РАК ПОЧКИ

Содержание страницы

Рак почки: пособие для пациентов

Введение

Диагностика рака почки (включая ПЭТ КТ)

Хирургическое лечение

Лечение метастатической болезни

Иммунотерапия

Пособие по раку почки для пациентов является адаптированным медицинским изданием, в котором в доступной форме изложены вопросы, касающиеся различных аспектов заболевания. Книга издается в качестве материалов к 1-му Семинару по раку почки для пациентов и рекомендована пациентам, выздоровевшим, их родственникам, медицинским сестрам и студентам медицинских Вузов.

Почки

Почки - это парные органы, которые находятся в поясничной области с двух сторон от позвоночника. К верхнему полюсу каждой почки прилежит надпочечник - орган, который вырабатывает различные гормоны. Слои жировой клетчатки и фиброзной ткани (фасция Герота) покрывают почки и надпочечники.

Почки относятся к органам мочеполовой системы. Главная функция заключается в образовании мочи путём фильтрации крови с удалением из неё лишней воды и токсических продуктов жизнедеятельности (метаболитов). Моча через чашечно-лоханочную систему почки, которая расположена в центре органа, поступает в мочеточник и затем в мочевой пузырь. Из мочевого пузыря жидкость выводится из организма через мочевой канал.

Кроме фильтрации, почки вырабатывают специальные вещества для контроля артериального давления и образования эритроцитов (клетки крови, которые переносят кислород).

Рак почки

В норме деление здоровых клеток контролируется организмом. Когда клетка стареет, запускаются специальные механизмы, которые приводят к клеточной гибели. Иногда происходят нарушения в механизме деления и запрограммированной естественной клеточной гибели. В этом случае клетки начинают бесконтрольно делиться и теряют способность умирать. Клеток становится всё больше, образуется опухоль. Опухоли могут быть 2 типов - доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли медленно растут, четко отделены от других органов и тканей плотной капсулой, не имеют способности к метастазированию. Злокачественные опухоли, наоборот, быстро развиваются, прорастают соседние органы, могут распространяться по организму в виде очагов - метастазов.

Существует несколько злокачественных опухолей почки. Это пособие о почечно-клеточном раке - наиболее частой злокачественной опухоли почки у взрослых. Можно встретить другие названия почечно-клеточного рака: гипернефрома, аденокарцинома почки, опухоль Гравитца. Опухоль развивается из самой начальной части трубочек, которые выводят мочу - проксимальных канальцев. Другая злокачественная опухоль почки развивается из чашечно-лоханочной системы и называется переходно-клеточный рак, т.к. по своему строению напоминает рак мочевого пузыря. У детей чаще всего развивается опухоль Вильмса.

Факторы риска

Рак почки развивается чаще у людей после 40 лет. Сейчас невозможно объяснить, почему опухоль развивается у одного человека и не развивается у другого. Это связано с тем, что нет ни одной точной (достоверной) причины, которая в 100% случаев вызывает заболевание. Ясно, что рак почки не является «заразной» болезнью и не передается от одного человека другому.

В различных исследованиях были найдены факторы риска, которые могут приводить к развитию рака почки.

Курение - наиболее значимый фактор

Употребление табака в любой форме является важнейшим фактором риска почечно-клеточного рака. С кровью смолы и другие канцерогенные компоненты табака попадают в клубочки почек, в которых происходит фильтрация. В связи с тем, что частицы канцерогенных составляющих табака имеют крупный размер, они не могут «преодолеть фильтр», как другие токсические вещества, выводимые почками, и «застревают» в системе почечных клубочков и канальцев. Оставаясь там, токсины вызывают изменения оболочки, покрывающей канальцы - её клетки начинают делиться, формируется опухоль.

Курильщики в 2 раза чаще болеют раком почки, чем некурящие люди. Пациенты, продолжающие курить, имеют более неблагоприятный прогноз, чем некурящие больные.

Ожирение - наиболее значимый фактор

Люди с избыточной массой тела относятся к группе риска не только сердечно-сосудистых, но и онкологических заболеваний, в том числе - рака почки. Образование большого количества производных жирных кислот приводит к активации процессов канцерогенеза (рака).

Другие факторы:

  • Повышенное артериальное давление Длительный диализ (искусственная почка)
  • Синдром Von Hippel-Lindau (редко встречающееся наследственное заболевание, которое характеризуется изменениями в гене VHL)
  • Род деятельности (работа с химикатами, асбестом и кадмием)
  • Инкорпорированные радионуклиды (стронций и цезий после аварии на ЧАЭС)
  • Пол (мужчины болеют в 2 раза чаще)

Симптомы

Наиболее общими проявлениями заболевания могут быть следующие симптомы:

1. Кровь в моче

2. Боль в поясничной области

3. Образование, которое прощупывается в поясничной области

4. Потеря массы тела

5. Повышение температуры тела

6. Слабость, разбитость, снижение настроения

У многих людей опухоль находят случайно, в отсутствие симптомов, при профилактическом осмотре или при УЗИ брюшной полости.

Вопросы пациентов

Могут ли быть опухоли сразу в двух почках?

Да, развитие билатерального рака почки - опухолей сразу в обеих почках, возможно. Часто это связано с активацией гена VHL и наследственным синдромом. Иногда при обследовании после операции выявляется образование во второй почке. В этом случае говорят о метастазе рака почки.

Доброкачественная опухоль и киста почки могут стать злокачественными новообразованиями?

Для доброкачественных новообразований почки переход в злокачественную форму маловероятен по сравнению с опухолями других органов. Однако, риск (небольшой) развития рака почки в этом случае всё же есть.

Как оценить размер опухоли: большая или маленькая?

На основе международной классификации TNM выделяют несколько стадий по размеру первичной опухоли. Маленькая опухоль имеет размер менее 4 см. В случае 4-7 см говорят о среднем размере. В этих двух случаях опухоль должна быть ограничена почкой. Если опухоль выходит за пределы капсулы почки и/или имеет размер более 7 см, она считается большой.

Могут ли гломерулонефрит или амилоидоз приводить к раку почки?

Нет, достоверной связи между этими заболеваниями и раком почки не установлено. Гломерулонефрит и амилоидоз могут развиваться на фоне рака почки и носить вторичный характер. Такие процессы называются паранеоплатическими. После устранения основной причины (опухоли почки) эти заболевания подвергаются обратному развитию и исчезают.

Какая разница между светлоклеточным и не светлоклеточ-ным раком почки?

Почечно-клеточный рак (ПКР) не является одной болезнью. Выделяют различные гистологические подтипы этой опухоли. Свет-локлеточный почечно-клеточный рак - наиболее частый гистологический вариант, встречающийся в 85% случаев. «Не светлокле-точный рак почки» - это небольшая группа других гистологических вариантов, включающих папиллярный, гранулярный ПКР и т.п. Более агрессивное течение заболевания описано при «не светлокле-точном» ПКР.

Диагностика рака почки в большинстве случаев не представляет трудности. Новые методы позволяют быстро поставить точный диагноз и начать лечение.

При появлении жалоб на боль в пояснице, кровь в моче, слабость, повышении температуры и артериального давления, случайном выявлении объемного образования в почке при ультразвуковом исследовании проводится компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Компьютерная томография (КТ) - это рентгенологическое исследование, при котором путем получения большого количества снимков, складывается общее представление о характере нарушений в органах и системах. Перед исследованием в вену вводится специальное контрастное вещество для повышения информативности полученных изображений. Последние данные свидетельствуют о высокой информативности метода даже без контрастного вещества, поэтому решение о необходимости его введения принимает врач-рентгенолог, исходя из ситуации.

Для оценки характера распространения заболевания нужно сделать КТ грудной клетки. Легкие являются наиболее частой мишенью для метастазов рака почки. Соответственно, для правильного выбора пути лечения необходимо исключить проявления заболевания в легких и лимфатических узлах средостения.

Лабораторные анализы также входят в перечень стандартного обследования: общий и биохимический анализы крови с определением уровня ЛДГ и кальция, коагулограмма, общий анализ мочи.

Если пациент предъявляет жалобы на боли в костях, врач назначает сканирование скелета (сцинтиграфию). Метод основан на накоплении радиофармпрепарата в метастатических очагах и дает общее представление о вовлечении костной ткани в процесс. Не всегда накопление препарата означает, что есть метастазы в кости. Для уточнения проводится рентгенография подозрительных очагов. Радиофармпрепарат быстро распадается и не наносит вред организму.

При неврологической симптоматике, жалобах на головные боли, головокружение, нарушение речи выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Этот метод напоминает КТ, но, благодаря другому принципу, обладает большей точностью, особенно при оценке мягкотканых образований. МРТ не несет лучевую нагрузку.

МРТ выполняется при подозрении на опухолевый тромб в нижней полой вене и почечной недостаточности.

В случае подозрения на переходно-клеточный рак почки выполняется дополнительное исследование, которое называется цистоскопия.

Диагностический алгоритм

  • Подозрение на объемное образование в почке
  • КТ брюшной полости, малого таза КТ грудной полости
  • МРТ головного мозга, если есть жалобы на головные боли
  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови, включая ЛДГ, кальций
  • Сканирование скелета, если есть жалобы на боли в костях
  • Общий анализ мочи
  • МРТ брюшной полости при подозрении на опухолевый тромб при КТ/УЗИ

Вопросы пациентов: диагностика

Можно ли компьютерную томографию (КТ) брюшной полости заменить УЗИ?

Ультразвуковое исследование (УЗИ) часто используется в СНГ для диагностики рака почки вследствие отсутствия в клиниках специального оборудования - компьютерных томографов. К сожалению, УЗИ не является точным диагностическим методом оценки характера заболевания. Поэтому рекомендуется проводить КТ. Кроме того, УЗИ не может точно описать тромб в нижней полой вене. Для этого необходимо выполнение МРТ. Информация, полученная при УЗИ, создает поверхностное представление у хирурга об объеме предстоящей операции.

Можно ли КТ грудной клетки заменить рентгенографией?

КТ грудной клетки детально описывает структуры, расположенные в грудной полости. При рентгенографии не представляется возможным выявить небольшие метастатические очаги в легких, лимфатических узлах средостения. Соответственно, рентгенография не может заменить КТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является наилучшим методом диагностики рака почки и его метастазов?

ПЭТ - новейший диагностический метод, позволяющий получить цветное изображение химической активности процессов, происходящих в организме пациента. При болезни химические процессы изменяются, соответственно, меняется их цветовая гамма и интенсивность при ПЭТ. Таким образом, ПЭТ обнаруживает болезнь на самой ранней стадии, когда никаких структурных (видимых глазу) изменений еще не произошло. ПЭТ считается методом выбора для уточнения диагноза при многих опухолях. Тем не менее, при раке почки ПЭТ не имеет преимуществ перед КТ или МРТ.

Всегда необходимо делать пункцию опухоли до операции, чтобы подтвердить диагноз рака?

Пункционная биопсия не является рутинной процедурой подтверждения диагноза, т.к. на основании рентгенологических данных (КТ) практически всегда можно поставить диагноз рака почки. Безусловно, возникают случаи, когда биопсия необходима. Например, пункцию проводят для дифференциальной диагностики в сложных ситуациях. В клинических исследованиях часто предписывается получить гистологический или цитологический материал для верификации диагноза, если опухоль не была удалена, и тогда делают биопсию. При лечении таргетными препаратами получение материала зачастую позволяет сделать правильный выбор.

Хирургическое лечение рассматривается как наиболее эффективное для большинства форм локально-распространенного рака почки. Вид и объем операции зависят от типа, размера опухоли, степени распространения болезни, а также общего состояния пациента.

Существуют различные виды хирургического лечения при раке почки.

Традиционные операции: удаление всей или части почки

Нефрэктомия — операция по удалению опухоли вместе с почкой.

Лечение большинства злокачественных новообразований почки начинается с удаления первичной опухоли вместе с почкой или ее частью. Такая операции носит название нефрэктомия. Цель операции - удалить опухоль и вовлеченные в процесс ткани. Но даже если выявлены метастазы почечно-клеточного рака, проводимая операция по удалению первичной опухоли из почки повышает эффективность дальнейшего лекарственного лечения и может быть выполнена на первом этапе общего системного лечения. Так, в европейском (EORTC) и американском (SWOG) исследованиях было показано, что продолжительность жизни больных раком почки с метастазами достоверно увеличивается, если до лечении интерфероном была выполнена операция по удалению опухоли в почке.

Нефрэктомия - это хорошо известная и распространенная операция. Тысячи нефрэктомий выполняются ежегодно как для лечения рака почки, так и для других болезней. Несмотря на то, что это большая операция, риски и возможные осложнения определяются как незначительные, если у пациента нет выраженных сопутствующих заболеваний, главным образом, сердечных болезней и патологии печени. Смертельные риски операции составляют менее 1% для пациентов с локализованным раком почки и около 1% - для пациентов с метастазами. Иногда осложнения могут встречаться в случае удаления опухоли из сосудов при её прорастании в почечную и нижнюю полую вены или при распространении опухоли на соседние органы. Операции на сосудах с распространением опухолевого тромба в сердце зачастую занимают больше времени и иногда нуждаются в обеспечении системой искусственного кровообращения.

Технические сложности представляют операции по удалению опухоли, которая распространяется на соседние органы.

При раке почки существует 2 основных типа вмешательств. В случае радикальной нефрэктомии удаляется вся почка с окружающими ее жировыми тканями, лимфатическими узлами и иногда примыкающим к ней надпочечником. Удаление только верхней или нижней части почки называется частичной нефрэктомией.

Чаще выполняется радикальная нефрэктомия, т.к. с большей степенью вероятности удаляются все опухолевые клетки. Тем не менее, частичная нефрэктомия является равноценной заменой у пациентов с маленькими опухолями. Размер и локализация опухоли определяют выбор вида операции. Кроме того, выбор в пользу частичной нефрэктомии происходит у пациентов с почечной недостаточностью или проблемами со второй почкой. Радикальная нефрэктомия предусматривает удаление надпочечника, но не во всех случаях. Например, если опухоль находится в нижнем полюсе почки или размер опухоли небольшой, надпочечник сохраняется. Частичное или полное удаление лимфатических узлов во время операции также может помочь определить - есть ли распространение опухоли за пределы почки. Лимфаденэктомия (лимфодис-секция) - так называется составляющая операции по удалению лимфоузлов - выполняется исходя из клинической ситуации, по усмотрению хирурга. Удаленные лимфоузлы отправляются пато-морфологу для микроскопического исследования с целью определения опухолевых клеток. Исследование помогает поставить стадию заболевания и определить прогноз. При маленьких опухолях, а также при раке почки с отдаленными метастазами (в случае паллиативной нефрэктомии) большая операция с лимфаденэктомией считается необязательной.

Лапароскопия и рак почки

Открытая радикальная или частичная нефрэктомия выполняются через стандартный хирургический доступ, как правило, это разрез по средине живота. Современные технологии позволяют выполнять миниинвазивные (небольшие) хирургические вмешательства у онкологических больных. Хирургическое лечение становится все менее травматичным, более бережным. Лапароскопия относится к минимальным инвазивным вмешательствам.

Основной принцип заключается в доступе к опухоли и удаляемому органу через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. Обычно их три: в одно отверстие вводится видеокамера, в другое - специальные тонкие хирургические инструменты, а через третье - нагнетается воздух в брюшную полость, удаляется кровь, ткани и т.п. из зоны операции. Лапароскопический доступ может иметь место как при радикальной, так и при частичной нефрэк-томии. Преимущества заключаются в снижении кровопотери, сокращении времени операции и пребывания пациента в больнице, периода послеоперационной боли. Во многих крупных онкологических клиниках хирурги имеют навыки выполнения лапароскопической нефрэктомии - радикальной и частичной. В небольших онкологических стационарах лапароскопия, особенно вариант частичной нефрэктомии, не выполняется, т.к. требует специального оборудования и умения.

Лапароскопия сочетается с другим мининвазивным хирургическим подходом, который называется аблация. Если в стандартных операциях опухоль удаляется скальпелем или специальными «кусающими» инструментами во время лапароскопии, то при аблации она разрушается температурой -охлаждением (криоаблация) или нагреванием (радиочастотная термоаблация). Аблация - самый современный и хорошо переносимый пациентами способ хирургического лечения. Увы, пока метод не так распространен по двум причинам: существует ограничение по размеру опухоли (метод эффективен только при маленьких опухолях до 4 см), относится к высокотехнологичному лечению, требующему специального оборудования и обучения. Однако при маленьких опухолях с помощью аблации удается достичь тех же результатов, что и при нефрэктомии. Неоспоримый плюс аблации - сохранение всего органа (почки). После аблации необходимо пройти дополнительное исследование - магнитно-резонансную томографию (МРТ) или позитронно-эмиссионную томографию совмещенную с КТ, чтобы убедиться в отсутствии опухоли по краям аблации.

Аблация - разрушение опухоли путем высоких или низких температур/

Роль нефрэктомии в лечении рака почки с отдаленными метастазами

В этом разделе речь идет о нефрэктомии у пациентов с распространенной болезнью, когда есть отдаленные метастазы в легкие и другие органы. В прошлом операция по удалению первичной опухоли из почки (вместе с почкой) выполнялась, если пациент предъявлял жалобы на сильные боли в поясничной области или появление большого количества крови в моче. Сейчас подход к удалению пораженной почки, которая успела дать метастазы, изменился. Если позволяет состояние пациента и нет противопоказаний, операцию выполнять нужно.

Эффективность лекарственного лечения увеличивается после удаления первичной опухоли вместе с почкой/

Было показано, эффективность лекарственного лечения повышается после паллиативной нефрэкто-мии - так называется операция у больных с распространенной болезнью. Кроме того, исследователи обратили внимание, что у некоторых пациентов (от 2 до 7% по разным данным) метастазы распадаются без какого-либо дальнейшего лекарственного лечения, только после паллиативной нефрэктомии. Этот феномен получил название спонтанной регрессии и связан с усилением функций иммунной системы, ее способностью убивать оставшиеся клетки. Паллиативная нефрэктомия похожа на радикальную нефрэктомию, но ограничивается только удалением почки. Нужно понимать, что операция не гарантирует выздоровление, возрастают операционные и послеоперационные риски, удлиняется время до начала системного лекарственного лечения. В связи с этим реально оценивается состояние больного и проводится серьезный отбор кандидатов на операцию, чтобы не принести вред. Пациенты с нарушением функций органов, множественными метастазами в печень, кости или головной мозг не могут рассчитывать на операцию, т.к. она не способна принести пользу, а только может ухудшить состояние. Вот почему в этой группе больных нужно начинать лечение с терапевтических методов.

Вопросы пациентов: хирургическое лечение

Зачем нужна операция и нельзя ли обойтись без нее?

Хирургическое лечение - самый эффективный метод при I-III стадиях рака почки. Никакое другое лечение на этих стадиях не может гарантировать такого успеха, как хирургическое. Поэтому обойтись без операции, применяя другие подходы, нельзя. Безусловно, пациент дает согласие на операцию.

Можно ли отложить операцию на время?

Операция может быть отложена лишь в случаях, когда имеются противопоказания, например декомпенсированные нарушения функций органов, требуются специальные меры по подготовке к операции, нет результатов полного обследования и не ясен характер распространения заболевания. В остальных случаях целесообразно проводить хирургическое лечение сразу после постановки диагноза.

Как я проживу с одной почкой?

Вам не стоит беспокоиться. Вторая здоровая почка полностью берет на себя все функции. Тем не менее, в исследованиях показано, что у некоторых бывших пациентов через большой период времени (20-30 лет) после операции возможно развитие почечной недостаточности. Поэтому 1 раз в год вы должны сдавать биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Следует знать, что может быть повышение уровня креатинина в биохимическом анализе крови. Это не значит, что нарушилась функция почки. Вариант нормы креатинина после операции у пациентов с одной почкой до 170 Ед/л. С особым вниманием нужно отнестись к развитию воспалительных процессов (пиелонефрит) или образованию камней (нефролитиаз) в единственной почке. Даже после операции на единственной почке не всегда показан гемодиализ.

К какому хирургу мне надо обратиться: урологу или онкологу?

За десятилетия существования нефрэктомии накоплен большой опыт проведения операций в урологической и онкологической практике. Соответственно, вы можете обратиться как к онкологу, так и урологу. Как правило, на первом этапе пациент оказывается у уролога. Не стоит отказываться от операции в урологическом стационаре, считая, что нефрэктомия по поводу рака почки - это лишь прерогатива онколога. Между тем, если вы решили лечиться в урологической клинике, обязательно проконсультируйтесь у онколога и выработайте совместный план действий - пациент, уролог, онколог. Лечение в частных урологических клиниках по поводу рака почки НЕ рекомендуется.

Операция вылечит меня полностью?

Вероятность выздоровления после хирургического лечения высокая. Практически все пациенты с I и II стадиями выздоравливают. Пациенты с III стадией относятся к группе высокого риска, т.к. болезнь изначально не была ограничена только почкой, а уже имела распространение за ее пределы. Но речь идет лишь о степени риска и это вовсе не означает, что болезнь должна вернуться. Если вам предлагают участвовать в клиническом исследовании, где изучается, как можно снизить риск, стоит рассмотреть такой вариант.

Какое лечение нужно получать после операции?

В настоящее время нет доказательств, что какое-то лечение, применяемое с профилактической целью и направленное на снижение риска, способно повлиять на ситуацию и может быть эффективным. Проведенные исследования показали, что иммунотерапия (интерферон, интерлейкин-2, их комбинация с ГМ-КСФ) не имеет эффективности в профилактическом режиме и частота возобновления болезни после иммунотерапии такая же, как без нее. Назначение профилактической терапии привносит лишь токсичность и снижает качество жизни. Стандартом после операции является прохождение контрольного обследования на протяжении 5 лет (см. соответствующую главу). Если вам предлагают участвовать в клиническом исследовании, где изучается препарат в профилактическом режиме, стоит рассмотреть такой вариант. Народное лечение (комплементарная терапия) не имеет эффекта и только лишь может усугубить ваше состояние.

Какой образ жизни мне надо вести после операции?

Вы должны вести обычный, здоровый образ жизни, не думая о своем заболевании, проходя контрольные обследования согласно графику. Если вы курили до операции, вам необходимо бросить, т.к. курение может способствовать развитию болезни и второй опухоли. Необходимо соблюдать диету с ограничением жирной, соленой, острой пищи. Избегайте солнца, отдыха на южных курортах. Запрещены физиопроцедуры, горячие ванны (рекомендуется летний душ), посещения бани.

Через какое время я смогу вернуться на работу?

Уже через 3 недели после операции по согласованию с врачом и при хорошем самочувствии вы можете приступить к легкой работе. Полный период адаптации занимает в среднем 3 месяца. Не спешите выполнять физическую работу. Несмотря на бандаж, возможно расхождение послеоперационного шва с образованием грыжи. Период рубцевания продолжается 3-6 месяцев.

Мне удалили опухолевый тромб из нижней полой вены. Могут быть другие тромбы?

Опухолевый тромб в сосудах - это прорастание злокачественной опухоли, т.е. рака почки, в пространство по ходу сосуда - из очага в почке, через почечные сосуды, затем в нижнюю полую вену. Этот тромб состоит из опухолевых клеток. Обычный тромб состоит из образовавшихся сгустков различных компонентов крови. Опухолевый тромб опасен отрывом, особенно риск возрастает вовремя его удаления. Зачастую устанавливается кава-фильтр - специальное устройство, не позволяющее компонентам тромба «улететь». Поэтому, если говорить об опухолевом тромбе, после удаления других таких тромбов не может быть. Однако, пациенты с опухолевым тромбом и операцией на сосудах имеют повышенный риск развития гиперкоагуляции («вязкости» крови) с образованием обычных тромбов. Может быть рекомендовано назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде по согласованию с врачом и под контролем показателей крови.

У меня в выписном эпикризе «зашифрованный» диагноз. Могу ли я попросить врача объяснить его?

По закону вы имеете полное право не только знать свой диагноз, но и обсудить с врачом стадию заболевания, прогноз, тактику обследования. Вся медицинская информация, касающаяся вашей болезни, должна быть представлена вам.

Метастазы рака почки - это опухолевые очаги в органах (легкие, печень, кости, лимфатические узлы, проч.) и мягких тканях, по своему строению соответствующие первичной опухоли. Вторичные очаги свидетельствуют о распространении болезни. Соответственно, в случае системной болезни необходимо проводить лечение, воздействующее на все компоненты опухоли. Такое лечение для

распространенного рака почки существует. Оно включает таргет-ную и иммунотерапию. Таргетная терапия получила свое название от английского слова - «target» - мишень. Основной принцип этого метода заключается в целевом направлении лечебной молекулы против существующей мишени на клетке рака почки. Иммунотерапия стимулирует противоопухолевый иммунитет - систему защитных иммунных клеток, которые распознают опухоль и убивают ее. Если таргетная терапия представляет новый способ лекарственного лечения, то иммунотерапия существует уже давно. К другим известным, но редко используемым при раке почки методам относятся лучевая и химиотерапия. В клинических исследованиях изучаются новые перспективные подходы, поэтому участие в них представляется целесообразным.

Таргетная терапия

Одним из новых направлений лекарственного лечения в онкологии является терапия против мишени. Основываясь на изучении путей развития опухолевой клетки на молекулярном уровне, создаются препараты, целенаправленно останавливающие тот или иной патогенетический механизм, способствующий развитию раковой клетки и затем опухоли. Чем больше становится известно о механизмах, тем больше появляется таргетных молекул. Сейчас проводится большое количество исследований эффективности таргетных препаратов. Результатом многоцентровых исследований в Европе, США, России явилось внедрение в ежедневную практику онколога новых многообещающих лекарственных средств.

Таргетная и иммунотерапия - основа лекарственного лечения распространенного рака почки.

Ингибиторы ангиогенеза

Для роста опухоли необходимо питание, которое осуществляется через образование кровеносных сосудов в опухоли. Это явление называется ан-гиогенез. Опухолевая клетка вырабатывает специальные ростовые сосудистые факторы, стимулирующие ангиогенез. С появлением сосуда к опухоли через кровь доставляются питательные вещества, начинается метастазирование. Ингибиторы ангиогенеза связываются с сосудистыми факторами-мишенями, блокируют их, тем самым, останавливая рост сосудов. Опухоль не получает питания, не может метастазировать, погибает или не развивается.

В 2005-2006 годах Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (U.S. Food and Drug Administration (FDA) одобрило первые таргетные молекулы для лечения метастатического рака почки - сорафениб и сунитиниб. В России они были зарегистрированы в 2007 году. Оба препарата нарушают процессы ангиогенеза. Они относятся к более узкой группе ингибиторов тирозинкиназы из-за связывания с белками тирозинкиназного пути с торможением процессов ангиогенеза и непосредственно деления опухолевой клетки.

Основная цель лечения - замедлить рост новообразования и, по возможности, вызвать его уменьшение. У некоторых пациентов эффект заключается в достоверном уменьшении размера опухоли. Это считается клиническим ответом на терапию. У большинства больных происходит торможение роста, т.е. процесс останавливается: опухоль не развивается. Такое состояние расценивается как стабилизации болезни - тоже положительный исход лечения. Стабилизация на фоне лечения сорафенибом и сунитинибом может продолжаться более чем 2 года. Конечно, есть группа больных, у которых не удается достичь клинического ответа или стабилизации. В этих случаях необходимо рассматривать переход на другое лечение, предусмотренное клиническими исследованиями (предпочтительно) или существующими стандартными режимами. Решение об эффективности таргетной терапии принимает лечащий врач на основании результатов обследования после нескольких циклов лечения.

Сунитиниб

Клинические исследования показали, что новый препарат сунити-ниб, подавляющий ангиогенез и деление опухолевых клеток через VEGF и PDGF-сигнальные пути, может применяться для лечения рака почки. В последних исследованиях были выявлены достоверные преимущества сунитиниба по сравнению с иммунотерапией интерфероном у больных метастатическим раком почки, не получавших ранее лекарственного лечения.

Сунитиниб выпускается в капсулах, в трех дозировках - 50 мг, 25 мг и 12,5 мг. Рекомендуемая суточная доза препарата составляет 50 мг, один раз в день. Сунитиниб принимается ежедневно, на протяжении 28 дней. Затем делается перерыв - 14 дней. Таким образом, 1 лечебный цикл составляет 6 недель: 4 недели лечения и 2 недели отдыха.

Прием пищи никак не влияет на активность препарата. Сунитиниб нельзя запивать грейпфрутовым соком.

Доза может изменяться при появлении побочных эффектов. Не рекомендуется без назначения врача принимать препараты для ликвидации побочных эффектов, а также витамины или биологически активные добавки. Они могут вступать во взаимодействие с суни-тинибом, снижать его активность, вызывать ухудшение самочувствия. Необходимо сообщать обо всех лекарствах и особенно, если пациент принимает дексаметазон (стероидный гормон), препараты для лечения туберкулеза, бактериальной и грибковой инфекции, депрессии, эпилепсии, ВИЧ.

Побочные эффекты сунитиниба включают диарею (понос), раздражение слизистой оболочки ротовой полости, изменение вкуса, тошноту, слабость, усталость, повышение артериального давления, кровотечения (преимущественно носовые), зуд, ладонно-подошвенные реакции, изменение цвета кожи (желто-коричневый цвет, как при загаре). Чтобы предугадать побочные эффекты до начала лечения нужно сообщить врачу о проблемах с сердцем, печенью, почками, повышении артериального давления, кровотечениях, если они когда-то были.

Сорафениб

Сорафениб является ингибитором ангиогенеза и некоторых ферментов из группы киназ.

Препарат выпускается в виде круглых, двояковыпуклых таблеток, покрытых пленочной оболочкой, с одной стороны таблетки выдавлен логотип компании, с другой стороны - цифра 200. Цифра означает количество миллиграмм в таблетке, т.е. в одной таблетке содержится 200 мг. Рекомендуемая разовая доза препарата - 400 мг (2 таблетки). В сутки пациент должен принять препарат 2 раза с интервалом в 12 часов, т.е. суточная доза составляет 800 мг (4 таблетки). В связи с тем, что пища снижает всасывание сорафениба, его необходимо принимать за 1 час до или через 2 часа после еды. Таблетки запиваются водой. Сорафениб принимают ежедневно, на протяжении 4 недель - это составляет 1 цикл лечения. Затем делают перерыв.

Препарат при одновременном приеме с другими лекарствами изменяет свою активность. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты включают сыпь, диарею (понос), усталость, повышение артериального давления, стоматит, покраснение кожи, боль, отек или огрубение кожи ладоней и подошв. Побочные эффекты могут появляться сразу или в конце лечебного цикла. Необходимо сообщать врачу о переносимости лечения и возникающих побочных эффектах. Врач может назначить сопутствующую терапию для подавления побочных эффектов или снизить дозу сорафениба.

Темсиролимус

Этот препарат по механизму действия отличается от сорафениба и сунитиниба. Темсиролимус имеет другую мишень. Он блокирует белок mTOR, который представляет собой один из этапов проведения сигнала в клетку. По результатам III фазы клинических исследований темсиролимус был зарегистрирован в США и Европе в 2007 году только для лечения метастатического рака почки у пациентов с плохим прогнозом.

Рекомендуемая доза препарата составляет 25 мг, которая вводится в виде инфузии (капельно) в течение 30-60 минут, один раз в неделю. Для введения желательно использовать инфузионную систему с фильтром. Также следует знать, что приготовленный раствор не должен храниться более 6 часов с момента добавления препарата в физиологический раствор натрия хлорида.

Лечение проводится до прогрессирования болезни или развития серьезных побочных эффектов.

Премедикация (добавление дополнительного лекарственного средства для улучшение переносимости основного препарата)

За 30 минут до начала инфузии темсиролимуса рекомендуется внутривенно ввести дифенгидрамин (димедрол) в дозе 25-50 мг. Димедрол можно заменить другим антигистаминным препаратом.

Побочные эффекты

Наиболее частые побочные эффекты встречаются в > 30% случаев: сыпь, слабость, воспаление слизистой оболочки полости рта, тошнота, аллергический отек и другие аллергические реакции. Лабораторные показатели, которые требуется контролировать на фоне лечения темсиролимусом, включают: число эритроцитов, лимфоцитов, тромбоцитов и уровень гемоглобина (снижаются), уровень глюкозы (повышается), липидов и триглицеридов в крови (повышается), щелочной фосфатазы (повышается), креатинина (повышается), АСТ (повышается), фосфатов (снижается).

Моноклональные антитела

Антитело - это белок, вырабатываемый иммунной системой для борьбы с инфекцией и другими чужеродными субстанциями в организме. Гибридомные технологии привели к созданию монокло-нальных антител - белковых факторов, целенаправленно связывающихся с антигенами и вызывающие гибель опухолевых клеток. Моноклональные антитела блокируют механизмы деления и опосредованно стимулируют иммунную систему. Как уже было отмечено выше, для роста опухоли нужны сосуды. Чтобы сосуды росли, опухоль вырабатывает сосудистые факторы, которые находятся в крови. Если связать эти факторы, рост сосудов замедлится. Для этого было создано специальное моноклональное антитело - бевацизумаб.

Бевацизумаб в комбинации с интерфероном*

Бевацизумаб - рекомбинантное гиперхимерное (приближённое к человеческому) моноклональное антитело, которое избирательно связывается с биологически активным фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) и нейтрализует его. Бевацизумаб подавляет связывание фактора роста сосудов с его рецепторами на поверхности сосудистых клеток, что приводит к снижению количества сосудов в опухоли и угнетению роста опухоли. Интерферон (см. ниже) -белок, стимулирующий иммунную систему.

Комбинация 2-х препаратов по данным крупного исследования показала эффективность у пациентов, не получавших ранее лекарственное лечение по поводу метастатической болезни.

Бевацизумаб назначается в дозе 10 мг/кг веса 1 раз в неделю, каждые 2 недели, внутривенно, капельно; интерферон-альфа в дозе 9 млн. МЕ, подкожно, 3 раза в неделю. Лечение проводится до прогрессирования.

У пациентов, получавших бевацизумаб, наиболее часто наблюдались побочные эффекты: астения, боль различной локализации, в т.ч. абдоминальная, головная боль, артериальная гипертензия, диарея, тошнота, рвота, анорексия, стоматит, запор, инфекции верхних дыхательных путей, носовое кровотечение, диспноэ, экс-фолиативный дерматит, протеинурия.

Наиболее серьезные побочные эффекты: перфорация желудочно-кишечного тракта, трудности при заживлении ран, кровоизлияние, артериальная тромбоэмболия, гипертензивный криз, обратимый лейкоэнцефалопатический синдром, нейтропения и инфекция, не-фротический синдром, застойная сердечная недостаточность. Бе-вацизумаб фармацевтически несовместим с растворами декстрозы. О побочных эффектах интерферона - в соответствующей главе.

*25.10.08 в процессе регистрации показания регулирующими органами;

При участии проф. Демидова Л.В.

Иммунная система

Иммунная система распознаёт опухолевые клетки и убивает их.

В процессе эволюции системы организма человека совершенствовались и приспосабливались к изменениям внешней среды. Например, миграционные процессы и расселение народов в разных широтах привели к появлению самых разнообразных оттенков кожи, способных защищать организм от пагубного воздействия ультрафиолета (коренное население южных регионов имеет повышенную выработку защитного кожного пигмента - меланина) или, наоборот, быть чувствительным к солнечным лучам в среде с пониженной инсоляцией. Вместе с другими системами на протяжении многих лет формировалась и самая важная система контроля над постоянством внутриклеточного и внутритканевого состава организма - иммунная. Она представляет собой сложно построенный механизм, обеспечивающий защиту всего организма от внутренних и внешних патогенных факторов. Тысячелетиями иммунная система соприкасалась с новыми антигенами. Она «училась», как бороться с ними, и в настоящее время знания обо всем спектре антигенов заложено в геноме, и нет ни одного, внедрение которого бы не осталось незамеченным для иммунной системы.

Призвание иммунитета - это не только борьба с бактериями и вирусами, как принято считать. Известно, что за жизненный цикл у каждого человека появляется значительное количество атипичных и опухолевых клеток, но далеко не каждый человек заболевает раком. В чем же дело? Как только здоровая клетка в результате мутаций приобретает черты опухолевой и способность к бесконечному делению, она распознается и уничтожается клетками иммунной системы. Иммуноциты определяют черты опухолевой клетки по отсутствию одних молекул на ее поверхности или же по повышенному уровню образования других. В этот момент между иммунными клетками происходит взаимодействие. Все функции в системе иммунитета разделены - часть клеток (дендритные) являются распознающими опухолевые антигены и передающими сигнал «клеткам-исполнителям» (Т-лимфоциты), среди которых существует несколько видов клеток-киллеров (NK-клетки, цитотоксические лимфоциты) и клеток-помощников (Т-хелперы 1 и 2 типа). Вся сложная система работает исправно, подобно часовому механизму. Однако, как и часы, система может выходить из строя. Опухолевые клетки, изменяясь, теряют молекулы, необходимые дендритным клеткам для распознавания. В этом случае запуска иммунологического каскада не происходит, и опухоль не может быть ликвидирована на ранних этапах. Существуют доказательства противоопухолевого иммунитета. Например, спонтанная регрессия - разрушение и исчезновение опухоли в отсутствии какого-либо лечения. Спонтанная регрессия, наблюдаемая в развитии некоторых злокачественных новообразований, в частности, первичного очага меланомы кожи, а также метастазов почечно-клеточного рака в легкие, хотя и нечастый, но реально существующий феномен. При раке почки нередки ситуации, когда опухоль выявляется на стадии уже определяющихся метастазов в легкие. Тем не менее, паллиативное выполнение нефрэктомии у некоторой части больных может индуцировать распад легочных метастазов. К другим доказательствам специфического действия со стороны иммунной системы относятся инфильтрация опухоли лимфоидны-ми клетками, появление витилиго, развитие опухолей в условиях сниженного иммунитета (например, при СПИДе) и т.д.

История иммунотерапии

Клиническая онкология является относительно молодой дисциплиной. Ей не многим более ста лет. Основополагающим методом лечения опухолей является хирургический. В 1930-е появилась лучевая терапия, а в 1950-е к ней присоединилась лекарственная терапия, включающая в себя химио- и гормонотерапию. Интересен, однако, тот факт, что еще до появления лучевой и химиотерапии, т.е. почти сто лет назад, некоторые врачи-исследователи пытались разрабатывать методы, которые в настоящее время можно трактовать как попытку создания вакцин против рака (одно из направлений биотерапии). Одним из наиболее ярких пионеров

этого направления был Нью-Йоркский хирург доктор Coley. Несмотря на отсутствие в то время какой-либо серьезной научной базы, развитие этого направления стимулировалось исключительно клиническими наблюдениями. Так, в частности, описывались редкие случаи регрессии метастатических очагов опухоли у больных, перенесших некоторые острые инфекции, например, рожистое воспаление. Поэтому Coley пришел к выводу, что инфекции могли бы неспецифи-W. Coley ческим образом стимулировать противоопухолевый ответ организма. Предлагаемый им токсин фактически являлся прообразом вакцины, так как состоял из опухолевых клеток в виде специально приготовленного опухолевого лизата (разрушенные опухолевые клетки), к которому добавлялись патогенные микроорганизмы. Важно отметить, что ученый использовал ткань самой опухоли, рассматривая ее по аналогии с возбудителями инфекций, как некий раздражитель. При этом он допускал, что самостоятельно опухоль не является сильным раздражителем, и именно поэтому дополнительно использовал заведомо патогенные для человека микроорганизмы, в надежде усилить это раздражение. Этим работам доктор Coley посвятил почти тридцать лет своей карьеры. Исследования ученого практически во всем велись вслепую, поскольку опережали фундаментальные знания о функциональных возможностях иммунной системы, ее взаимосвязи с опухолью, опухоль-ассоциированных антигенах. Более того, во времена Coley не было многих из этих понятий, и рассчитывать на серьезный успех, конечно, было преждевременно. Тем не менее, сегодня можно констатировать, что ученый пусть и интуитивно, но во многом верно определил направление, которое с 1980-х стало развиваться очень быстро, действительно обозначив появление в клинической онкологии нового лечебного подхода - вакцинотерапии рака.

Вакцинотерапия

Итак, вакцинотерапия представляется сейчас одним из самых интересных и перспективных направлений биотерапии. Что же такое вакцина против рака? Как уже описывалось ранее, для стимуляции иммунного ответа, бьющего по опухолевой клетке, необходимо наличие специальных молекул на ее поверхности, называемых опухоль-ассоциированными антигенами. Если выделить такой антиген из опухоли, а затем снова ввести его в организм больного, можно добиться появления клонов иммунных клеток к этому антигену. «Натренированные» иммуноциты на искусственно внедренный антиген могут теперь распознать его и на других опухолевых клетках, только уже в организме больного. Находя по антигену-мишени опухоль, иммунитет уничтожает ее. Т.е. основной принцип вакцины - научить иммунную систему распознавать специфический опухолевый антиген.

Вакцины состоят из опухолевых компонентов и средств, усиливающих иммунитет

Среди пациентов вакцинотерапия представляется чем-то сказочным, неведомым, подающим надежду на излечение. Этим пользуются народные целители, выдавая различные смеси за вакцины, чем подрывают доверие к методу. Необходимо помнить, что применять вакцины в клинике имеют право исключительно специалисты-онкологи; при этом учреждение по действующему законодательству РФ должно иметь официальное разрешение на использование вакцин. В противном случае, безопасность и целесообразность вакцинотерапии находятся под угрозой, и здоровью пациента может быть причинен вред.

Следует признать, что сейчас вакцинотерапия не может являться «терапией выбора» в онкологии, т.к. при распространенных опухолях ее эффективность не превышает 10%. Несомненно, в ближайшем будущем ее место будет определено. На наш взгляд, целесообразно использовать вакцины для профилактики развития болезни после удаления первичной опухоли при отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов. Определенные успехи достигнуты в разработке вакцины на основе специальных антигенов - белков теплового шока. Эта вакцина применяется с целью профилактики после хирургического лечения.

Лечение цитокинами

Если вакцинотерапия - самое интригующее и еще до конца неразработанное направление биотерапии, то использование цитоки-нов - белков, осуществляющих взаимодействие между иммунными клетками, тем самым, модулирующих иммунный ответ, - стандартный метод лечения некоторых опухолей. Цитокины, в частности интерферон и интерлейкин-2, действуют на Т-лимфоциты, активируя их. Эти белки вырабатываются в организме и не являются чужеродными. Было бы невозможным широкое использование ци-токинов в отсутствии рекомбинантных технологий, позволяющих синтезировать белок «в пробирке», и поставить процесс получения на поток.

Интерлейкин-2

Интерлейкин-2 может использоваться в лечении метастатического почечно-клеточного рака в группе пациентов с хорошим и промежуточным прогнозом. Существует несколько форм интерлейкина-2. В России нашел применение дрожжевой рекомбинантный ин-терлейкин-2 (ИЛ-2) человека.

Интерлейкин-2 повышает активность иммунных клеток в десятки раз

Этот цитокин получен с использованием методов генной инженерии из клеток продуцента - рекомбинантного штамма непатогенных пекарских дрожжей Saccharomyces cerevisiae, в генетический аппарат которых встроен ген человеческого ИЛ-2. Рекомбинантный ИЛ-2 - полный структурный аналог человеческого ИЛ-2. За десятилетний период существования препарат прошел предклинические и клинические испытания, апробирован при лечении различных новообразований, в т.ч. и при метастатическом почечно-клеточном раке.

По данным отделения биотерапии ГУ РОНЦ РАМН препарат особенно эффективен в комбинации с интерфероном по схеме: ИЛ-2, 1 млн. МЕ, внутривенно, капельно, 3 раза в неделю, через день, на протяжении 3-х недель, и интерферон-альфа 5 млн. МЕ, подкожно, 3 раза в неделю, через день (в дни, когда ИЛ-2 не вводится), на протяжении тех же 3-х недель.

Сухой порошок отечественного ИЛ-2 1 мг разводится 2-3 мл воды для инъекций. Растворенное содержимое ампулы осторожно, без образования пены, переносится во флакон с физиологическим раствором (400 мл). Добавление альбумина в этот же раствор требуется для повышения активности препарата. Введение ИЛ-2 осуществляется не позднее 1 часа после разведения препарата, внутривенно, капельно, медленно - в течение 3-4 часов. Хранение сухого препарата осуществлялось в запаянных ампулах при температуре -6 - -20С, в темноте. Существует жидкая форма ИЛ-2 для подкожного введения. Высокие дозы зарубежного аналога интер-лейкина-2 не нашли применения в России.

Интерферон

Для лечения рака почки применяется интерферон-альфа (различные препараты) в дозе 5-9 млн. МЕ, 3 раза в неделю, через день, на протяжении 3-х недель. Сухой порошок 5 млн. МЕ разводится 1 миллилитром воды для инъекций. Раствор вводится подкожно, с чередованием мест введения. Хранение ампул осуществляется при температуре 2-8 С. Раствор хранению не подлежит.

Интерферон выпускается в других дозировках и формах. Дозы следует корректировать в зависимости от переносимости. Вышеуказанной дозы можно достичь путем постепенного повышения. Однако в исследованиях показано, что повышение дозы интерферона не сопровождается повышением эффективности, но приводит к токсичности. В связи с этим высокие дозы интерферона не применяются.

Биохимиотерапия

Биохимиотерапия - это сочетание двух методов: иммунотерапии и химиотерапии. Химиотерапия считается не эффективной в лечении рака почки. Однако её комбинация с иммунотерапией имеет научные основания. Новые химиотерапевтические препараты (капецитабин, гемцитабин, винорельбин) в сочетании с таргетной и иммунотерапией проходят клинические испытания. Комбинация 5-фторурацила, интерферона и ИЛ-2 влияет на размер опухоли, но не влияет на продолжительность жизни. В связи с этим добавление 5-фторурацила представляется нецелесообразным.

Адоптивная терапия

Одним из направлений биотерапии является использование ресурсов иммунной системы организма (клеток), усиленных с помощью цитокинов. Для этого у пациента производится забор крови, из которой выделяются основные популяции лимфоцитов. Активность выделенных клеток возрастает по сравнению с исходной в несколько, а то и в десятки раз при добавлении к ним в пробирке, в стерильных условиях интерлейкина-2 и других биогенных веществ. Затем активированные клетки, готовые к борьбе с опухолью, вводят снова пациенту. Такой вид клеточной терапии получил название адоптивной (в переводе с английского языка «adoptive» - усыновленный). Это экспериментальный вид лечения, изучается при опухолевых плевритах.

Побочные эффекты иммунотерапии

Все виды биотерапии сопровождаются общими побочными явлениями, о которых пациент должен знать. Наиболее частым нежелательным состоянием, встречающимся в 90% случаев, является гриппоподобный синдром. Он включает повышения температуры тела (лихорадку), озноб, мышечные боли, т.е. симптомы гриппа. Дело в том, что при введении факторов, модифицирующих иммунный ответ, происходит вторичный синтез в организме провоспали-тельных цитокинов, тех же белков, что и при вирусной инфекции. Поэтому симптомы схожи. Гриппоподобный синдром легко купируется назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например, парацетамола или диклофенака. Больные часто задают вопрос: «У меня нет повышения температуры, несмотря на то, что я получаю биотерапию. Наверное, она не работает?». Это не так. Лихорадка - лишь побочный эффект, не имеющий никакого лечебного действия. Зачастую первые введения биогенных препаратов сопровождаются повышением температуры, а потом наступает вторая фаза - адаптации без лихорадки.

Часто в местах подкожных инъекций появляются красные пятна - эритема с уплотнением (инфильтрацией). Эти пятна служат результатом стимуляции внутрикожных иммунных клеток, а не аллергической реакции. В связи с этим каких-либо действий по «срочной нейтрализации аллергии» принимать не стоит. Через 3-4 дня эритема сама собой разрешится. Чтобы уменьшить местную реакцию рекомендуется осуществлять инъекции биогенных препаратов в различные зоны тела. Хорошо работает правило «часовой стрелки»: 1 день - правая рука, 2 день - правая нога, 3-й - левая нога и т.д.

Снижение артериального давления может наблюдаться у людей с гипертонией, однако, следует помнить, что прием гипотензивных препаратов должен быть согласован с врачом, т.к. их действие с началом иммунотерапии возрастает. Гипотоникам необходимо постоянно контролировать артериальное давление. При его незначительном снижении (до 90 и 60 мм.рт.ст.) можно насладиться чашечкой крепкого кофе, при более низких цифрах - необходимо проводить инфузионную терапию.

В течение курсов лечения надлежит проводить измерение массы тела. Это обусловлено возможностью скопления жидкости в тканях и полостях, а следовательно - появления отечного синдрома.

На фоне биотерапии, особенно длительной, в некоторых случаях развивается субдепрессия и депрессия.

Изменения в формуле крови, угрожающие жизни, встречаются редко. В целом, биотерапия переносится достаточно легко, без выраженных побочных эффектов.

Вопросы пациентов: лекарственное лечение

Какой метод лечения лучше?

Каждый вид лечения имеет свои показания и противопоказания. Поэтому совместное решение принимается врачом и пациентом.

Можно ли удалить все метастазы хирургическим путем?

Если при обследовании у пациента выявлены первичная опухоль в почке и единственный метастаз, то может быть выполнена паллиативная нефрэктомия и удаление метастатического очага (см. раздел «Хирургическое лечение»). Циторедуктивные операции с удалением нескольких очагов направлены на уменьшение опухолевой массы с целью повышения эффективности дальнейшего лекарственного лечения. Однако в большинстве случаев при множественных метастазах правильным решением считается выбор лекарственной терапии, т.к. болезнь носит системный характер.

Что будет, если я откажусь от лечения?

Как многие серьезные болезни, метастатический рак почки требует постоянного лечения до наступления стойкого эффекта. В отсутствии терапии болезнь будет развиваться с нарушением функций органов и систем.

Как долго проводится лечение?

Лечение проводится циклами с последующей оценкой эффекта. Если опухоль уменьшилась или наступила стабилизация, проводится еще несколько циклов терапии с дальнейшей оценкой эффективности. И так - до достижения стойкой стабилизации или наступления полного эффекта (обычно 6-10 циклов). В случае прогрессирования или выраженной токсичности лечение прекращается и обсуждается другой вариант помощи.

Какой алгоритм обследования должен быть во время терапии?

Методы обследования

  • Компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства
  • Компьютерная томография органов грудной клетки
  • Для более детальной диагностики могут проводить ПЭТ исследование.
  • Общий осмотр врача Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови с определением уровня кальция и ЛДГ
  • ЭКГ

При жалобах на боли в костях дополнительно проводится сканирование скелета с возможной последующей рентгенографией костей, в которых накапливается радиофармпрепарат. При неврологической симптоматике и головных болях показано МРТ головного мозга с контрастированием.

Ситуация в РФ и странах СНГ

Не всегда в условиях РФ и СНГ возможно проводить контрольное обследование с использованием компьютерной томографии. В ситуации, когда КТ не доступна, оценка осуществляется по УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а рентгенография заменяет КТ легких.

Можно ли комбинировать различные таргетные препараты?

Комбинации таргетных препаратов изучаются. Только после завершения исследований, в случае получения положительных результатов можно использовать комбинации.

Что делать, если артериальное давление на фоне лечения таргетными препаратами стало подниматься?

Необходимо контролировать артериальное давление несколько раз в день, принимать препараты, снижающие АД, групп р-блокаторов и/или ингибиторов АПФ (строго по согласованию с лечащим врачом!). Блокаторы кальциевых каналов, особенно первых поколений, необходимо избегать, т.к. они могут привести к побочным эффектам основного лечения таргетными препаратами.

Какое лечение рекомендуется при метастазах рака почки в кости?

Рекомендуемое лечение при неосложненных метастазах в кости включает бисфосфонаты и лучевую терапию при болевом синдроме. В некоторых случаях проводится хирургическое лечение с целью фиксации и профилактики переломов. Рекомендуется ношение корсета с жесткими ребрами при метастазах в позвонки. В случае осложнений (переломы, выраженный болевой синдром и др.) к стандартному лечению добавляется симптоматическая терапия, в ряде случаев проводится хирургическое лечение.

Как правильно питаться во время лечения?

Только правильное сбалансированное питание способно поддержать массу тела и нормальные процессы жизнедеятельности - составляющие эффективного лечения.

1. прием пищи должен осуществляться в момент хорошего самочувствия

2. твердая пища должна предшествовать жидкой или питью

3. если чувство насыщения и/или отвращения к пище наступает быстро, принимать пищу рекомендуется малыми порциями каждые 2-4 часа

4. необходимо употреблять высококалорийные продукты: печень, телятина, говядина, нежирная рыба, соя, яйца, молоко, сыры, творог, глазированные сырки, мороженное, орехи, арахисовое масло и другие; избегать острых и жирных продуктов

5. меню должно быть сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минералам

6. для стимуляции аппетита возможен прием горечей до еды (например, настойка полыни - внутрь 15-20 капель), алкоголя (200 мл красного вина или 50 мл коньяка) и т.д.

7. при изменении вкуса рекомендуется употреблять холодные или теплые блюда

Что такое клинические исследования и нужно ли в них участвовать?

Клиническое исследование - это изучение переносимости, безопасности и эффективности нового лекарственного средства, комбинации уже изученных препаратов, различных подходов, в том числе хирургических, прогностических факторов у людей.

Каждое новое медицинское средство должно проходить клинические испытания, по результатам которых оно одобряется или не одобряется для использования у людей. До изучения на людях проводятся предклинические ислледования, включающие испытания на клеточных линиях, лабораторных животных. Если в предклинических исследованиях доказывается безопасность и эффективность подхода, то далее начинается I фаза клинических исследований. Для этой стадии характерно изучение переносимости, дозировки, биологических эффектов препарата у людей. В I фазе не исследуется клиническая эффективность, поэтому участие пациентов/здоровых добровольцев является лишь их помощью исследователям. По результатам I фазы делается вывод о целесообразности продолжения исследования. Целью II фазы является изучение предварительной клинической эффективности, токсичности и выбранных в I фазе дозировок. Обычно во II фазе участвуют 20-60 пациентов. Но в некоторых следованиях набор может быть больше (200-300 человек). III фаза - это окончательное изучение эффективности препарата и его отсроченных побочных эффектов на большой выборке людей (1000 и более).

В связи с тем, что для метастатического рака почки в настоящее время не существует препаратов, гарантирующих излечение в 100% случаев, участие в клинических исследованиях согласно международным рекомендациям является методом выбора.

Клинические исследования представляют угрозу для здоровья?

Клинические исследования сопряжены в некоторой степени с рисками развития побочных реакций, неэффективности препарата и прочими. Однако любой план исследования предусматривает программу безопасности для пациента, т.е. минимизацию рисков и защиту в исследовании. Основой проведения клинических испытаний является документ надлежащей клинической практики, который строго описывает правила организации исследований. В России функции надзора за клиническими исследованиями осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В других странах СНГ существуют подобные учреждения.

Что такое информированное согласие?

Информированное согласие - это документ, подробно оговаривающий все аспекты исследования, который подписывается участниками - пациентом, врачом-исследователем, главным исследователем и гарантирует добровольное участие пациента в испытании.

Потенциальные испытуемые должны быть информированы о целях и методах исследования, лекарственном средстве и курсе лечения, об имеющихся альтернативных курсах лечения, потенциальной пользе и риске, а также о возможных осложнениях и неудобствах, которые может принести участие в исследовании.

Где можно найти информацию о проводимых клинических исследованиях?

В России не существует единой базы по клиническим исследованиям. Все исследования регистрируются в Росздравнадзоре, однако, доступ к базе ограничен. Кроме названия на сайте представлена вся информация об исследовании, центрах проведения, контактах. Бюро по изучению рака почки помогает найти центры в России, в которых проходят на данный момент клинические исследования. Для этого необходимо заполнить контактную форму на вебсайте

T41 Рак почки: пособие для пациентов / под ред. И.В. Тимофеева. - М.: Галеон, 2008. - 38 с. ISBN 978-5-9901560-1-2