Содержание страницы
Железистая гиперплазия эндометрия
Aтипическая гиперплазия эндометрия
Диагностика имеет важное значение. Современные методы визуализации позволяют точно определить характер паталогии и ее расположение в тканях организма. Наиболее точная диагностика рака выполняется с помощью ПЭТ КТ исследования.
Подробнее о ПЭТ КТ исследовании
В обзоре литературы обобщены данные исследований, свидетельствующих о большой медико-социальной значимости гиперплазии эндометрия. Особое внимание уделено особенностям диагностики и первичной профилактики рака органов репродуктивной системы в постменопаузе.
Проблема ранней диагностики гиперпластических заболеваний и рака эндометрия остается одной из наиболее актуальных в современной медицине, поскольку наблюдается неуклонный рост их числа у женщин в постменопаузе [1, 2, 10, 14, 18].
В настоящее время установлено, что в большинстве случаев рак эндометрия является вторичным и возникает вследствие злокачественной трансформации доброкачественных новообразований эндометрия. Так, Г.М. Савельева и В.Н. Серов [12] наблюдали переход доброкачественных новообразований эндометрия в рак у 79% женщин, Я.В. Бохман [1] - у 73%. Поэтому для его профилактики основное внимание должно быть сосредоточено в первую очередь на диагностике доброкачественных новообразований эндометрия.рак эндометрия.
В постменопаузе наблюдается большой спектр внутриматочной патологии: полипы эндометрия (55,1%), железистая гиперплазия (4,7%), атипическая гиперплазия (4,1%), аденокарцинома эндометрия (15,6%), атрофия эндометрия при кровяных выделениях (11,8%), субмукозная миома матки (6,5%), аденомиоз (1,7%), эндометриальная саркома (0,4%).
Классификация патологических состояний эндометрия [Бохман Я.В., 1985].
Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) часто определяется у больных с ановуляторными маточными кровотечениями. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия - по существу равнозначные процессы. Различие между ними состоит в наличии кистозно-расширен-ных желез при железисто-кистозной форме гиперплазии и отсутствии кист при железистой гиперплазии. Расширение просвета желез (без образования кист) наблюдается и при ЖГЭ. Поэтому считают, что принципиальной разницы между указанными видами гиперплазии не существует.
Важнее разделить ЖГЭ в зависимости от степени пролиферативных процессов. В связи с этим случаи резкого кистозного расширения желез, выстланных атрофи-ческим эпителием, следует относить не к гиперплазии, а к железисто-кистозной атрофии эндометрия. И, наоборот, если железы и строма находятся в состоянии пролиферации, то это истинный гиперпластический процесс, надежный маркер ановуляции и гиперэстрогении.
Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия. Полипы имеют ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышеч-ной ткани, чаще располагаются в области дна и трубных углов матки. Различают следующие формы полипов эндометрия: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные. Если железы полипа выстланы высокопризматическим эпителием пролиферативного типа, то они реагируют на эстрогенную стимуляцию и действие прогестерона подобно нормальному или гиперплазированному эндометрию.
Полипы с фиброзированной стромой, с железами, выстланными низкопризматическим эпителием, чаще гормононезависимы. Если в железах полипа находят ати-пию эпителия, следует ставить диагноз не аденоматозного полипа, а атипической гиперплазии в полипе [1]. Малигнизация эндометриальных полипов составляет 2-5%, но в постменопаузе число случаев малигнизации достигает 10%.
АГЭ может развиваться как в утолщенном (гиперпла-зированном), так и в истонченном (атрофическом) эндометрии и в полипах. Атипия может быть структурной, если она выражена в форме и расположении желез, а также клеточной, если она отмечается в клетках эпителия желез и стромы. АГЭ может быть локальной и диффузной. Микроскопическая картина АГЭ варьирует в зависимости от степени ее выраженности. Постоянно отмечается значительное преобладание железистых элементов над стро-мальными, чего не бывает при ЖГЭ. Но при АГЭ цитогенная строма между атипическими железами всегда сохранена, что отличает ее от высокодифференцированной аденокарциномы.
Выделяют 3 формы АГЭ: слабую, умеренную, тяжелую. Дискуссионным остается вопрос о правомерности диагноза «carcinoma in situ» эндометрия [7, 9, 14]. С точки зрения онкологов, тяжелая АГЭ эквивалентна современным представлениям о преинвазивном раке. Но гистологический диагноз «carcinoma in situ» при исследовании со-скобов проблематичен, так как тяжелую АГЭ трудно отличить от высокодифференцированной аденокарцино-мы. A. Hertig (1974) наблюдал развитие рака в 26,7% случаев слабой и в 81,8% умеренной АГЭ. Во всех случаях тяжелой формы АГЭ, которую он обозначал как carcinoma in situ», отмечено прогрессирование в инвазивный рак. По данным литературы [14, 17, 19], прогрессирование АГЭ в инвазивный рак отмечается в 20-50% наблюдений (в среднем 40%) на протяжении от 1 года до 13 лет, что определяет необходимость ее выявления и безотлагательного лечения.
В постменопаузе гиперпластические процессы в эндометрии (как доброкачественные, так и злокачественные) могут клинически проявляться кровяными выделениями из половых путей, контактными кровотечениями, но нередко протекают бессимптомно. Последнее служит предпосылкой для поздней диагностики предраковых и раковых процессов в эндометрии. При гинекологическом исследовании в начальных стадиях заболевания патологических изменений половых органов не наблюдается. По мере прогрессирования процесса отмечается небольшое увеличение размеров матки и ее более плотная консистенция. В дальнейшем присоединяется увеличение яичников с обеих сторон (кистозное их изменение). Иногда возникают гормонально-активные опухоли яичников. Инструментальная диагностика названных заболеваний достаточно сложна и точность выявления патологии эндометрия колеблется от 52 до 89% [2, 4, 5, 16]. Поэтому нередко имеет место неадекватная терапия и наблюдается высокая частота рецидивов заболеваний. В распоряжении клиницистов нет объективных, высокоинформативных, неин-вазивных методов, позволяющих своевременно диагностировать переход доброкачественного процесса в злокачественный. В связи с этим значительно возросло число больных раком эндометрия, которые ошибочно лечились по поводу гиперпластической патологии эндометрия.
Решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик.
Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию [3]. При подозрении на гиперпластические процессы и рак слизистой оболочки тела матки особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо). При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия. Методом выбора ультразвуковой диагностики при патологии эндометрия является трансвагинальная эхография (во-первых, трансвагинальное сканирование предусматривает возможность применения высокочастотных датчиков, обеспечивающих наилучшую визуализацию акустического отражения от эндометрия; во-вторых, интерпретация «трансабдоминальных» эхо-грамм у пациенток с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки представляет значительные сложности вследствие частичного поглощения клетчаткой эхосигналов: у 78-92% больных с гиперпластическими процессами в эндометрии имеется сопутствующее ожирение). Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия (ГЭ) основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью (ТИП 1) и появлении утолщенных (до 4-7 мм) ровных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом (ТИП 2). Имеется четкая взаимосвязь толщины эндометрия, измеряемой с помощью влагалищного УЗИ, и наличия патологии эндометрия. Крупное многоцентровое исследование, в которое были включены женщины с кровотечениями в постменопаузе, показало, что у всех пациенток с раком эндометрия и у 95% с ГЭ толщина эндометрия составляла при УЗИ более 5 мм. У пациенток, которым УЗИ проводилось непосредственно перед гистерэктомией, критическая толщина эндометрия составила 4 мм [2, 4].
Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что ультразвуковая диагностика ранних стадий рака эндометрия на данном этапе развития этого метода представляет значительные трудности. В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики состояния эндометрия и полости матки [6, 11, 13]. Возможности современной гистероскопии (видеогистероскопии) широко обсуждались как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Г.М. Савельевой [11], А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым [13] описаны особенности нормальной гистероскопической картины, однако точность диагностики составляет от 54 до 82%. При сочетании гистероскопии с прицельной биопсией точность методики возрастает до 91%. Наиболее достоверным способом диагностики патологии эндометрия является гистологическое исследование слизистой оболочки матки [6, 8, 9]. Однако для получения исследуемого материала необходимо производить диагностическое выскабливание ткани эндометрия, что далеко не безразлично для организма больной ввиду инвазивности, риска инфи-цированности (в том числе ВИЧ, вирусом гепатита), трав-матичности. Высокая степень пролиферативной активности эндометрия выявлена у 30% больных с железистой ГЭ, у 12,5% - с полипами эндометрия, у 16% - с атрофией эндометрия, сопровождающейся кровяными выделениями [13].
Кроме того, расхождение мнений патологоанатомов при оценке одних и тех же микропрепаратов (особенно атипической гиперплазии) может достигать 85%. Этот метод также не является достоверным, поскольку нет объективных критериев диагностики. Гистерография - рентгенологический метод исследования с предварительным введением контрастного вещества в полость матки. При гиперплазии эндометрия характерным признаком на рентгенограмме является неровность контуров полости матки. Кроме того, у многих больных могут иметься такие рентгенологические симптомы, как дефекты наложения, неравномерная интенсивность тени в полости матки.
Радиоизотопное исследование с использованием радиоактивного фосфора является весьма ценным диагностическим методом. При попадании в кровь 32Р вначале происходит равномерное его распределение в организме, а затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мембран, миотической активности тканей. По данным многих авторов, происходит значительное накопление радиоактивного фосфора в гиперплазированном эндометрии [8, 20]. В норме накопление 32Р равномерное: в области дна матки менее 300% с постепенным снижением до 100%, при аденоматозе (особенно очаговом) - более 500%. Применение этого метода целесообразно для ориентировочного определения основной локализации патологического процесса и степени пролиферации клеточных элементов. Таким образом, существующие способы диагностики гиперпластических заболеваний и рака эндометрия не дают возможности достоверно диагностировать различную патологию эндометрия, что осложняет разработку адекватной терапии у этих больных. Комплексный анализ многолетних исследований патогенеза, диагностики, методов и эффективности лечения позволил выделить группы риска возможного развития рака эндометрия и показания к оперативному лечению у пациенток с пролиферативными процессами в эндометрии в период постменопаузы [1, 8, 9, 10, 12]. В эти группы включены следующие пациентки:
1) с поздним наступлением менопаузы;
2) с ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью;
3) с рецидивирующим дисфункциональным маточным кровотечением и гиперэстрогенией в постменопаузе;
4) с ановуляторными циклами;
5) с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга;
6) с феминизирующими опухолями яичников;
7) с гиперпластическими процессами в эндометрии, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, гипертонической болезни, нарушения белко-вообразовательной функции печени, щитовидной железы;
8) с атипической гиперплазией эндометрия;
9) с синдромом Штейна-Левенталя.
Гиперпластичеcкий процесс в эндометрии - сложный патологический комплекс, включающий не только повреждения слизистой оболочки тела матки, но и нарушения важнейших функций всего организма. Первоочередной задачей в период постменопаузы является исключение онкологической патологии, гормонпродуцирую-щих опухолей яичников, уточнение этиологии, патогенеза гиперпластических процессов и выявление сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Показанием к оперативному лечению у этой категории больных является наличие рецидивирующих полипов эндометрия, железистой и атипической гиперплазии эндометрия, рецидивирующих кровяных выделений на фоне атрофии эндометрия, отсутствие эффекта от гормональной терапии, новообразования придатков.
Объем оперативного вмешательства при пролиферативных процессах в эндометрии в этот период жизни женщины определяется в пользу гистерэктомии. Однако до последнего времени во всем мире остается дискуccионным вопрос: удалять или не удалять придатки матки у больных с пролиферативными процессами в эндометрии во время гистерэктомии? Анализ результатов гистологического исследования удаленных яичников у больных с рецидивирующими пролиферативными процессами в эндометрии в период постменопаузы [11, 13, 15] показал, что возрастная норма имела место у 9% больных, истинные опухоли отмечены в 42% наблюдений, гиперпластические процессы в строме - у 39%, ретенционные образования - у 20% пациенток. Выявленная высокая частота патологии яичников при пролиферативных процессах в эндометрии в период постменопаузы диктует необходимость удаления яичников при оперативном лечении.
Таким образом, гиперпластические процессы в эндометрии следует рассматривать не как местный процесс, а как реакцию ткани-мишени в ответ на нарушение гормонального гомеостаза. При ведении пациенток с ГЭ в постменопаузе главным моментом является возможность развития рака эндометрия в будущем или его одновременное сосуществование с ГЭ.
Д.м.н., проф., рук. отд. С.Н. БУЯНОВА, м.н.с. Н.В. ПУЧКОВА, асп. Э.М. ГИТИНОВ
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. - член-корр. РАМН проф. В.И. Краснопольский)
1. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. М: МИА 2007; 264.
2. Вострое А.Н., Трофимова Е.Ю., Новикова Е.Г. и др. Комплексная ультразвуковая диагностика рака эндометрия. Пособие для врачей. М: МНИОИ им. П.А. Герцена 2004; 27.
3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М 2001; 124.
4. Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
ред. В.В. Митькова и М.В. Медведева. М: Видар 1997; 120-
130.
5. Демидов В.Н., Гус А.И., Огай О.Ю. Эхография органов малого таза у женщин. Компьютерная энциклопедия. М 1995-2007. Электронная версия.
6. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии М: Медицина 2001; 5-114.
7. Новикова Е.Г., Пронин С.М. Аблация в лечении предрака и начального рака эндометрия: мед. технология. МНИОИ им. П.А. Герцена 2005; 11 - 14.
8. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Практическая онкология 2004; 5: 1: 53.
9. Побединский Н.М., Кузнецова И.В., Томилова М.В. Развитие гиперпластических процессов эндометрия при хронической ановуляции. Акуш и гин 2007; 1: 30.
10. Раскуратов Ю.В. Гиперпластические процессы и предраковые состояния эндометрия. Методические рекомендации. Тверь 2000; 3-24.
11. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гистероскопия. М: ГЭОТАР МЕД 2001; 156.
12. СеровВ.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокринология. М: Медицина 2008; 178.
13. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. М: Медицина 1998; 7-105.
14. Харитонова Т.В. Рак тела матки. Онкогинекология 2000; 2: 2:
44-48.
15. Cavalieri E., Frenkel K., Liehr J.G. et al. Cancer of Endometrium. J Natl Cancer Inst Monogr 2000; 27: 75-93.
16. Doherty J.A., Weiss N.S., Freeman R.J. et al. Cancer of Endometrium: pathogenesis, morphologies, epidimiologies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 357-366.
17. Marsden D.E., Hacker N.F. Histeroscopy in practice of gynecologist. Best Practice&Research Clin Obstet Gyn 2001; 15: 3:
393-405.
18. Mikhailova O.N., Gulyaeva L.F., Prudnikov A.V. et al. Conservative treatment of hyperplasia of endometrium. Pharmacogenom J
2006; 6: 189-193.
19. Modugno F., Weissfeld J.L. Laboratory diagnostics of cancer of endometrium. Clin Cancer Res 2001; 7: 3092-3096.
20. Vadlamuri S.V., Glover D.D., Turner T. et al. Postmenopause physiologies and pathologies. Cancer Lett 1998; 122: 143-150.
21. Zheng W., Xie D., Cerhan J. R. et al. Main Biomarkers of cancer of endometrium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: 89-