Содержание страницы
Склонность рака почки- почечно-клеточного рака к распространению в виде тромба по почечной и нижней полой вене - одна из клинических характеристик данного заболевания, отмечаемая с частотой от 4 до 14%. Авторы провели лечение 942 пациентов по поводу рака почки. Тромбоз почечной и нижней полой вен по данным предоперационного обследования обнаружили у 104 (11,1%) пациентов. Оперировали 80 пациентов, при этом в 24 случаях провели резекцию фрагмента стенки нижней полой вены с тромбэктомией, в 7 - ушивание дефекта с применением заплаты. Летальность составила 6,25% при годичной выживаемости 90% и пятилетней 54,1%.
Ключевые слова: рак почки, тромбоз почечной, нижней полой вены, тромбэктомия.
Злокачественные опухоли почки (в подавляю&щем большинстве случаев это рак) составляют 3,0-3,5% от общего числа злокачественных опухо&лей. В России ежегодно выявляют почти 9000 новых пациентов. Склонность почечно-клеточного рака к распространению в виде «опухолевого» тромба по почечной и далее по нижней полой вене (НПВ) - одна из клинических характеристик данного заболе&вания, отмечаемая с частотой от 4 до 14% [1-5]. Прогноз при раке почки достаточно неблагоприя&тен. При радикальном комплексном лечении специ&фичная по заболеванию пятилетняя выживаемость колеблется от 25 до 57% [6]. Хирургическое лечение остается основным методом, в задачи которого вхо&дит не только достижение онкологической ради&кальности, но и сохранение функции НПВ с одно&временным предотвращением тромбоэмболии ле&гочной артерии (ТЭЛА).
Несмотря на достаточный опыт, многие аспек&ты данной проблемы нуждаются в дальнейшем изу&чении. Обсуждаются биологические характеристики опухоли (помимо стадии), определяющие прогноз заболевания и тактику лечения, вопросы хирургического доступа, целесообразность искусственного и вспомогательного кровообращения, временных шунтов, оправданность операции при метастазах [7, 8].
В отделениях Челябинского областного клини&ческого онкологического диспансера в течение по&следних 5 лет (по январь 2007 г.) проходили лечение по поводу рака почки 942 пациента в возрасте от 43 до 76 лет (в среднем 59,1 года). Мужчин было 58,3%, женщин - 41,7%. Проведенное всем больным ра&ком почки ультразвуковое исследование (УЗИ) од&новременно служило основным скрининговым ме&тодом диагностики тромбоза почечной и полой вен. Компьютерную томографию (Philips Tomoscan SR-5000, General Electric CT MAX 640) проводили при необходимости уточнения местной распростра&ненности процесса и для поиска отдаленных мета&стазов. В случае если исследование выполняют на современном аппарате в ангиографическом режиме, оно способно дать ответ на большинство вопросов по распространенности и характеру тромба.
Каваграфию проводили больным с подозрением на тромботическое поражение НПВ, уточняя разме&ры и локализацию тромба. При этом обязательным считали не только определение границ тромбоза и оценку его эмбологенности, но и визуализацию пе&ченочных вен при распространении патологиче&ского процесса в ретропеченочный сегмент НПВ (рис. 1).
Сосудистая инвазия опухоли по данным пред&операционного обследования обнаружена у 104 (11,1%) пациентов. Из них поражение почечной ве&ны выявлено у 55, НПВ ниже уровня диафрагмы - у 40, на уровне диафрагмы и выше (устье НПВ) - у 9. В 10 случаях в качестве симптома тромботического процесса в почечной вене отмечено варикоцеле. От&казали в хирургическом лечении 24 больным из 104 в связи с распространенностью процесса.
Оперативное вмешательство провели 80 паци&ентам с тромботическим поражением вен. Выпол&нение стандартной нефрэктомии оказалось доста&точным для 35 больных с тромбом почечной вены, не достигавшим устья. В 24 случаях при распростра&нении тромба в НПВ с плотной фиксацией к стенке вены произведена резекция фрагмента стенки НПВ с тромбэктомией, при этом в 7 случаях для ушива&ния образовавшегося дефекта применена заплата из политетрафторэтилена. Произвели два протезиро&вания НПВ. У 19 больных при отсутствии плотной фиксации тромба к стенке НПВ и в области устья почечной вены выполнили только резекцию устья почечной вены с ушиванием дефекта НПВ в попе&речном или продольном направлении. Тромбэкто-мию проводили в условиях гепаринизации после пережатия НПВ выше и ниже тромба, контралате-ральной почечной вены, крупных поясничных вен. В ряде случаев, после мобилизации НПВ, оказыва&лось возможным сместить пальцами верхушку тром&ба дистально, что позволяло накладывать зажим на более низком уровне.
При распространении тромба в ретропеченоч-ный сегмент и выше мобилизовали печень с ее со&судистой изоляцией (включая пережатие гепатодуо-денальной связки). Если тромбоз достигал входа в предсердие, проводили диафрагмотомию, что по&зволяло наложить зажим проксимальнее верхушки тромба.
В одном случае НПВ лигировали во время опе&рации по причине распространения тромбоза до подвздошных вен и отсутствия адекватного притока крови по ним.
Методов вспомогательного и искусственного кровообращения, временного шунтирования мы не применяли.
Кровопотеря во время операции составляла 300-2500 мл (в среднем 750 мл). В течение послед&него года для реинфузии крови у 8 больных исполь&зовали аппарат Fresenius HemaCare С.А.Т.8. plus.
После вмешательства на НПВ назначали внача&ле гепарин, а затем один из фракционированных ге-паринов. Вопрос о назначении непрямых антикоа&гулянтов решали индивидуально. У ряда пациентов без значимых стенозов НПВ после ушивания стенки при отсутствии имплантатов считали возможным назначение дезагрегантной терапии.
Двое пациентов умерли во время операции и еще трое в последующие 3 сут после операции. В 1 случае к летальному исходу привела массивная ТЭЛА, развившаяся интраоперационно, в осталь&ных - кровопотеря с последующим развитием ДВС-синдрома. У 2 пациентов в отдаленном периоде об&наружили тромботическую окклюзию НПВ, при этом в одном наблюдении она протекала бессимп&томно. В остальных случаях установлена проходи&мость полой вены после реконструктивного вмеша&тельства (рис. 2). Летальность составила 6,25% при годичной выживаемости 90% и пятилетней 54,1%.
Хирургическое лечение остается основным ме&тодом лечения почечно-клеточного рака, при этом тромбоз НПВ на сегодняшний день не может слу&жить основанием для отказа от оперативного лече&ния. Даже при отдаленных метастазах успешная нефрэктомия с тромбэктомией улучшают прогноз[9, 10]
Общепринятой классификации тромбоза по уровню распространения не существует. Предло&женное в 1987 г. R. Neves [11] разделение (в модифи&кации Nesbitt J.) выглядит следующим образом:
уровень I - подпеченочный;
уровень II - внутрипеченочный;
уровень III - надпеченочный;
уровень IV - с распространением в предсердие.
Контрастируется полая вена, дефект которой был ушит с приме&нением заплаты из политетрафторэтилена.
С учетом необходимости применения разных тактических подходов G. Ciancio [12] предложил разделить III уровень на подгруппы:
Ша - тромб ниже главных печеночных вен;
IIIb - тромб на уровне главных печеночных вен с возможным проникновением в них;
Шс - тромб выше устьев главных печеночных вен, но ниже диафрагмы;
IIId - тромбоз с распространением в интрапе-рикардиальный отдел НПВ, но не в предсердие.
Более простой вариант предложен D. Skinner в 1989 г. и S. Babu в 1998 г. [13, 14]:
уровень I - подпеченочный;
уровень II - ретропеченочный - грудной;
уровень III - с распространением в предсердие.
Выживаемость и процент осложнений колеб&лются в достаточно большом диапазоне, что легко объяснимо разнородностью групп пациентов. В се&рии из 55 больных (T. Terakawa), оперированных в университетской клинике г. Кобэ в период с 1983 по 2005 г., трех- и пятилетняя выживаемость составила 51,4 и 30,3% соответственно при послеоперацион&ной смертности 3,6% [6].
Тромботические осложнения рака почки неред&ко бессимптомны. Из 122 пациентов, последова&тельно оперированных M. Galucci по поводу почеч-но-клеточного рака, тромбоз НПВ был отмечен у 15 (12,3%). Симптомы в виде отеков нижних конечно&стей наблюдались у 5 пациентов, одышка с болями в грудной клетке - у 1. В 4 случаях тромботические симптомы были единственным проявлением опухо&ли. В 10 случаях тромб находился в позадипеченоч-ном сегменте НПВ и достигал предсердия в 1 случае.
Среднее время операции в настоящем исследовании составило 256 мин, кровопотеря - 450 мл. При среднем сроке наблюдения 54 мес один пациент умер от генерализации опухолевого заболевания, все остальные были живы без признаков тромбоза или рецидива. М. Galucci во всех случаях применял только лапаротомный доступ, при высоком тромбо&зе дополняя его полной мобилизацией печени с ее медиальной ротацией [15].
Если при подпеченочном тромбозе вопросы до&ступа обсуждаются нечасто (практически всегда - лапаротомия), то при распространении тромба до предсердия предлагаются различные варианты. Воз&можна лапароторако(стерно)томия с вспомогатель&ным кровообращением, искусственным кровообра&щением или циркуляторным арестом. Несмотря на эффективность с онкологической точки зрения, удаление распространяющихся до предсердия тром&бов сопровождается большим процентом осложне&ний и смертности. Торакофренолапаротомия при удалении опухолевого тромба у 53 пациентов, по данным D. Skinner, сопровождалась смертностью 13,2% со средней кровопотерей 5446 мл [16]. О при&менении методики полной изоляции ретропеченоч-ного сегмента НПВ из лапаротомного доступа за счет выделения печени и ее медиальной ротации с целью тромбэктомии впервые сообщил трансплан&толог из Университета Майами G. Ciancio в 2000 г. Им были оперированы 7 пациентов с ретропеченоч-ным тромбозом [12]. Альтернативный вариант до&ступа к НПВ, предусматривающий сегментэктомию хвостатой доли печени, был предложен S. Ohwada [17].
Как показывает наш собственный опыт и на&блюдения других авторов, наибольшими затрудне&ниями сопровождаются манипуляции на ретропече-ночном сегменте НПВ. Стенка сосуда на этом уров&не хрупкая и может быть окружена тканью печени. Печеночные вены короткие, добавочные печеноч&ные вены разнообразны как по расположению, так и по количеству. В условиях окклюзии НПВ гипер&трофированное коллатеральное русло в виде тонко&стенных, хаотично расположенных вен дополни&тельно усложняет ситуацию. Для полного удаления тромба без риска фрагментации и эмболии необхо&дим уверенный контроль над всеми крупными сосу&дами в зоне вмешательства. Нельзя оставлять без внимания поясничные вены, кровотечение из кото&рых может быть весьма интенсивным. Попытки «слепого» удаления тромба (например, баллонным зондом) несут дополнительную опасность оставле&ния на стенке вены резидуальных тромботических масс, которые могут содержать опухолевые клетки. Это значительно увеличивает не только риск ТЭЛА в послеоперационном периоде, но также вероят&ность генерализации опухолевого процесса и мест&ного рецидива.
1. Тромбоз почечных вен и НПВ в большинстве случаев можно обнаружить только на основании ре&зультатов инструментальных методов исследования, поскольку клинические проявления данного ослож&нения рака почки скудны или вообще отсутствуют.
2. Ультразвуковое исследование пациентов при раке почки должно включать осмотр почечной вены с допплеровским исследованием. При обнаружении тромбоза обязательно осматривают НПВ.
3. Каваграфию нужно выполнять во всех случаях при подозрении на тромб в НПВ, при этом обяза&тельна визуализация печеночных вен.
4. Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ со&провождается приемлемыми показателями леталь&ности и осложнений.
А.А. ФОКИН, П.А. КАРНАУХ, О.С. ТЕРЕШИН
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, Челябинский областной клинический онкологический диспансер, Челябинск
ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2008
1. Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Хирургия опухолевых тромбов нижней по&лой вены при раке почки. Белгород 2007; 196.
2. Marshall F.F., Dietrich D.D., Baumgartner W.A., Reitz B.A. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol 1988; 139: 1166-1172.
3. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004; 94: 33-41.
4. Parekh D.J., Cookson M.S., Chapman W. et al. Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement: Clinicopathological fea&tures, surgical techniques and outcomes. J Urol 2005; 173: 1897-1902.
5. Kim H.L., Zisman A., Han K.R. et al. Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava in&volvement different? J Urol 2004; 171: 588-591.
6. Terakawa T., Miyake H., Takenaka A. et al. Clinical outcome of surgical management for patients with renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Int J Urol 2007; 14: 9: 781-784.
7. Давыдов М.И. Эволюция онкохирургии и ее перспективы. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск: ОДО Тонпик 2004; 36-42.
8. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков 1997; 394.
9. Slaton J.W., Balbay M.D., Levy D.A. et al. Nephrectomy and vena cava thrombectomy in patient with metastatic renal cell carcinoma. Urology 1997; 50: 673-677.
10. Nesbitt J.C., Soltero E.R., Dinney C.P. et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1592-1600.
11. Neves R.J., Zincke H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br J Urol 1987; 59: 390-395.
12. Ciancio G., Hawke C., Soloway M. The use of liver transplant techniques to aid in the surgical management of urological tumors. J Urol 2000; 164 (3 Pt 1): 665-672.
13. Skinner D.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G. et al. Vena cava involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long term sur&vival. Ann Surg 1989; 210: 387-392.
14. Babu S.C., Mianoni T., Shah P.M. et al. Malignant renal tumor with exten&sion to the inferior vena cava. Am J Surg 1998; 176: 137-139.
15. Galucci M., Borzomati D., Flammia G. Liver harvesting technique for the treatment of retro-hepatic caval thrombosis concomitant to renal-cell carci&noma: perioperative and long-term results in 15 patients without mortality. Eur Urol 2004; 45: 194-202.
16. Skinner D.G., Pfister R.F., Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggressive surgical treatment. J Urol 1972; 107: 711-716.
17. Ohwada S., Satoh Y., Tanahasi Y. et al. Left-sided approach to renal cell carcinoma tumor thrombus extending into suprahepatic inferior vena cava by resection of the left caudate lobe. Angiology 1997; 48: 7: 629-635.