыре доклада были посвящены радикальным методам лечения клинически локализованного рака предстательной железы - радикальной простатэкто-мии, дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и терапии высокоинтенсивной сфокусированной ульт­развуковой волной (HIFU). Радикальная нервосбере­

69

ОНКОУРОЛОГИЯ 22006 с ъезды, конференции

гающая простатэктомия ассоциирована с низкой час­тотой интра- (0,7%) и послеоперационных (3,3%) ос­ложнений. Эректильная функция сохраняется у 80% больных, имевших потенцию до вмешательства, пол­ное удержание мочи - у 90% пациентов через 12 мес после операции. Ряд европейских хирургов под­черкивают необходимость воздерживаться от исполь­зования любого метода коагуляции в зоне сосудисто-нервных пучков для достижения оптимальных функ­циональных результатов. Отмечается тенденция к воз­растанию частоты использования лапароскопического доступа при выполнении радикальной простатэкто-мии. Появление современных методик дистанцион­ной лучевой терапии в последние годы позволило зна­чительно увеличить дозу облучения опухоли, снизив лучевую нагрузку на окружающие ткани, что привело к существенному улучшению результатов данного ви­да лечения локализованного рака предстательной же­лезы. Проводятся исследования, направленные на оп­ределение оптимальной суммарной дозы, режима фракционирования, возможной роли гипофракцио-нирования при проведении дистанционного облуче­ния данной категории больных.

Брахитерапия (введение в ткань простаты ра­диоактивных зерен ¹²⁵I или ¹⁰³Pd) может быть реко­мендована больным раком предстательной железы T2а и менее, N0M0, c ПСА < 10 нг/мл, показателем Глисона 6 и ниже и объемом простаты менее 50 мл. Полный эффект достигается у 68-92% больных и за­висит от дозы облучения. В разных сериях наблюде­ний безрецидивная выживаемость при сроках на­блюдения 24-93 мес колеблется от 63 до 97,7%. Ост­рая задержка мочи регистрируется у 1,5-22%, луче­вой ректит - у 1-21,4% пациентов. Удовлетворитель­ное качество мочеиспускания поддерживается в 90% случаев. Эректильная функция при сроке наблюде­ния 6 лет сохраняется у 62-86% больных.

Принцип действия HIFU основан на механи­ческом повреждении клеток опухоли ультразвуко­вой волной. HIFU при клинически локализованном раке простаты позволяет добиться полного эффекта в 63% наблюдений. Сохранение эректильной функ­ции возможно при отсутствии опухоли в заднелате-ральных отделах простаты и зарегистрировано у 36-50% больных в разных сериях наблюдений. Не­держание мочи после процедуры отмечено в 7,2% случаев. Необходимо проведение рандомизирован­ных исследований, сравнивающих HIFU с другими методами радикального лечения при раке простаты.

В докладе A. Heidenreich были освещены основ­ные вопросы, касающиеся тактики лечения больных несеминомными герминогенными опухолями яичка (НГОЯ) I клинической стадии. Формальным опреде­лением I стадии заболевания является нормализация уровня опухолевых маркеров после выполнения орх­фуникулэктомии и отсутствие признаков опухоли по данным компьютерной томографии (КТ) грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием. В 30% наблюдений регистрируются ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты КТ при оценке состояния забрюшинных лимфоузлов. Кроме того, при КТ не визуализируются метастазы в легкие менее 1 см в наибольшем измерении. Применение магнит­но-резонансной томографии не приводит к повыше­нию точности диагностики. Появились публикации, свидетельствующие о высокой точности (93%) пози-тронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) при стади-ровании рака яичка (чувствительность 100%, специ­фичность 92%). Для оценки необходимости введения данного метода обследования в рутинную практику необходимы дальнейшие исследования.

Формально наличие I стадии НГОЯ подразуме­вает отсутствие необходимости дальнейшего лечения. Однако у 30% больных с клинической I стадией НГОЯ имеются микрометастазы в забрюшинных лимфоуз­лах, у 8% - в легких. В связи с этим предложено 3 ос­новных тактических подхода к ведению данной кате­гории больных. Динамическое наблюдение позволяет избежать токсичности химиотерапии (ХТ) и не влияет на фертильность, однако ассоциировано с риском воз­никновения рецидива. Частота рецидивирования у больных, находившихся под наблюдением, составляет 26-28%, выживаемость - 97-99% при сроках наблю­дения 30-82 мес. Профилактическая цисплатинсодер-жащая ХТ (2 курса) снижает частоту рецидивов до 0-10% при отдаленной выживаемости 90-100%, одна­ко приводит к развитию явлений токсичности у 15-30% пациентов. Модифицированная нервосбере-гающая забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) сни­жает риск рецидивирования до 6-7% и позволяет со­хранить антеградную эякуляцию 99% больных при ча­стоте осложнений 9-17%. С целью определения инди­видуального прогноза заболевания и адекватной так­тики лечения выделены следующие факторы риска ре­цидива: сосудистая, лимфатическая инвазия НГОЯ, более 50% клеток эмбрионального рака и элементы опухоли желточного мешка, MIB-1 > 70%. Наиболее значимыми из них в большинстве исследований явля­ются васкулярная инвазия и доля клеток эмбриональ­ного рака. С целью улучшения результатов предложе­но определять лечебную тактику при НГОЯ I стадии в зависимости от наличия данных признаков. В группе низкого риска рецидива (нет факторов риска) реко­мендуется динамическое наблюдение, высокого риска (более 1 фактора риска) - ХТ. ЗЛАЭ резервируется для пациентов с одним фактором риска, а также для боль­ных группы высокого риска, имеющих противопока­зания к применению других тактических подходов.

М.И. Волкова