Содержание страницы
Рак шейки матки продолжает занимать одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований женской половой сферы [1]. В последние годы отмечается тенденция к росту показателя запущенности рака данной локализации. Так, частота рака шейки матки III стадии среди основных форм гинекологического рака в 1996 г. составила 40% [2].
Лучевая терапия остается базисным методом в арсенале специализированных средств лечения рака шейки матки [3, 4]. Поэтому дальнейшее улучшение результатов терапии зависит во многом от разработки и освоения новых методик лучевой терапии. В последние десятилетия появились различные аппараты для внутриполостной лучевой терапии, основанной на использовании гамма-нейтронного излучения радионуклидов 60Со, 137Cs, 192Ir в условиях высокой (HDR) и средней (MDR) мощностей дозы излучения [5]. Широко внедряются варианты расщепленного курса соче-танной лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки с различными особенностями роста опухоли и в зависимости от общего состояния больных [6].
Нами проведена сравнительная оценка клинической эффективности методов брахитерапии местнораспространенного рака шейки матки с расщеплением дозы во времени с использованием как "традиционных" радионуклидов (60Со, 137Cs), так и находящего все более широкое применение 192Ir [7, 8].
Материалом исследования явились результаты наблюдений за 148 больными раком шейки матки III стадии распространенности опухолевого процесса, которым проводили соче-танную лучевую терапию в отделении радиологии ГКБ № 57 и ОКД № 1 с 1995 по 1998 г.
Исследования проводили в трех рандомизированных группах. Первую из них составили 46 больных раком шейки матки, которым проведен курс сочетанной лучевой терапии с использованием для внутриполостной гамма-терапии аппарата "АГАТ-ВУ" высокой мощности дозы (источник - кобальт-60). Во вторую группу вошли 64 женщины, которым проведен курс сочетанной лучевой терапии с использованием для внутриполостной гамма-терапии аппарата "Селектрон" LDR/MDR (источник - цезий-137). В третью группу включено 38 больных, у которых брахитерапия проведена на аппарате "Микроселектрон" HDR (источник - иридий-192).
Клиническая характеристика групп наблюдений представлена в табл. 1.
Дистанционное облучение осуществляли в статическом режиме на гамма-терапевтических аппаратах "РОКУС", "АГАТ-С" или "АГАТ-Р". Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, область опухолевых инфильтратов в тканях пара-метрия и зона регионарного метастазирова-ния) использовали два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 16 • • 16 до 20 -20 см). Разовая очаговая доза в точках А и В - 2 Гр, режим облучения - ежедневно 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза - 16-20 Гр, далее методом подвижного двухосе-вого маятникового качания с расстоянием между осями качания - 6-8 см; размеры осевого поля 6-8 -16 -18 см, РОД 2 Гр до СОД в точках А и В 30-40 Гр.
После 2-3-недельного перерыва приступали ко второму этапу "расщепленной" программы. Дистанционную гамма-терапию продолжали с четырех противолежащих полей размерами 6 • 16-6 • 18 см. Разовые поглощенные дозы за сеанс составляли 2 Гр, суммарные - 50-60 Гр в точках В. Облучение проводили ежедневно 5 раз в неделю или путем чередования с сеансами внутриполостной гамма-терапии 4 раза в неделю.
Брахитерапия осуществлялась в трех вариантах. В первой группе (аппарат "АГАТ ВУ") разовая очаговая доза составила 10 Гр в точке А, режим облучения 1 раз в 5 дней, суммарная очаговая доза в точке А 40 Гр. У больных второй группы, где лечение выполняли на аппарате "Селектрон", РОД в точке А составила 10 Гр при режиме облучения 1 раз в неделю,СОД в точке А - 40-50 Гр. В третьей группе (аппарат "Микроселектрон") РОД в точке А - 8 Гр, режим облучения 1 раз в неделю, СОД в точке А - 40 Гр.
Суммарные очаговые дозы от двух этапов сочетанной лучевой терапии в первом варианте, при использовании радионуклида 60Со, составили в точке А - 80 Гр, в точке Б - 50-58 Гр; во втором варианте, при использовании радионуклида 137Cs, они составили в точке А - 80-100 Гр, в точке Б - 60-64 Гр; в третьем варианте, при использовании источника 192Ir, 74-80 Гр в точке А и 58-60 Гр в точке В. На основе выполненных расчетов биологической изоэффективности фактор ВДФ от контактного облучения у больных в трех группах соответствовал в точке А - 120-140 ед., в точке В - 15-18,5 ед. От расщепленного курса сочетан-ной лучевой терапии фактор ВДФ составил: в точке А - 155-182 ед., в точке В - 74-90 ед.
Оценку терапевтической эффективности проводили во всех трех группах больных по непосредственным результатам лечения на основе клинических данных, анализа ближайших и отдаленных результатов, изучения характера и частоты лучевых реакций и осложнений. Непосредственные результаты лечения - регрессию опухоли шейки матки - определяли на основании клинического исследования, включающего визуальное наблюдение, бимануальное и ректовагинальное исследование.
По завершении курса сочетанной лучевой терапии отмечено, что при использовании источников 60Со и 192Ir при внутриполостной лучевой терапии регрессия первичной опухоли и ее параметрального распространения обычно наблюдалась к концу внутриполостного лечения при поглощенных дозах в точке А 40 Гр. При использовании 137Cs отмечали более плавную регрессию опухоли с уменьшением ее размеров до 45-50% после третьего сеанса лечения (СОД в точке А - 30 Гр). Неполная регрессия первичной опухоли в 1-й группе составила 8,6%, во 2-й - 6,7%, в 3-й - 5,3%. Учитывая от-сроченность регрессии, больных обследовали через 1-2 мес после лечения. Неизлеченность первичной опухоли отмечена у 4,3% больных в первой группе, 3,1% во второй группе и 2,6% в третьей. Наибольший процент неизлеченности составили процессы в параметрии.
Анализ лучевых реакций, имевших место у больных в изучаемых группах, представлен в табл. 2. Как видно из табл. 2, лучевые реакции имели сочетанный характер у больных первой группы в 47,8% случаев (22). У больных второй группы они составили 19,1% (13), тогда как в третьей - 15,7% (6).
| Признаки | Группы | ||
| первая (АГАТ ВУ) | вторая (Selektron) | третья (Mikro-selektron) | |
| Распространение опухоли: стадия III | 46 | 64 | 34 |
| Варианты распространения опухоли | |||
| влагалищный | 2 (4,3%) | - | - |
| влагалищно-параметральный | 5 (10,8%) | 11 (17,1%) | 9 (23,6%) |
| параметральный | 36 (78,2%) | 45 (70,3%) | 25 (65,7%) |
| влагалищно-параметрально-маточный | 3 (6,7%) | 8 (12,6%) | 4 (10,7%) |
| Клинические формы опухоли | |||
| экзофитная | 7 (15,2%) | 4 (6,2%) | 4 (10,6%) |
| эндофитная | 5 (10,8%) | 8 (12,5%) | 7 (18,4%) |
| смешанная | 34 (74%) | 52 (81,3%) | 27 (71%) |
| Гистологическая структура | |||
| Плоскоклеточный рак | |||
| ороговевающий | 11 (23,9%) | 14 (21,2%) | 7 (18,4%) |
| неороговевающий | 23 (50%) | 30 (46,8%) | 13 (34,2%) |
| недифференцированный, малодифференцированный | 12 (26,1%) | 20 (31,4%) | 18 (47,4%) |
| Экстрагенитальная патология | 91,5% | 82,3% | 86,4% |
| Группы больных | Число больных | Вид лучевых реакций | |||||||
| эпите-лиит | цистит | ректит | колиты и энтероколиты | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Первая группа | 46 | 43 | 93,4 | 9 | 19,5 | 11 | 23,9 | 5 | 10,8 |
| Вторая группа | 64 | 52 | 81,2 | 9 | 14 | 10 | 15,6 | 6 | 9,3 |
| Третья группа | 38 | 30 | 78,9 | 4 | 10,5 | 5 | 13,1 | 3 | 7,8 |
Лучевая реакция со стороны влагалища, проявлявшаяся как в виде отека тканей и гиперемии слизистой, так и пленчатым эпители-итом, отмечена у 93,4% (43) больных первой группы, у 81,2% (52) больных второй группы и 78,9% (30) в третьей группе. Лучевые реакции мочевого пузыря наблюдались у больных первой группы в 19,5%, во второй - у 14%, в третьей - у 10,5%. Лучевой ректит различной степени выраженности имел место в первой группе у 10,8% больных, во второй группе - у 9,3%, и в третьей - у 7,8%.
| Группы больных | Цистит | Ректит | Энтероколит | |||||
| ката- | геморра- | язвен- | ката- | геморра- | язвен- | Свищи | ||
| ральный | гический | ный | ральный | гический | ный | |||
| Первая группа | 4 (8,6%) | 3 (6,5%) | 2 (4,3%) | 3 (6,5%) | 3 (6,5%) | 2 (4,3%) | 1 (2,1%) | 1 (2,1%) |
| Вторая группа | 5 (7,8%) | 4 (6,2%) | 2 (3,1%) | 4 (6,2%) | 2 (3,1%) | 1 (1,5%) | - | 2 (3,1%) |
| Третья группа | 2 (5,2%) | 1 (2,1%) | - | 2 (5,2%) | 1 (2,1%) | - | 1 (2,1%) | - |
Одной из важнейших задач лучевой терапии является снижение постлучевых повреждений смежных органов. Сроки возникновения лучевых осложнений в трех группах различались незначительно: в первой группе - 16,4 ± 3,4 мес, во второй группе - 19,8 ± 4,6 мес, в третьей - 17,5 ± 3,8 мес (р > 0,05). В табл. 3 показана частота поздних лучевых реакций и осложнений. Достоверных различий в частоте возникновения осложнений в группах установлено не было. Но в третьей группе не выявлено язвенных циститов, ректитов, а также лучевых фистул.
Статистического различия продолжительности жизни (р > 0,05) в трех группах не отмечено. Из 46 больных первой группы 23 умерли от основного заболевания. Из 64 больных второй группы от основного заболевания умерли 36. В третьей группе продолжительность жизни составила 86,8 ± 9,3; 73,6 ± 10,2; 60,5 ± 9,3 года. Из 38 пациенток 15 умерли также от основного заболевания. Средняя продолжительность жизни умерших в первой группе составила 2,9 года, во второй группе - 3,36 и в третьей группе - 3,7 года.
Анализ отдаленных результатов пятилетней продолжительности жизни больных трех сравниваемых клинических групп не дал статистических различий в частоте возникновения рецидивов и метастазов.
Аппараты, имеющие различные конструктивные решения и радиоактивные источники, дают возможность индивидуального подхода к планированию и реализации программ лучевой терапии рака шейки матки в зависимости от степени распространенности опухоли и особенностей ее анатомического роста.
Применение гамма-терапевтического аппарата "Микроселектрон" является предпочтительным, так как небольшой диаметр эн-достатов (3 мм) и различные их модификации упрощают оперативную технику и позволяют получить оптимальный дозиметрический градиент. При этом за счет сокращения длительности сеансов облучения создается высокая комфортность лечения.
Сочетанное лучевое лечение рака шейки матки с расщеплением дозы во времени источником высокой активности 192Ir позволяет эффективно излечивать местнораспространен-ные опухоли с меньшим количеством поздних лучевых осложнений, получая относительно удовлетворительные результаты 5-летней продолжительности жизни больных.
ИА. Переслегин, О.В. Макаров, В.Ф. Семко, Н.Н. Соков
Российский государственный медицинский университет, Москва
1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1994 г. (статистические материалы). www.mednet.ru/stat/stat94
2. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 году. М.: ОНЦ РАМН, 1997. 192 с.
3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. 212 с.
4. Thipgen T, Vance R.B., Khansur T. Carcinoma of the uterine cervix: current status and future directions // Semin. Oncol. 1994. V. 21. V. 2. Suppl. 2. P. 43-54.
5. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б. Сравнительная клиническая оценка использования источника Ir-192 и источников Cs-137 для брахитерапии рака шейки матки // Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения. М., 1996. C. 130-132.
6. Вишневская Е.Е., Косенко И.А. Комплексная терапия больных раком шейки матки с неблагоприятными прогностическими признаками: Метод. рекомендации. Минск, 1999. 16 с.
7. Костромина К.Н., Разумова Е.Л., Хетеев М.В., Фадеева М.А. Первый клинический опыт применения аппарата "АГАТ-ВТ" в лучевом лечении больных раком шейки матки // Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии. Обнинск, 2002. С. 110.
8. Кравец О.А., Марьина Л.А., Чеходанский В.Н., Русанов А.О. Лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки // Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии. Обнинск, 2002. С. 112.