Содержание страницы
Применение ПЭТ КТ для диагностики рака
Проанализирован ряд факторов, влияющих на частоту возникновения и локализацию рецидивов рака эндометрия. Определены основные прогностические факторы (гистологическая форма опухоли, степень ее дифференцировки, глубина инвазии в миометрий, метастазы в регионарных лимфатических узлах) и показания к проведению регионарной лимфа-денэктомии.
За последнее десятилетие в Украине отмечено значительное повышение заболеваемости раком эндометрия (РЭ) [4, 5]. По данным Национального канцер-реестра в 2006 г. заболеваемость РЭ составила 25,6 случаев на 100 тыс. женского населения. РЭ прочно удерживает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями и занимает первое место среди онкогинеколо-гической патологии. Не имеет тенденции к снижению и показатель смертности, удерживаясь на уровне 8,0 на 100 тыс. населения.
Проблеме рецидивов, как одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения больных, в последнее время придают большое значение [1].
Термин «рецидив заболевания» в связи с его многозначностью и широким, не всегда адекватным использованием, сказывается на тактике клинициста, обязанного точно определить прогноз и тактику лечения в каждом конкретном случае.
Поэтому вполне логично предложенное разделение рецидивов злокачественных опухолей на отдельные варианты, связанные как с местным, так и с отдаленным распространением болезни: 1) продолженный рост, 2) возобновленный рост, 3) новый рост, 4) локорегионарное распространение, 5) прорастание в соседние органы, 6) отдаленные метастазы в лимфатических узлах (ЛУ) и органах. У больных с РЭ отмечают варианты как локорегионарно-го распространения, так и отдаленные метастазы в ЛУ и органах [6].
К классическим клинико-морфологическим факторам риска возникновения рецидивов РЭ относят: стадию, гистологическую форму опухоли, степень дифференцировки опухоли, глубину инвазии в миометрий, наличие метастазов в регионарных ЛУ [2, 3].
Цель настоящего исследования - изучение факторов прогноза и особенностей рецидивирования начального РЭ.
Материалы данного исследования основываются на ретроспективных наблюдениях 388 пациенток с РЭ, находящихся на стационарном лечении в отделении онкогинекологии Института онкологии АМН Украины с 1990 по 2003 г. По распространенности опухолевого процесса у исследуемых больных установлены категории Т1Ь-с (TNM, 5-е издание 1997 г.)
По гистологическому строению удаленные опухоли - аденокарциномы или имели строение железисто-плоскоклеточного рака, а по степени диффе-ренцировки делились на высокодифференцирован-ные - G1, умереннодифференцированные - G2, низкодифференцированные - G3.
Хирургическое лечение проведено 148 (38,1%) больным, 240 (61,9%) получили в послеоперационный период курс лучевой терапии. Рецидивы основного заболевания выявлены у 46 (11,85%) больных.
Основными прогностическими факторами клинического течения РЭ является гистологическая форма и степень дифференцировки опухоли. В табл. 1 представлены отдаленные результаты лечения: 5-летняя выживаемость больных и частота рецидивов РЭ в зависимости от гистологической формы и степени дифференцировки опухоли.
| Форма и степень дифференцировки опухоли | Количество больных | 5-летняя выживаемость | Частота рецидивов | |
| п | % | % | % | |
| Аденокарцинома G1 | 66 | 17,0 | 91,9* | 4,5 |
| Аденокарцинома G2 | 242 | 63,0 | 86,0* | 10,3 |
| Аденокарцинома G3 | 52 | 13,0 | 73,7** | 19,2 |
| Железисто-плоскоклеточный рак | 28 | 7,0 | 69,8* | 28,6 |
| Всего | 388 | 100,0 | 84,6* | 11,8 |
*p < 0,05; **p > 0,05.
Согласно данных таблицы у 360 (93%) больных выявляли аденокарциному различной степени дифференцировки, железисто-плоскоклеточный рак диагностирован у 28 (7%) пациентов. Больных с другими гистологическими формами РЭ не включали в данное исследование в связи с малым количеством наблюдений. При оценке отдаленных результатов отмечено, что с уменьшением дифференцировки опухоли ухудшается показатель 5-летней выживаемости больных с 91,9% - с высокодифференциро-ванной до 73,7% - с низкодифференцированной аденокарциномой. Повышается частота возникновения рецидивов: 4,5% - при высокодифференци-рованной, 19,2% - при низкодифференцированной аденокарциноме. Железисто-плоскоклеточный рак имеет наиболее агрессивное течение, которое проявляется высокой частотой возникновения рецидивов - 28,57% и самой низкой 5-летней выживаемостью - 69,8% .
При оценке глубины инвазии опухоли в мио-метрий установлено, что у большинства больных - у 262 (68%) опухоль имела инвазию до 1/2 миомет-рия, у126 (32%) инвазия составляла более 1/2 толщины миометрия. Частота возникновения рецидивов составила 9,9% - при инвазии до 1/2 миометрия и 15,1% - более 1/2 миометрия.
В дальнейшее исследование не включены больные с железисто-плоскоклеточной формой РЭ из-за небольшого количества наблюдений.
В настоящее время хирургический метод является ведущим и, как правило, первым в комбинированном лечении РЭ [1, 2, 3]. Важность хирургического этапа лечения обусловлена не только более низкими результатами лучевой терапии по сравнению с хирургическим и комбинированным лечением, но и возможностью проведения четкого стадирования и адекватного планирования терапии [3].
На сегодняшний день вопрос, касающийся объема хирургического вмешательства, у пациентов с РЭ является наиболее дискутабельным, и показания к проведению регионарной лимфаденэктомии окончательно не сформированы [1]. Более того, наметилась тенденция к снижению этих показаний, что мотивировано техническими трудностями проведения лимфаденэктомии и увеличением количества послеоперационных осложнений.
В исследуемой группе 135 (38%) больным проведена пангистерэктомия, а 225 (62%) - пангистерэк-томия с регионарной лимфаденэктомией. В табл. 2 представлены отдаленные результаты проведенного лечения.
| Объем хирургического лечения | Количество больных | 5-летняя выживаемость | Частота рецидивов | |
| п | % | % | % | |
| Пангистерэктомия | 135 | 38,0 | 82,2* | 17,7 |
| Пангистерэктомия + лим-фаденэктомия | 225 | 62,0 | 88,0* | 6,2 |
| Всего | 360 | 100,0 | 86,3* | 10,5 |
*p < 0,05.
Оценивая полученные данные, необходимо отметить, что расширение объема хирургического вме-
шательства не только повышает 5-летнюю выживаемость, но и почти в 2,5 раза снижает частоту возникновения рецидивов РЭ.
Более 80% рецидивов возникает в первые два года после хирургического лечения. С увеличением промежутка времени после операции прогрессивно уменьшается вероятность появления локо-регионарных рецидивов. Средний срок возникновения рецидивов РЭ варьирует в пределах от 16 до 21 мес [2].
Локализация рецидивов довольно разнообразна. В табл. 3 представлены локализации возникших рецидивов у исследуемых больных.
| Группы рецидивов | Локализация | G1 | G2 | G3 | Количество, п |
| Локорегионарные | Подвздошные ЛУ | 1 | 4 | 5 | 10 |
| Влагалище | 1 | 10 | 3 | 14 | |
| Культя влагалища | 1 | 2 | 3 | ||
| Параметрии | 2 | 2 | |||
| Отдаленные метастазы | Легкие | 5 | 5 | ||
| Паховые ЛУ | 1 | 3 | 4 | ||
| Парааортальные ЛУ | 1 | 2 | 2 | ||
| Печень | 4 | 4 | |||
| Позвоночник | 1 | 1 | |||
| Метастаз Вирхова | 1 | 1 |
Как видно из таблицы, локализацию рецидивов можно условно разделить на 2 группы - локорегио-нарные рецидивы и отдаленные метастазы в ЛУ и органах.
Рецидивы разделяют по срокам клинического проявления на ранние, установленные в первые два года после операции, и поздние, выявленные в срок более двух лет после операции [6]. Отдаленные метастазы в ЛУ и органах возникают как в первые два года, так и в более продолжительные сроки и не зависят от объема хирургического вмешательства. У исследуемых пациентов частота возникновения рецидивов в отдаленных ЛУ и органах составила 5,1% при проведении пангистерэктомии и 4,8% - при пангистерэктомии с регионарной лим-фаденэктомией. Наиболее частой локализацией отдаленных рецидивов является метастатическое поражение печени и легких.
Появление регионарных рецидивов коррелирует с ранним проявлением и объемом хирургического вмешательства. Так, частота появления рецидивов в подвздошных ЛУ при проведении пангистерэктомии составила 6,6%, а при пангистерэктомии с регионарной лимфаденэктомией - 0,4%.
На рисунке представлена частота возникновения рецидивов в подвздошных ЛУ у больных, которым произведена пангистерэктомия, и частота метастатических поражений подвздошных ЛУ, выявленных при расширенной пангистерэктомии.
Как видно, низкодифференцированые опухоли характеризуется высокой частотой наличия метастазов в удаленных ЛУ (14,7%) и высокой (27,7%) частотой рецидивов в подвздошных ЛУ у пациенток, которым лимфаденэктомию не выполняли.
Оценивая полученные данные необходимо отметить, что у больных с высокодифференцированной аденокарциномой тела матки метастатическое поражение подвздошных ЛУ не выявлено вовсе, а низкая частота рецидивов в подвздошные ЛУ позволяет не увеличивать объем операции.
Factors of prognosis and peculiarities of relapsing of initial endometrial cancer
L.I. Vorobyova, S.V. Nespryadko, M.P. Beznosenko
Summary. Factors effecting frequency of relapases and sites of endometrial cancers (EC) are analyzed. Main prognostic factors (histologic form of tumor, rate of differentiation of tumor, depth of invasion into myometrium, metastases to regional lymph nodes) are determined. for regional lymphadenectomy are defined.
Key Words: endometrial cancer, relapses cancer, factors of prognosis, regional lymphadenectomy, indications.
ОНКОЛОГИЯ • Т. 9 • № 3 • 2007