Содержание страницы
Онкоциты в норме и при патологии
Камни преткновения классификации
Карциномы - вопросы канцерогенеза, патомор-фоза и диагностики
Позитронно-эммиссионная томография в диагностике
Паренхима щитовидной железы (ЩЖ) представлена тремя видами клеток, отличающимися друг от друга ультраструктурно, гистохи-мически и функционально (Краевский Н.А. и соавт., 1971; Краевский Н.А., Райхлин Н.Т., 1975): фолликулярными (собственно тиреоци-ты), оксифильными (онкоциты, называемые также клетками Ашкенази-Гюртле) и пара-фолликулярными нейроэндокринными (С-клетки) (Бомаш Н.Ю., 1981; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984; LiVolsi V., 1990; Rosai J., 1996).
Клетки, выстилающие полость фолликулов, называются фолликулярными, или А-клетка-ми, составляют основную массу целлюлярного состава ЩЖ, бывают трех видов в зависимости от формы и осуществляют синтез йодсодер-жащих гормонов ЩЖ - тироксина и трийод-тиронина. Кубические А-клетки достигают в диаметре 12-13 мкм, цилиндрические А-клетки размером до 16-18 мкм несколько сужены в базальной части (основании), уплощенные А-клетки типично неправильно округлые при вариабельности размеров, но для ЩЖ чаще специфичны крупные формы. Изменения формы и размеров тирео-цитов многие авторы связывают с изменениями функционального состояния органа.
Парафолликулярные (С-клетки) ЩЖ, синтезирующие гормон кальцитонин, имеют округлую форму, светлую цитоплазму, локализуются обычно группами между фолликулами в виде островков и отделены от полости фолликула тиреоцитами. С-клетки относятся к АРШ-системе[1], целлюлярные элементы которой продуцируют полипептидные гормоны и способны к накоплению предшественников моноаминов и их окислению до биогенных аминов (Бомаш Н.Ю., 1981; Долгов В.В. и соавт., 2002). В материале тонкоигольной аспи-рационной пункционной биопсии (ТиАПБ) ткани ЩЖ С-клетки встречаются редко. Они сходны с В-клетками, однако имеют меньшие размеры (8-14 мкм) и мелкую розового цвета зернистость цитоплазмы.
В-клетки (онкоциты, клетки Ашкенази-Гюртле, оксифильные клетки) располагаются в центре фолликулов, среди А-клеток, или между фолликулами, имеют относительно крупные размеры (от 15 до 25 мкм), округлую или шаровидную форму с эксцентрически расположенным ядром среднего или несколько большего размера. В цитоплазме имеется обильная крупная зернистость, окрашивающаяся в интенсивно красный или розовый цвет. Число клеток Ашкенази-Гюртле может быть различным - они могут быть единичными или, независимо от величины фолликула, выстилать его полностью или частично. В материале ТиАПБ эти клетки обнаруживаются в небольшом количестве, располагаются раздельно, а при пролиферации -образуют группы и пласты (рисунок 2). Ок-сифильные клетки отличаются от фолликулярного эпителия (тиреоцитов) значительно большей величиной, эозинофильной гранулированной цитоплазмой и округлым крупным ядром с выраженным ядрышком. Характерной особенностью ультраструктуры В-клеток является высокое содержание митохондрий (рисунок 3) округлой или овальной формы, среди которых расположены секреторные гранулы (За-ридзе Д.Г., 1976; Богданова Т.И. и соавт., 2000), нередко практически полностью заполняющие цитоплазму. Онкоциты обладают высокой метаболической активностью: в них обнаруживается высокая экспрессия окислительно-восстановительных ферментов, в частности, сукцинатдегидро-геназы, что отличает их от фолликулярного эпителия (Бомаш Н.Ю., 1981; Богданова Т.И. и соавт., 2000). В цитоплазме окси-фильных клеток Н.А. Краевским и соавторами. (1971), а также О.К. Хмельницким и сотрудниками (1974) были выявлены биогенные амины, в том числе - серотонин, а J.V Nesland и M.A. Sorbinho-Simoes (1985) -тиреоглобулин. Накопление биогенных аминов, по мнению этих авторов, является функцией В-клеток ЩЖ. Активность сукци-натдегидрогеназы в фолликулярных (А-) клетках низкая, иногда увеличивается при зобе, впрочем незначительно.
В литературе встречается мнение, что фолликулярные клетки и клетки Ашкенази-Гюртле близки между собой. Так, методами световой микроскопии обнаруживают переходные формы между ними, особенно заметные при аутоиммунном тиреоидите (АИТ) и диффузном токсическом зобе. Переходные формы описали В.Ф. Кондаленко и В.А. Одинокова (1973), изучая ультраструктуру онкоцитов при узловом нетоксическом зобе. Е.А. Смирнова (1974), исследуя опухоли ЩЖ гистологическими и гистохимическими методами, пришла к выводу о наличии общих стволовых элементов фолликулярных и оксифильных клеток ввиду образования ими одинаковых структур. Также интересен и требует интерпретации факт выявления среди гиперфункцио-нирующих (токсических) аденом ЩЖ новообразований из клеток Ашкенази-Гюртле, а также интенсивного накопления радиоактивного йода в выстланных онкоци-тами микрофолликулах в ходе гистоавто-радиографического исследования при АИТ (Бомаш Н.Ю., 1981). Упомянутые данные представляются нам требующими ряда дополнительных исследований.
Онкоциты, или клетки Ашкенази-Гюртле, в умеренном количестве присутствуют в ткани здоровой ЩЖ. Процессы пролиферации и гиперплазии онкоцитов описаны и наблюдались нами при диагностике и исследовании некоторых патологических состояний органа. Сохраняя яркие морфологические отличия от фолликулярных, оксифильные клетки не всегда одинаковы. В аденомах они более однообразны, однако могут отличаться по величине в отдельных узлах. При токсическом зобе и АИТ онкоциты могут быть настолько полиморфны и атипичны (разные размеры клеток, гиперхром-ные ядра неправильной формы), что нередко возникает ошибочное подозрение в отношении злокачественного роста. При диффузном токсическом зобе, в особенности при выраженной гиперплазии эпителия, нередко обнаруживаются эпителиоциты, резко отличающиеся от остальных клеток ЩЖ -очень крупные с широкой эозинофильной зернистой цитоплазмой и резко гиперхром-ным крупным ядром, иногда неправильной формы (В-клетки). Они могут выстилать отдельные фолликулы, образовывать целые дольки, лежать обособленными мелкими группами или изолированно среди фиброзной ткани, а также образовывать узлы (аденомы). В большинстве случаев наблюдаются признаки очаговой лимфоидной инфильтрации вблизи крупных сосудов и участков пролиферации тиреоидного эпителия. В них возможна оксифильноклеточ-ная трансформация тиреоидных клеток, что свидетельствует о наличии у этих больных хронического тиреоидита (Богданова Т.И. и соавт., 2000) (рисунок 4). Онкоциты при диффузном токсическом зобе отличаются выраженным полиморфизмом, что нередко требует пристального внимания цитолога в ходе исследования, однако наличие лимфоидной инфильтрации может служить в данном случае четким дифференциально-диагностическим признаком.
При обследовании больных с АИТ наличие пролиферации В-клеток служит важным диагностическим признаком. Характерной особенностью при этом является обширная инфильтрация ЩЖ лимфоидны-ми клетками, формирование лимфоидных фолликулов с выраженными центрами деления, а также наличие очаговой окси-фильноклеточной трансформации тирео-идного эпителия (Бомаш Н.Ю., 1981; LiVolsi V., 1994). Последняя обычно отмечается в небольших фолликулах, расположенных вблизи крупных очагов лимфоидной инфильтрации. Степень оксифильноклеточ-ной трансформации у различных пациентов может значительно варьировать. Окси-фильноклеточная трансформация при пе-ритуморальном тиреоидите выражена слабо (Богданова Т.И. и соавт., 2002). Признаки АИТ обусловлены, главным образом, двумя процессами, развивающимися в ЩЖ при этом заболевании: лимфоплазмоци-тарной инфильтрацией и склерозированием стромы органа. При общем осмотре ткань ЩЖ больных АИТ имеет характерный вид: на темном фоне густой лимфоплазмо-цитарной инфильтрации ярко выделяются мелкие фолликулы, тяжи и отдельные клетки крупного светлого оксифильного эпителия (рисунок 6). Вид этих клеток очень характерен - клетки в 3-4 раза крупнее обычных, с широкой оксифильной зернистой цитоплазмой, ядра расположены центрально, часто гиперхромные (рисунок 7). Разная величина клеток, гиперхроматоз и полиморфизм ядер - все это может создавать ошибочные представления об опухолевом росте, однако наличие выраженной лимфоидной инфильтрации убеждает в воспалительной природе данной патологии. Гистохимическое исследование выявляет в этих клетках высокую активность сук-цинатдегидрогеназы.
Микроскопически АИТ сопровождается триадой гистологических изменений, описанных Хакару Хашимото: 1) диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с формированием многочисленных центров клеточного деления; 2) атрофия тиреоид-ных фолликулов, связанная с пролиферацией соединительной ткани; 3) выраженная оксифильноклеточная метаплазия, не очаговая, как при одноименном варианте хронического тиреоидита, а захватывающая обычно большую часть эпителия (Hashimoto H., 1912). В области лимфоплаз-моцитарной инфильтрации тиреоидный эпителий состоит из клеток Ашкенази-Гюр-тле, однако они могут быть меньших размеров и менее эозинофильны, что создает впечатление переходных форм между типичными онкоцитами и фолликулярным эпителием. В материале ТиАПБ у больных АИТ среди скоплений лимфоидных клеток наблюдаются отдельные кубические А-клетки, иногда их пласты или железистопо-добные структуры, пролиферирующий эпителий и большое количество В-клеток
При электронной микроскопии в цитоплазме этих клеток обычно определяются многочисленные митохондрии (рисунок 9) (Заридзе Д.Г., 1978; Богданова Т.И и соавт., 2002). Обнаружение в препарате ТиАПБ хотя бы единичных уплощенных А-клеток, наличие В-клеток и выраженной лимфоидной инфильтрации позволяет поставить диагноз. В пункционном материале при тиреоидите Риделя В-клетки отсутствуют.
Вопрос о месте онкоцитарных неоплазий в классификации опухолей ЩЖ является дискуссионным. Некоторые авторы определяют аденому и карциному из клеток Ашкена-зи-Гюртле как отдельные виды новообразований органа, другие же не выделяют эти опухоли из множества фолликулярных аденом и карцином соответственно. Бесспорно, впрочем, что рак из В-клеток относится к дифференцированным злокачественным новообразованиям ЩЖ. В соответствии с классификацией ВОЗ
для тиреоидных опухолей, которую используем и мы в своей работе, онко-цитарные аденомы не выделяются в отдельную группу, а относятся к разновидности фолликулярных аденом (микрофолликулярных, трабекулярных или солидных), а оксифильноклеточные раки выделяются как варианты фолликулярной и папиллярной карцином с соответствующим гистологическим/цитологическим строением и поведением опухолей.
Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (Богданова Т.И. и соавт., 2000)
1. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1.1 Доброкачественные
1.1.1 фолликулярная аденома нормофолликулярная
- макрофолликулярная - микрофолликулярная - трабекулярная и солидная
1.1.2 Другие
1.2 Злокачественные
1.2.1 Фолликулярная карцинома минимально инвазивная
- широко инвазивная
- оксифильноклеточные вариант
- светлоклеточный вариант
1.2.2 Папиллярная карцинома
папиллярная микрокарцинома
- инкапсулированный вариант
- фолликулярный вариант
- диффузно-склерозирующий вариант
- оксифильноклеточные вариант
1.2.3 Медуллярная карцинома смешанная медуллярно-
фолликулярная карцинома
1.2.4 Недифференцированная (ананластическая) карцинома
1.2.5 Другие карциномы
2. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
саркома щитовидной железы - злокачественная гемангиоэндотелиома
3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА
4. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
5. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
6. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
рую используем и мы в своей работе, онко-цитарные аденомы не выделяются в отдельную группу, а относятся к разновидности фолликулярных аденом (микрофолликулярных, трабекулярных или солидных), а оксифильноклеточные раки выделяются как варианты фолликулярной и папиллярной карцином с соответствующим гистологическим/цитологическим строением и поведением опухолей.
Согласно общепринятому определению, аденомой называют узел, построенный из однотипного эпителия, отличающегося от эпителия окружающей ЩЖ и состоящий из однотипных фолликулов, характерных для данного узла. Как правило, образование отграничено от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.
Фолликулярная аденома, доброкачественная инкапсулированная тиреоидная опухоль, обнаруживается по данным ряда авторов у 3-4% взрослого населения (LiVol-si V., 1994; Rosai J. et al., 1996). Макроскопически представляет собой солитарный узел округлой или овальной формы, размеры которого могут значительно варьировать. Микроскопически фолликулярные аденомы отличаются от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более моно-морфным гистологическим строением. Фолликулярные аденомы солидного или трабекулярно-солидного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов. В них, чаще чем в иных гистологических подтипах фолликулярных аденом, обнаруживаются обширные участки, представленные оксифильными клетками. Если же 70-80% опухоли или вся опухоль состоит из онкоци-тов, то ее целесообразно выделить в особую подгруппу оксифильноклеточных или онко-цитарных аденом (Богданова Т.И. и соавт., 2000). Оксифильные клетки в них отличаются крупными размерами, полигональной или кубической формой, полиморфными ядрами с отчетливыми увеличенными ядрышками и гранулированной оксифильной цитоплазмой (рисунок 10). Надежным маркером онкоцитарных аденом является высокая активность в ее клетках фермента сук-цинатдегидрогеназы.
Следует отметить, что отдельные очаги клеток Ашкенази-Гюртле могут обнаруживаться в аденомах любого гистологического строения. В таком случае обычно говорят о наличии оксифильноклеточной пролиферации.
Аденомы из клеток Ашкенази-Гюртле бывают разных размеров. Солитарные узлы всегда крупные (могут достигать 10-12 см). При многоузловом зобе (как токсическом, так и нетоксическом), в сочетании с узлами другого строения указанные аденомы обычно небольшие и нередко множественные. Макроскопически - узлы шаровидной или овоидной формы, мягко-эластической консистенции, неспаянные с окружающими тканями, окружены соединительнотканной капсулой, чаще тонкой. На поверхности разреза ткань узла резко выбухает, края выворачиваются из капсулы, и ткань легко расползается. Ткань узла малопрозрачна и имеет своеобразный цвет - светло-коричневый с синюшным оттенком. Заметна неравномерная дольчатость из-за белесоватых фиброзных тяжей, разделяющих узел и образующих крупную неравномерно ветвистую сеть с отдельными втянутыми белесоватыми плотными очагами. Микроскопически одни аденомы построены из довольно крупных и среднего размера фолликулов с сосочками и без таковых (при этом нередко оказываются гиперфункциониру-ющими), другие - микрофолликулярные с трабекулярными и солидными структурами, обычно функционально неактивны (Бомаш Н.Ю., 1985), отличаются внезапным быстрым ростом существовавшего ранее узла. Эпителий, выстилающий узлы, типичен для клеток Ашкенази-Гюртле (эози-нофильная зернистая цитоплазма, круглое, центрально расположенное ядро). Однако в различных аденомах величина и форма клеток могут отличаться - от малых кубических до крупных полигональных (рисунок 11). Могут встречаться участки узла, где в мелких клетках эозинофилия нерезко или мало выражена, однако гистохимические и электронномикроскопические исследования обнаруживают признаки, типичные для онкоцитов - активность сукцинатдегидро-геназы и большое число митохондрий (Смирнова Е.А., 1974; Заридзе Д.Г., 1978).
Критического отношения заслуживает высказываемое в некоторых работах мнение о слабости иммуногистохимической реакции оксифильных клеток с антителами к тиреоглобулину. Так, по данным, опубликованным Т.И. Богдановой с соавторами (2000), оксифильноклеточные аденомы микрофолликулярно-солидного строения по интенсивности реакции с антителами к тиреоглобулину практически не отличаются от других фолликулярных опухолей (рисунок 12).
Резкое отличие аденомы из клеток Ашкенази-Гюртле от окружающей ткани железы, особо выраженная атипия и полиморфизм клеток, выстилающих фолликулы, а также трабекулярно-солидное строение, митозы, которые иногда встречаются в этих опухолях, быстрый темп роста и значительные размеры новообразования всегда вызывают неуверенность в его доброкачественности, что может стать источником диагностических ошибок в плане подозрения о низ-кодифференцированном раке. В ходе дифференциальной диагностики следует помнить, что в последнем случае (при недифференцированном раке ЩЖ) фолликулярные структуры не образуются, поэтому дифференциально-диагностическим признаком в данном случае служит несоответствие выраженной атипии/полиморфизма клеток и зрелости фолликулярных структур, которые они выстилают. Изучение отдаленных результатов на имеющемся у нас материале показало отсутствие как рецидивов, так и метастазов у таких больных.
При проведении ТиАПБ больным с онко-цитарной аденомой ЩЖ мы получаем высококлеточный материал с характерным преобладанием крупных (до 40 мкм и более) онкоцитов и умеренным клеточным полиморфизмом. Лимфоидные элементы отсутствуют. Клетки расположены разрозненно, в рыхлых структурах или в сосочко-подобных образованиях (рисунок 13), иногда группами в виде тяжей или сплошных полей. Ядра их укрупнены, округлой формы, расположены в центре или эксцентрически, в зависимости от степени наполнения клетки секреторными гранулами. Встречаются двух- и многоядерные клетки, в том числе - с менискообразными ядрами (рисунок 14). Цитоплазма обильная, окрашивается в розоватые, голубовато-розоватые, серо-синие тона и содержит крупную оксифильную зернистость красного или темно-фиолетового цвета, количество которой значительно варьирует.
Рисунок 13. Эозинофильная аденома. Пунктат узлового образования в щитовидной железе. Окрашивание по Пап-пенгейму. Трехъядерная клетка (1) и макрофаг (2) с ядром вытянутой формы и пенистой цитоплазмой. х1000. (Долгов В.В. и соавт., 2002)
Рисунок 16. Полиморфизм митохондрий по размерам, плотности матрикса и содержанию крист в оксифильноклеточной аденоме. Электроннограмма. х14000. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)
Рисунок 19. Фолликулярное новообразование из клеток Гюртле-Ашкенази. Атипичные онкоциты с несколько вариабельными ядрами, крупнозернистым хроматином и выраженными ядрышками. Окрашивание по Папаниколау. х400. (Erosan Y.S., Bonfiglio T.A., 1996)
Рисунок 14. Эозинофильная аденома. Структура, напоминающая папиллярную (отмечена стрелкой). х400. (Долгов В.В. и соавт., 2002
Рисунок 17. Эозинофильная адено- Рисунок 20. Папиллярная карцинома
ма. Пунктат узла ЩЖ. Окрашивание по Паппенгейму. Клетки крупных размеров с обильной розовой, слегка вакуо-лизированной цитоплазмой. х1000. (Долгов В.В. и соавт., 2002)
(оксифильноклеточный вариант). Типичное папиллярное строение, крупные эозинофильные клетки с плотными ядрами, содержащими отдельные бороздки. Окраска гематоксилин-эозином. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)
Рисунок 15. Ультраструктура фрагмента оксифильноклеточной фолликулярной аденомы. Выраженное накопление митохондрий в цитоплазме тиреоцитов. Элек-троннограмма. х6000. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)
Рисунок 18. Новообразование из В-клеток. Относительно когезивная группа онкоцитов. Признаки лимфоцитар-ного воспаления и коллоид отсутствуют. Окрашивание по Папаниколау. х400. (Erosan YS., Bonfiglio T.A., 1996)
Рисунок 21. Папиллярная карцинома (оксифильноклеточный вариант). Типичное папиллярное строение опухоли, признаки выраженной стромальной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Окраска гематоксилин-эозином. (Богданова Т.И. и соавт., 2000)
На ультраструктурном уровне оксифиль-ноклеточные аденомы отличаются выраженным накоплением митохондрий, которые практически занимают всю цитоплазму клетки (рисунок 15). Митохондрии существенно варьируют по размерам, содержанию крист и плотности матрикса (рисунок 16). Эндоплазматическая сеть и комплекс Гольджи развиты в клетках таких опухолей, как правило, скудно (Богданова Т.И. и соавт., 2000). В свете этого, цитологический диагноз опухоли из клеток Ашке-нази-Гюртле ставится нами при наличии в материале ТиАПБ онкоцитов в значительном количестве без лимфоцитарного фона и отсутствии или незначительном количестве фолликулярных (А-клеток) ЩЖ, а также - отсутствии или скудном коллоиде (рисунок 17). Дифференциальный диагноз онкоцитарной аденомы и рака по материалам ТиАПБ представляет определенные сложности, потому нами в таких случаях применяется подход, рекомендованный для всех фолликулярных опухолей: при малейшем сомнении в доброкачественности новообразования из В-клеток ЩЖ ставится диагноз "оксифильноклеточная не-оплазия" и рекомендуется проведение гистологических исследований во время и после операции.
Обобщая сведения по доброкачественным онкоцитарным опухолям ЩЖ, следует сослаться на мнение ведущих экспертов в области тиреоидной патологии (LiVolsi V., 1990; Rosai J. et al., 1992, 1996) о том, что особенности гистологического строения фолликулярных аденом, в том числе и ок-сифильноклеточных, не имеют принципиального прогностического значения. Основная задача патоморфолога - дифференцировать аденому от фолликулярной карциномы или фолликулярного варианта папиллярной карциномы из В-клеток. Критериями в ходе принятия решения цитологом могут быть специфические изменения в ядрах клеток, при отсутствии которых (в случае оксифильноклеточного варианта фолликулярной неоплазии) надежным диагностическим признаком могут служить только обнаруженные очаги инвазивного роста опухоли.
Возможность развития злокачественной опухоли из доброкачественного узла ЩЖ окончательно не доказана. Вместе с тем, вы-сокодифференцированная карцинома может трансформироваться в недифференцированную (анапластическую) опухоль (Williams E.K., 1979; Rosai J., 1996). Следует отметить, что рак ЩЖ представляет собой достаточно редкое заболевание, составляющее по данным некоторых авторов лишь 1,3% среди всех злокачественных новообразований и до 20% выявляемой узловой тирео-идной патологии (LiVolsi V., 1990). В нашей практике рак составляет 10-15% от общего числа случаев узлового зоба. Случаи же рака из клеток Ашкенази-Гюртле составили в наших исследованиях 0,5-1,2% (за период 1999-2007 годов). Наиболее распространенными злокачественными опухолями ЩЖ являются фолликулярная и папиллярная карциномы, которые по ряду клинических проявлений, патоморфологических особенностей и биологическому поведению существенно отличаются друг от друга. Ок-сифильноклеточные же опухоли могут иметь любое гистологическое строение (Богданова Т.И. и соавт., 2000).
Рак из клеток Ашкенази-Гюртле является одним из видов дифференцированного рака ЩЖ. Опухоль построена по типу фолликулярного рака, состоит из небольших фолликулов, выстланных характерными крупными клетками с эозинофильной зернистой цитоплазмой и центрально расположенным ядром (рисунок 18). Фолликулярная карцинома, в том числе и оксифиль-ноклеточный вариант, является быстрорастущим образованием, представляющим при радиоизотопном исследовании "холодный" узел. Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов при этом нехарактерно, за исключением фолликулярного варианта папиллярной карциномы и оксифильноклеточного рака (Богданова Т.И. и соавт., 2000). Ультраструк-турно в опухоли сохраняются типичные черты В-клеток, содержащих большое количество митохондрий двух типов - палочковидной формы с мелкогранулярным ос-миофильным матриксом и хорошо развитыми кристами и округлых митохондрий с просветленным матриксом и кристами, развитыми только по периферии. При микроскопическом исследовании материала ТиАПБ опухоли в препаратах обнаруживаются крупные и гигантские клетки различной формы с большими и гигантскими, преимущественно округлыми ядрами. Могут встречаться и многоядерные клетки. Цитоплазма опухолевых клеток светлая, слегка пенистая и как бы раздутая из-за большого количества розоватой зернистости разной величины, заполняющей клетку и оттесняющей ядро к периферии (рисунок 19).
Н. Tollefsen и соавторы (1995), изучая, в том числе методом электронной микроскопии, отдаленные результаты лечения больных раком из клеток Ашкенази-Гюртле, пришли к выводу, что фолликулярный вариант онкоцитарного рака - особая форма рака ЩЖ, клиническое течение которого подобно фолликулярной карциноме. Авторы использовали в качестве критериев злокачественности прорастание капсулы или внедрение в лимфатические пути с врастанием в сосуды. Полиморфизм клеток как признак злокачественности не учитывался. Наблюдались случаи с метастазами в лимфатические узлы, легкие, кости, во внутренние органы, а также - рецидивами на месте проведенного нерадикального хирургического вмешательства. Во всех случаях метастазы имели такое же строение, как и первичный очаг. По представленным авторами данным, 5-летняя выживаемость составляла 76%, 25-летняя - 40%.
Оксифильноклеточный вариант папиллярной карциномы относится к редким опухолям ЩЖ (Богданова Т.И. и соавт., 2002). Такие новообразования чаще всего имеют типичное папиллярное строение, однако ядра опухолевых клеток, хотя и содержат бороздки, цитоплазматические включения и рыхлый равномерно распределенный хроматин, уплотнены, с четкими крупными ядрышками, сами клетки крупнее, с гранулярной эозинофильной цитоплазмой (рисунок 20). В строме папилл нередко можно наблюдать признаки лимфоплазмоцитар-ной инфильтрации (рисунок 21).
Оксифильноклеточный вариант папиллярной карциномы может быть фоллику-лярно-солидного строения. При солидном строении опухоли нередко можно наблюдать так называемые "оксифиллоидные изменения" (рисунок 22), когда типичные для онкоцитов характеристики цитоплазмы (гранулированность, выраженная эозино-филия), не сопровождаются соответствующими изменениями в ядрах (уплотнение нуклеоплазмы, наличие четких ядрышек). Этот вариант папиллярной карциномы, по данным литературы, отличается более агрессивным поведением и менее благоприятным клиническим прогнозом (Harach H.R., Williams E.K., 1994; Rosai J., 1996).
Как нормальные, так и опухолевые В-клетки ЩЖ (в том числе и раковые) обладают высокой активностью сукцинатдегид-рогеназы, что может быть использовано для дифференциальной диагностики онко-цитарного рака и других злокачественных новообразований органа.
Позитронно-эммиссионная томография в диагностике
В связи с изложенными выше сложностями в диагностике онкоцитарных новообразований ЩЖ, учитывая данные литературы и собственный многолетний опыт работы, мы применяем следующую тактику обследования больных с подозрением на тиреоидную патологию:
Целесообразность применения такой диагностической тактики подтверждена многими авторами (Богданова Т.И., 2002; Долгов В.В. и соавт., 2002), а также нашими собственными результатами - повышается выявляемость случаев первичного рака в небольших (до 2 см) узлах ЩЖ, удается более точно определить необходимый объем хирургического вмешательства. При диагностике онкоцитарных тиреоидных опухолей применение ТиАПБ позволяет с большой степенью достоверности выявить пролиферацию В-клеток, отличить оксифиль-ноклеточное новообразование от воспалительных или функциональных гиперпластических процессов в органе. Учитывая, что по данным различных авторов 20-60% он-коцитом являются злокачественными (характеризуются инвазией различной степени в капсулу узла и сосуды), все оксифиль-ноклеточные треоидные новообразования подлежат хирургическому удалению (Зур-наджи Ю.Н. и соавт., 1992). Использование методики экспресс-диагностики позволяет в большинстве случаев выявить папиллярные карциномы (в том числе - оксифиль-ноклеточные), широкоинвазивные фолликулярные карциномы (в том числе из В-клеток), а также отличить новообразования от других патологических процессов в ЩЖ. В случае малоинвазивной фолликулярной карциномы (в том числе - онкоцитарной), окончательный диагноз может быть поставлен только при проведении гистологических и гистохимических исследований препаратов из материала удаленной ткани ЩЖ. В таком случае заключение ТиАПБ и интра-операционной диагностики будет звучать как "подозрение на оксифильноклеточный вариант фолликулярной карциномы".
Инга Тарасевич, Виктор Антоненко, Вячеслав Ульянченко, Алексей Лищенко